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Absceso hepático mixto en paciente diabético insulinodependiente

Autor(es): 
 
 

Yadelys Hernández González
Estudiantes de Primer año de Medicina

Abel Paz Yera
Estudiantes de Primer año de Medicina

Celia Aurora Candales
Estudiantes de Primer año de Medicina

Dr. Juan Mario Reyes Vera Especialista de Primer Grado en MGI y Gastroenterología. Profesor auxiliar de Pediatría. Máster en Atención Integral en Niño. Investigador Agregado.

Institución: Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”. Facultad de Medicina

E-mail: abelpaz@infomed.sld.cu

 

 
Motivo de Ingreso: 

Fiebre de 38oC y dolor abdominal.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de 48 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Diabético insulinodependiente desde hace 13 años.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

-

Hábitos Tóxicos: 

-

 
 

Historia de la enfermedad actual: Paciente masculino de 48 años de edad, diabético insulinodependiente desde hace 13 años. Una semana antes del ingreso comenzó con síntomas generales, fiebre que se fue incrementando hasta llegar a 38oC y dolor abdominal difuso. Fue admitido en el servicio de medicina interna para estudio y valoración médica. El cuadro fue empeorando en el transcurso del tiempo, uniéndosele a los síntomas iniciales, ictericia, fiebre que iba en aumento y pérdida de peso. Le fueron impuesto varios tratamientos y se le realizaron variados exámenes complementarios.

Datos positivos al interrogatorio: En un primer interrogatorio con el médico, el paciente refiere tener cefalea mantenida y dolor abdominal. Posteriormente se recoge el antecedente de varios episodios diarreicos, algunos de ellas disentéricos. Gradualmente refirió polipnea a los esfuerzos.

Datos positivos al examen físico: Al examen físico se detecta dolor selectivo a la palpación en hipocondrio derecho, con hepatomegalia de 2 centímetros. Al ingreso se constató polipnea a los pequeños esfuerzos. En tórax había crepitantes húmedos en base pulmonar derecha, con abolición de las vibraciones vocales. Palidez cutáneomucosa y facies dolorosa. Se evidenció la hipomotilidad del diafragma a la percusión y elevación de la base pulmonar Se pudo observar  en el abdomen abombamiento de la zona del hipocondrio derecho y la puñopercusión  y  digitopresión se encontraron  positivas. Luego de semanas de evolución, aparece ictericia.

Resumen sindrómico: Síndrome inflamatorio visceral. Síndrome de condensación respiratoria. Síndrome ictérico.

Resumen nosológico: Absceso hepático mixto (amebiano y piógeno): Planteable por el cuadro clínico descrito y la confirmación por estudios complementarios de formación de absceso en lóbulo hepático derecho y el aislamiento de quistes y trofozoítos de entamoeba histolytica en muestras de heces fecales y de enterobacter cloacae en varios hemocultivos.

El absceso hepático es una enfermedad relativamente infrecuente, pues representa entre 5 y 22 casos por 100.000 ingresos hospitalarios. Su incidencia es más elevada en hombres, con un predominio entre los 30 y los 60 años. Entre el 10%-15% de los pacientes son diabéticos. Entre el 35%-50% de los abscesos son polimicrobianos. Las enterobacterias, especialmente Escherichiacoli y Klebsiella spp son los microorganismos más habituales, mientras que  el enterobacter cloacae es uno de los menos frecuentes.

La probabilidad de complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente, es elevada si además es un paciente diabético, por ello el estudio de esta entidad en tales condiciones tiene valor científico. En este caso en particular fue causado al mismo tiempo por dos agentes diferentes, un protozoo y una bacteria (mixto). No es muy frecuente este tipo de combinación pues tienen características propias que impiden que ambos puedan confluir y desarrollarse al mismo tiempo. El amebiano suele desarrollarse a edades menores a 40 años, con prevalencia para el sexo masculino, el 80% de los casos presenta único absceso, no es frecuente la ictericia y los niveles de AST no son tan elevados como en el piógeno. Estos últimos se desarrollan con mayor frecuencia en mayores de 50 años, la prevalencia es igual para ambos sexos, son múltiples en el 50% de los casos y sí es frecuente la ictericia y AST elevadas.

En el presente caso, dentro de los complementarios realizados, se constató que la química sanguínea mostraba valores dentro de la normalidad. En el hemograma había leucocitosis (12.4 x109) con predominio de polimorfo nucleares. En el hepatograma la ALT estaba en 136 Unidades y la AST en 178 unidades,  la  GGT en 255 unidades y la FAL en  491 mmol/L.  En cuanto a los estudios imagenológicos se realizaron: Rayos X de tórax PA en el que se apreciaron  lesiones de tipo intersticial en base pulmonar derecha. Se inició tratamiento antimicrobiano con Rocephin, Azitromicina y Tamiflú. En la vigilancia epidemiológica para el dengue el monosuero (IGM) fue negativo. En la evolución se le realiza ultrasonido abdominal que reporta edema perivesicular sin ninguna otra alteración intraabdominal. Hubo una discreta mejoría, decayendo la fiebre a las 48 horas del tratamiento. Nuevamente comienza con fiebre de 39 oC, unido a ictericia y edema en miembros inferiores. Los coprocultivos realizados fueron normales, aunque se detectó quistes y trofozoítos de entamoeba hystolítca en heces fecales en fresco. Debido a los cuadros diarreicos anteriores que había presentado el paciente se le indicaron urocultivos que fueron todos negativos y tres  hemocultivos seriados todos sin crecimiento bacteriano.  Una semana después del ingreso se repiten los hemocultivos, aislándose en uno de ellos un enterobacter cloacae, por lo que se le impuso tratamiento con cefepime (1 gramo) cada 12 horas. Comienza la mejoría clínica con desaparición de la ictericia, pero los valores de las enzimas hepáticas continuaban elevándose. Comienza a aparecer cifras bajas de Hb y del hematocrito, con mantenimiento de la fiebre en 39 oC. Los estudios complementarios en busca de complicaciones cardiovasculares fueron normales. A pesar de la antibioticoterapia continuaba la fiebre, con persistencia de la ictericia y pérdida importante del peso corporal. Aumentó el dolor en hipocondrio derecho al igual que la hepatomegalia, que llegó a 5 cm, dolorosa a la palpación. En un segundo ultrasonido abdominal (Ver Imagen 1)  persiste el derrame pleural derecho y aparece una imagen compleja a nivel del lóbulo derecho del hígado, de aspecto hipoecogénico de aproximadamente 7x7 cm, de contornos mal definidos, planteando el diagnóstico de absceso hepático. Se coordina con el CIMEQ y se le realiza TAC simple y con contraste (Ver Imagen 2 y 3), donde se informa imagen hipodensa en lóbulo hepático derecho, confirmándose el diagnóstico de absceso hepático. Se impuso tratamiento con metronidazol y amikacina. Luego de la administración de antibiótico de amplio espectro comienza la mejoría definitiva del paciente 40 días después de su ingreso.

Los elementos clínicos hallados en este paciente son frecuentemente encontrados en la literatura revisada.  La fiebre y los escalofríos son los síntomas más comunes. Entre el 50% y el 66% de los pacientes presentan dolor en hipocondrio derecho. En los abscesos subdiafragmáticos suele existir sintomatología respiratoria como tos y dolor pleurítico irradiado a hombro derecho. En un porcentaje no despreciable de pacientes, la enfermedad se presenta como un síndrome febril de origen desconocido. La alteración de las transaminasas es menos constante y cuando están elevadas suelen aumentar sólo de dos a tres veces su valor normal, coincidiendo con los valores hallados en este caso.

En este paciente hubo complicaciones por  extensión a estructuras vecinas, como pleura, lo cual está publicado en la literatura consultada, entre un 10%- 20% de los casos. Las más frecuentes son las pleuropulmonares, como derrame pleural y/o empiema. Otras complicaciones menos comunes son el absceso subfrénico, la peritonitis, y la hemobilia.

El Absceso hepático amebiano se desarrolla con mayor prevalencia en las zonas tropicales y en áreas con condiciones sanitarias deficientes. Cerca del 10% de la población mundial se encuentra infectada por Entamoeba histolytica, pero él aparece en menos del 1% de los pacientes con amebiosis intestinal, y es más frecuente en el género masculino en una proporción 10:1 con respecto al femenino. La infección se adquiere al ingerir los quistes de Entamoeba histolytica por vía fecal-oral. Cuando la E. histolytica se encuentra en la pared intestinal, puede perforar la serosa, lo que origina           peritonitis o una fístula entero-cutánea. Por la erosión de los vasos sanguíneos de la pared intestinal, las amebas alcanzan la circulación portal y se establecen en el hígado. La forma infectante hepática es el trofozoíto. La enfermedad se puede dividir en aguda, con menos de 10 días de sintomatología, y crónica con más de dos semanas de evolución sintomática. Si a pesar de llevar el tratamiento adecuado no existe mejoría de la sintomatología, es necesario considerar la posible presencia de un absceso piógeno o combinado.

El tratamiento médico de elección es el metronidazol, que tiene acción contra la forma quística y ante el trofozoíto. La dosis es de 20-30 mg/kg/día de 10-15 días, vía oral. La vía intravenosa es de 20 mg/kg/ día durante 10 días. Asimismo, se utiliza otros medicamentos como el tinidazol, el ornidazol y la cloroquina.

Los piógenos son producidos comúnmente por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococo sp. También se cultivan gram positivos anaerobios como Bacteroides sp, Fusobacterium sp. y Actinomices sp, y gram positivos aerobios como el enterobacter cloacae, el cual no se presenta con mucha frecuencia.

Cuando el origen es odontológico o por endocarditis bacteriana es más frecuente la infección por estafilococo. Los antibióticos deben iniciarse tan pronto se sospeche el diagnóstico. El tratamiento empírico incluye antibióticos parenterales de amplio espectro como penicilina, aminoglucósidos, metronidazol o clindamicina. Este régimen se debe modificar luego del resultado de los cultivos. El tratamiento continúa por dos a cuatro semanas, dependiendo del número de abscesos, de la mejoría clínica y del potencial tóxico de los medicamentos seleccionados. La mayoría de los casos requieren drenaje por catéter o aspiración percutánea guiada por ecografía o TAC. Dicho proceder se debe realizar después de uno o dos días de tratamiento antibiótico intravenoso, durante los cuales se evalúa la respuesta del paciente y se identifican las posibles causas. La cirugía se recomienda en los pacientes que luego de dos semanas de tratamiento antibiótico y drenaje percutáneo no presentan mejoría.

 
Laboratorio: 

En el hemograma había leucocitosis (12.4 x109) con predominio de polimorfo nucleares.

En el hepatograma la ALT estaba en 136 Unidades y la AST en 178 unidades,  la  GGT en 255 unidades y la FAL en  491 mmol/L.

Imaginología: 

Rayos X de tórax PA en el que se apreciaron lesiones de tipo intersticial en base pulmonar derecha.

Patología: 

-

Otros: 

Conclusión:

El absceso hepático amebiano es una enfermedad poco frecuente siendo necesario su atención inmediata, sobre todo en pacientes con alto riesgo de complicaciones, como los diabéticos insulinodependientes, quienes son muy susceptibles de desarrollar sobreinfecciones, y la no correcta actuación  puede tener  graves consecuencias y poner en peligro la vida del paciente.

Imágenes: 
 
 

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

 

Comentarios

Comentarios

Este caso Clínico: Absceso Hepático mixto en Paciente Diabético insulino dependiente es muy interesante, pues como explican los autores es infrecuente atinge 1 de cada 100000 pacientes y eso hace que en muchas ocaciones pase desapercibidos cuando las manifestaciones clínicas no son muy floridas, en ocaciones la única manifestación clínica puede ser un sindrome febril de origen desconocido, actualmente se muestra una incidencia creciente paralela al SIDA, trasplante de la médula osea, quimioterapia y radioterapia, yo tuve la oportunidad de trabajar en Guinea Ecuatorial donde se diagnosticaban muchos casos sobre todo relacionados a pacientes portadores de VIH, tuberculosis, diabeticos descompensados y alcohólicos, condiciones relacionadas a la pobreza y déficit de condiciones socio sanitarias, cabe señalar que la supervivencia a mejorado después de la era de los antibióticos, y de la introducción del drenaje quirúrgico en 1930, reduciendo la mortalidad de un 50-75 %,el pronóstico es mejor en abscesos uniloculados del lóbulo hepático derecho con una supervivencia del 90 %, la supervivencia para abscesos múltiples empeora y puede alcanzar una sobre vida de un 20 %, sobre todo si hay demoras en el diagnóstico, actualmente una porcion significativa de pacientes pueden ser tratados con tratamiento medico antimicrobianos y drenaje percutaneo guiado por imágenes con exelentes resultados,felicito a los autores del trabajo y los exhortó a que continúen estudiando y investigando para ser cada días mejores, los estudiantes de medicina son ese diamante en bruto que sólo el estudio y la práctica pueden pulir para poder dar su mejor brillo.

Muchas gracias por leer el

Muchas gracias por leer el trabajo y por el comentario dejado. Ciertamente este es un caso interesante por el hecho de que en el paciente se desarrolló un absceso hepático mixto que es realmente poco frecuente debido a las características particulares que presentan los abscesos amebianos y piógenos. Pero lo realmente interesante es el hecho de que el paciente pudo evolucionar favorablemente con el tratamiento final sin tener necesidad de que se le realizara un drenaje percutáneo. Le agradecemos profundamente por compartir sus experiencias con respecto al tema y por haberse interesado en nuestro trabajo.

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