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Cáncer de vesícula biliar

Autor(es): 

Dayli González Baute
Residente de Primer año de Imagenología

Odalis García Gómez  
Máster en Medios Diagnósticos, Profesor Auxiliar en Imagenología, Investigador Agregado

Hanybal Anthony Yazigi
Residente de Primer año de Oncología

 

Motivo de Ingreso: 

Decaimiento y pérdida de peso.

Datos Generales del Paciente: 

Edad: 73 años.
Sexo: masculino
Color de la piel: mestizo
Ocupación: jubilado

Antecedentes Patológicos Personales: 

Hipertensión arterial.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Paciente de 73 años de edad con antecedente de HTA para lo cual no lleva tratamiento regular, que refiere desde hace más o menos dos meses comenzó a presentar acidez, dolor en la “boca del estomago” sensación de plenitud y náuseas, por lo que es ingresado en el hospital militar, diagnosticándosele pangastritis, duodenitis bulbar y un aneurisma de la aorta abdominal, para lo cual recibió tratamiento. Ahora acude por decaimiento, pérdida de peso y aumento de los síntomas dispépticos, asociados a fiebre de 38° C constatada termométricamente y tos húmeda, con este cuadro ingresa en nuestro centro para estudio y tratamiento.

 

Laboratorio: 
  • Hemograma: Hemoglobina 120 g/l. Leucos: 13.9 x 10⁹/L

                                                  Seg: 0.79

                                                  Linfo: 0.19

                                                  Eo: 0.02

  • Hematocrito 0.38 L/L
  • Eritro: 52 mm/L.
  • Glicemia: 4,6 mmol/L
  • Creatinina:  170 μmol/L
  • Cituria: Proteínas: no contiene

                Leucos : 8.8

                Hematíes : 0

                Cilindros: 0

Imaginología: 

Ecografía abdominal: Hígado de tamaño normal, con imágenes nodulares hipoecogénicas que ocupan los segmentos VI y VII, la mayor mide 60 x 47 mm, de contornos bien definidos, de aspecto metastásico (figura 1). Vías biliares no dilatadas. Vesícula de tamaño normal, con imagen ecogénica en su interior, dependiente de su pared posterior que no se moviliza con los cambios de posición, heterogénea (figura 2), hipervascularizada al Doppler color (figura 3), de aspecto tumoral.

Riñones ptósicos, RD mide 81 x 36 mm. RI mide 85 x39 mm con imagen quística en contorno medio externo de 8 mm. Ambos con aumento de su ecogenicidad, perdida de la relación seno – parénquima aspecto ecográfico de IRC.

Páncreas pequeño ecogénico, propio de su edad.

Aorta en epigastrio de calibre normal 15mm, previo a la bifurcación, dilatación aneurismática de 25 mm que interesa la iliaca derecha la cual mide 16 mm de diámetro. Iliaca derecha 7 mm.

No líquido libre en cavidad abdominal.

Vejiga vacía.

ID: Ca de vesícula con meta hepática. Aneurisma de la aorta abdominal. Insuficiencia Renal Crónica.

Diagnostico Imagenológico

Se realiza por ecografía haciendo el diagnostico diferencial con las imágenes ecogénicas intravesiculares.

  • Barro biliar
  • Coágulo.
  • Pus
  • Parasitismo
  • Calcificaciones intramurales
  • Litiasis
  • Adenomiomatosis
  • Pólipos
  • Cáncer. Primario o metastásica.
  • Barro biliar: Se observa en pacientes con ayuno prolongado o por obstrucción del flujo biliar. Es el espesamiento de la bilis causante de ecos finos dependientes que se depositan en las porciones mas declives de la vesícula con una ecogénicidad menor o igual a la del parénquima. y se desplazan lentamente con los cambios de posición .
  • Coágulo: Se observan generalmente en el curso de una colecistitis hemorrágica, que es el estadio previo de una colecistitis gangrenosa. Ecográficamente se observa la vesícula con paredes irregulares en áreas y membranas intraluminales que no producen sombra acústica.
  •  Pus: se observa en la colecistitis gangrenosa, donde se produce una necrosis de pared, perforación y pus intravesicular. En la ecografía se ven ecos irregulares de bajo o mediano nivel asociados a los signos de colecistitis.
  • Parasitismo:

-   Ascaridiasis: se puede ver el parásito al  nivel  del  colédoco  o vesícula  donde puede producir una obstrucción y colangitis. En la ecografía se pueden ver uno o varios ecos lineales o fragmentos amorfos que se movilizan.

-  Clonorchiasis: es la infección provocada por la duela hepática, parasito que vive en el hígado humano que perteneciente al grupo de los trematodos el cual se alimenta de bilis. El parásito puede migrar a los conductos biliares de pequeño y mediano calibre y en menor grado a la vesícula. Esta es una enfermedad endémica de Asia, especialmente de China, Japón y Taiwan En la ecografía provoca una sombra ecogénica que flota y atenúa el sonido.

  • Calcificaciones intramurales: se observan en los senos de Rokitansky-Aschoff Las calcificaciones aparecen en forma de pequeños focos hiperecoicos con producción de artefactos en forma de V.
  • Cálculos biliares: estructuras ecogénicas brillantes con sombra acústica posterior, pueden ser únicos o múltiples, grandes o pequeños, calcificados o no calcificados, por lo general son móviles, las paredes vesiculares pueden estar normales o engrosadas.
  • Adenomiomatosis: Es un proceso no inflamatorio de la pared vesicular caracterizado por hiperplasia y engrosamiento de la mucosa y la capa muscular, y por la presencia de los senos de Rokitansky-Aschoff en forma de divertículos. El aspecto en la ecografía varía con la extensión y localización de la lesión: En la variedad focal se ve una masa que protruye hacia el lumen. En las formas segmentarias y difusas la pared aparece engrosada, con la misma visualización de los divertículos, muchas veces con pequeños cálculos en su interior presencia frecuente de litiasis vesicular.
  • Pólipos (más frecuente): imágenes ecogénicas redondeadas, sésiles o pediculados, con frecuencia únicos, aunque  pueden ser múltiples, no emiten sombra acústica, pueden cambiar de posición y de forma cuando son pediculados.
  • El cáncer primario o metastásica: produce, habitualmente, una masa ecodensa intraluminal más frecuente hacia el fondo con engrosamiento e irregularidad de la pared, que no determinan sombra acústica y que pueden ser secundarias a lesiones polipoideas, a deposito de colesterol o litiasis. En ocasiones no se logra ver la vesícula y si una infiltración hepática del lecho vesicular así como metástasis hepáticas a distancia.
  • A diferencia de las otras imágenes ecogénicas intravesiculares, el cáncer se caracteriza por la vascularización de la lesión con el uso del Doppler color.

Conducta Imagenológica

  • La ecografía abdominal es el estudio diagnóstico del cáncer de vesícula,  además permite determinar la extensión hacia vías biliares, vasos hepáticos, metástasis al  hígado  o  infiltración  hacia otros órganos abdominales para su estadiamiento.
  • Rx de tórax AP: es de utilidad para descartar metástasis pulmonares.
  • Siempre que exista una masa sospechada por ultrasonido, se debe completar la evaluación con otros estudios Imagenológicos, importante por su precisión diagnostica como la Tomografía axial computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética (IRM), para evaluar la enfermedad regional o metastásica y definir la extensión local de la enfermedad.
  • La TAC preferiblemente endovenoso es de utilidad ya que permite la captación de contraste de la masa vesicular, por lo que nos permite confirmar el diagnostico, además del seguimiento del pacientes con cáncer de vesícula, diagnosticar otras lesiones primarias ambiguas, detección de la enfermedad residual en el lecho vesicular después de una colecistectomía por una supuesta enfermedad benigna, así mismo metástasis tanto locales como a distancia.
  • RMI también es de gran utilidad para su diagnóstico y estadiamiento, sin embargo, es un estudio costo ya que necesita equipos de altos campos magnéticos para la adquisición rápida de las imágenes y su resolución.
  • El advenimiento de la ecografía Doppler con sus diferentes modalidades: doppler color y potenciado, nos permite, con una técnica de fácil acceso y menor costo, el diagnóstico de certeza del cáncer vesicular al detectar aumento de la vascularización de las lesiones en el interior de la misma como signo fuertemente sugestivo de malignidad.
Patología: 

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Otros: 

Evolución y conducta

 En este momento el paciente lleva tratamiento médico para la bronconeumonía y su hipertensión arterial, se solicito interconsulta con nefrología. Se encuentra con tratamiento paliativo para sus síntomas dispépticos teniendo en cuenta su edad y estadiamiento.

Comentario:

Aunque el carcinoma de la vesícula biliar es relativamente poco común, es la neoplasia maligna más frecuentemente encontrada en el sistema biliar, ocupa el 5º lugar del cáncer gastrointestinal  y representa 0.5% de todas las neoplasias malignas, según los reportes  a nivel mundial.

Esta patología tiene una incidencia estimada de 1 a 2 casos por 100 000 habitantes, es una neoplasia altamente agresiva y está asociada con aproximadamente 2500 muertes por año.

El carcinoma de vesícula biliar se diagnostica con mayor frecuencia en individuos mayores de 50 años, principalmente en el grupo entre 70 y 75 años y tiene una predilección por el sexo femenino con una razón de 3:1.

Se reporta hallazgo incidental de cáncer vesicular en el 1% de todas las colecistectomías realizadas por colelitiasis, esta cifra se ha incrementado a partir de 1990 con el advenimiento de esta técnica laparoscópica.

La estirpe más común es el adenocarcinoma (80-95% de los casos). Entre los principales factores de riesgo se encuentran el ser del sexo femenino, tener entre 50 y 70 años de edad, antecedente de colecistitis, litiasis vesicular o diagnóstico previo de pólipos vesiculares.

Por lo regular el diagnóstico se hace en etapas avanzadas, la cirugía radical puede ser curativa si se realiza el diagnostico oportuno. Se considera una enfermedad letal, con pronóstico desfavorable

Los adenocarcinomas usualmente produce infiltraciones locales a estructuras adyacentes, al hígado, duodeno, colon, pared abdominal anterior y al colédoco. La diseminación linfática está presente en el 50-75% de los casos al momento del diagnóstico.

Los pacientes con afectación ganglionar fuera del ligamento hepatoduodenal se considera que tienen enfermedad metastásica. Por lo general el primer ganglio que se afecta es el cístico.

Después de la invasión regional de los ganglios linfáticos, el peritoneo hepático es el sitio más común de metástasis, ocasionalmente se extiende hacia pulmón y pleura. La incidencia de metástasis e invasión regional se relaciona con la etapa de invasión de la pared vesicular. La diseminación hematógena se presenta en el 15% de los casos, principalmente en etapas avanzadas.

Imágenes: 

Comentarios

Es un caso interesante, poco

Es un caso interesante, poco común ,pero por nuestra experencia con gran invasividad , ya que la mayoria de los pacintes que son admitidos en la terapia después de una cirigía de vesícula secundaria a este proceso , presenta toma de otros órganos lo que evidentemente dificulta su recuperabilidad y empeoran su pronóstico.El diagnóstico ultrasonográfico precoz es de vital importancia .

comentario

La importancia de un estudio imagenologico nos encamina para un buen diagnostico de la enfermedad por ello para una buena formacion adecuada ayuda a una poblacion estudiada y a prevenir complicasiones .
Buen trabaja para estudiantes y profesores en formacion

comentario

El estudio imagenologico adecuado y a tiempo de una enfermedad conlleva al mejoramiento de las complicaciones .Tema de mucha importancia para estudiar y relializar promocion y prevension para llegar a un diagnostico adecuado y a tiempo.
exelente para una buena formacion .

comentarrio caso cancer de vesicula biliar

es muy importante el diagnostico diferencial de estas imagenes ecogenicas y realizar la tecnica apropiada para ver la movilidad y definir las caracteristicas de las imagenes pues a veces las imagenes desugestivas de litiasis pueden hacer pensar en polipos, adenomas o tumores si no evaluamos adecuadamente al paciente y visceversa podemos confundir imagenes dentro de la vesicula ecogenicas con litiasis. es importante evaluar la presencia o no de sombra acustica, la movilidad, de ahi que hay que cambiarde posicion al paciente durante el examen y realizarlo en ayunas para evitar la interposicion de gases o contenido intastinal.
Muchas felicidades por este caso es muy interesante!

Comentario Caso clínico

Felicito por el trabajo realizado es un tema de mucha importancia sobre todo en nuestra especialidad para nosotros los residentes que aun estamos empezando ya que este tipo de casos no son comunes

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