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Clínico Patológica

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Endocarditis Bacteriana

Autor(es): 

Servicio de  Reumatología. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras".

Motivo de Ingreso: 

En el primer igreso, orinas oscuras, fiebre vespertina, anemia de 9g, caída del cabello, astenia, pérdida de peso y sangrado nasal.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente DSL, de 29 años de edad. Raza blanca.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Año y medio antes del ingreso, Fenómeno de Raynaud, úlcera en  el tobillo izquierdo y pérdida del primer embarazo.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Examen Físico: TA 160/120, Soplo sistólico mitral, máculas hiperpigmentadas en frente y dorso de la nariz.

1er ingreso. 8 de marzo 2010     (Servicio de  Reumatologia)           

Exámenes complementarios

HB. 9.7  HTO . 30  ERITRO. 113 

Creatinina. 162  

TPTK prolongado

PCR elevada   

Sedimento urinario: hematuria

ANCA. (+), ANA.  (–), BANDA LUPICA (-) , F.REUMATOIDEO (-), VDRL. (-)

Rx de senos perinasales: engrosamiento de senos maxilares.

US: hígado y bazo aumentado de tamaño.

Eco: engrosamiento de  valva de la mitral, no derrame.

Biopsia de fosa nasal: vasculitis necrotizante proliferativa con necrosis fibrinoide, abundantes eosinófilos,  cariorexis trombosis y necrosis supurativa con erosión de cartílago nasal, cuadro compatible con enfermedad de Wagener.

 TTO.   Prednisona oral 1mgkg/dia,  ciclofosfamida bolos mensuales EV por  6 meses después inmuran, ASA,  antihipertensivo.

 

2do ingreso.  4 de abril 2011  (Servicio de  Reumatologia)

M.I. : hematuria macroscópica.

Exámenes complementarios:

Coagulograma TPTK :limítrofe .

Hb. 10 g , creatinina . 390  urea: 37

Sedimento urinario: leucohematuria

Proteinuria de 24h -2g

US renal. Riñones ecogénicos, tamaño disminuido y vascularización disminuida.

Ecocardiograma. Valva mitral engrosada y fibrosada 1/3 distal, regurgitación mitral.

Biopsia riñón:

Con 16 glomérulos,  6 de ellos con esclerosis global y localizados; con lesión arterial de fibrosis subintimal y disminución importante del calibre del vaso. El resto de los glomérulos con engrosamiento global de las paredes capilares dada por duplicación y plegamiento de la membrana basal sin proliferación celular, compatible con fenómeno isquémico mantenido. Arteriolas glomerulares con hiperplasia concéntrica, propia de HTA severa. Atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltrado linfocitario .no evidencia de granulomas ni células gigantes.

                       

Diagnóstico:    nefroesclerosis arterio-arteriolar severa con cambios glomerulares secundarios a la isquemia, no depósito de inmunocomplejos.

Tratamiento:     Según protocolo de vasculitis. Antihipertensivo.

 

3er ingreso: 17 de enero 2012.  (Servicio de  Reumatologia)

(Completado 2 años de    tratamiento con esteroides y ciclofosfamida)

M.I.:  hematuria, cifras tensionales elevadas, pérdida       del 2do embarazo.

Ex. físico. celulitis de MI (muslo derecho) y en pubis.

TA.140/100, soplo mitral

Exámenes complementarios:

Hb.10.2 g  creatinina.301  proteína 4g, hematuria.   Leuc.13.4

US abdominal: riñones propios de ERC.

 

 4to ingreso. 6 de febrero del 2013.  (Servicio de  Nefrología)

M.I. Descontrol tensional.

Ex. físico: TA.160/110 monoparesia de MII

Exámenes complementarios

Hb.10       Creatinina .246           Filtrado glomerular.26

Ecocardiograma: insuficiencia mitral grado III, estenosis mitral ligera, hipertensión pulmonar.

RMN de cráneo. Atrofia cortical de posible etiología isquémica y de cuerpo calloso y cerebelo.

Tratamiento.   Antihipertensivo,  nefroprotección,  esteroides a bajas dosis,        anticonvulsivos, EPO

 

5to ingreso   30 de septiembre del 2013      (SERVICIO DE NEFROLOGIA)

M.I. cifras tensionales elevadas.

Ex. físico. TA 170/110  soplo ya descrito.

Exámenes complementarios:

HB.10.3  creatinina 286  TPTK prolongada

ANA (+)   ANTI DNA (+)  ANTIFOSFOLIPIDOS (+)  NO HTP

Ecocardiograma: HVI estenosis e insuficiencia mitral ligera.

Tratamiento:    esteroides,  antihipertensivos,  concentrado de plaquetas,  plasma fresco

            

 6to ingreso 25 de octubre 2013  (SERVICIO DE NEFROLOGIA)

MI: Aumento de volumen de glúteo izquierdo.

Ex físico. celulitis de glúteo izquierdo,  mov. involuntarios de MI izquierdo (pierna).

Exámenes complementarios:

HB.10   leuc.6.9  plaquetas .150  creatinina.223

 

7mo ingreso 19 de abril 2016  (SERVICIO DE NEFROLOGIA)

MI: gestación de 6.2 sem. con sangrado.

Exámenes complementarios:

HB.11,  coagulograma normal creatinina.312

US abdominal:  gestación de 6 semanas

Tratamiento: Se realiza legrado. Antihipertensivos, anticonvulsivantes  y esteroides a bajas dosis

 

8vo ingreso: 8 de julio del 2016

Es trasladada desde el  hospital ginecobstétrico por nuevo legrado debido a metropatía hemorrágica.

Exámenes complementarios:

HB 10, Creatinina. 248, coagulograma .normal

Tratamiento: el mismo

 

9no ingreso 22 de agosto del 2016   (SERVICIO DE NEFROLOGIA)

MI. fiebre y diarrea

HEA:   dos días antes del ingreso comienza a presentar fiebre elevada  (39-40) se procede de escalofríos, posteriormente presenta un vómito con restos alimentarios y deposiciones en número de 5-6 día, abundantes en cantidad, semilíquidas, no flemas, no sangre y dolor a la movilización del MI izquierdo.

Ex físico: FC:  82       TA: 110/60      mucosas secas e hipocoloreadas, lengua seca, dolor a la movilización del MI izquierdo, abdomen doloroso de forma difusa no reacción peritoneal, sangrado genital .se constata disminución del volumen de diuresis. Consciente, orientada en TEP, no déficit motor, no signos meníngeos.

Exámenes complementarios:

Creatinina: 457    urea. 24.7  Na:133  Cl: 102  K: 3.7

coagulograma: prolongado TP y TPTK

pH. 738                                  leucocitos t. 12

PCO2. 20.5                             poli. 89

PO2: 65.3                               linfo.8.7

BS.11.9                                   plaq.150

EB.10.7                                   HB. 7.3

Sat.91.3%

Tratamiento:  antibioticoterapia-ceftazidina 1g c/12h,  ciprofloxacina 200mg 1 bbo ev /12h. Transfusión de glóbulos, plasma fresco, se piden concentrados de plaquetas,  hidratación . Fenitoína 150 mg diario

23 de agosto aparece estado confusional se le indica TAC, es evaluada por neurología, desorientada en tiempo espacio, hiperreflexia generalizada, babinski izquierdo.

TAC. atrofia cortical severa con moderada dilatación del sistema ventricular.

1.50 pm.  Presenta una convulsión tónico clónico generalizada que es tratada,  se evalúa con los médicos de la UCI decidiéndose su traslado a ese servicio.

Evoluciona posteriormente con taquicardia de 116, TA 90/60, oligoanuria, presenta 2 episodios de convulsiones. Posteriormente evaluada por neurología planteándose sepsis del sistema nervioso central y/o vasculitis.

Requiere de intubación endotraqueal, ventilación artificial y apoyo de aminas por la inestabilidad hemodinámica.

LCR: liquido claro como agua de roca, glicemia 36, hematíes no crenados,        Pandy+,  células 22x10  a predominio de PMN,  proteínas negativas

Leuc.16.2             Na -141.7

PMNi:86               K- 3.7

HB.7.7  Ph.7.31 pCO2 -27 pO2 -92.2 BS 15.4  EB -11.3

 

Se plantea: meningoencefalitis viral. Se asocia vancomicina al tratamiento.

 

24 de agosto: ligera mejoría hemodinámica, cianosis distal. Se mantiene en anuria.

Creatinina 554          K-4    balance +

Se prescribe hemodiálisis si lo permite la hemodinamia la cual se cumple sin dificultad.

Ecocardiograma: vegetación móvil 2,5 cm en válvula mitral, insuficiencia y estenosis de la mitral.

Hemocultivo +: E. aureus coagulasa +

 

25 de agosto: inestabilidad hemodinámica en apoyo de aminas, oligoanuria cianosis distal, gasometría acidemia metabólica moderada K-5.3, elevación de las transaminasas y bilirrubina

TGO-164  GGT-89  BT-34  leuc-20  poli-90  plaq-60 HB-10.7

creatinina-435  PDF-20  fibrinógeno-5.8

Se plantea sindrome de disfunción múltiple de órganos por shock séptico, se realiza 2da hemodialisis.

 

26 de agosto: se mantuvo con fiebre 24 h , hemodinamia estable con apoyo, oligoanuria

PMN-89   L9.4  plaq-108  creatinina-497  K-5.7  coagulograma normal corregido  acidemia metabolica

US abdominal. bazo con signos de infartos múltiples, aumentado de tamaño,imagen hipodensa de contornos irregulares.

8.15 pm  parada cardiaca en fibrilación y luego asistolia, fallece casi culminando la 3ra sesión de hemodiálisis.

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

-

Patología: 

-

Otros: 

-

Imágenes: 

-

Neoplasia de Pulmón.

Autor(es): 

Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. Sala de Neumología.

Motivo de Ingreso: 

Falta de Airte

Datos Generales del Paciente: 

Paciente OTN
Edad: 73 años
Ingreso en sala de Neumología: 12 de agosto de 2016.
Fecha de egreso: 23 de agosto de 2016.
Traslado a unidad de coronario: 19.08.16
Regresa a sala de neumología: 22 .08.16
Fallece: 23.08.16
Estadía hospitalaria: 11 días.

 

Antecedentes Patológicos Personales: 

-Cardiopatía isquémica

-Hipertensión arterial esencial

-Diabetes Mellitus tipo 2

No alergia medicamentosa.

No antecedentes de transfusiones.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

Exfumador

Historia de la enfermedad actual: paciente masculino de 73 años, exfumador , que refiere presentar desde hace 1 mes falta de aire de ligera intensidad que inicialmente aparecía a los grandes esfuerzos empeoramiento progresivo presentándose a los moderados esfuerzos asociado a tos seca persistente de predominio nocturno. Refiere presentar además mucho decaimiento y fiebre  de hasta 39,5°C de 1 mes de evolución que no se acompaña de escalofríos ni sudoración en estos momentos se presenta una o dos veces al día en horario vespertino y que alivia poco con antipiréticos. Por lo que se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

Interrogatorio por aparatos: Datos positivos

Respiratorio: falta de aire y tos seca

Otros: astenia y fiebre

Examen físico general, regional y por sistemas: datos positivos

Peso: 68kg

Talla: 1.61m

IMC: 26.2 sobrepeso

Mucosas: palidez cutáneo mucosa

Tejido celular  infiltrado en ambos miembros inferiores hasta tercio inferior de la pierna y en ambos miembros superiores en manos y brazos de fácil godet.

Respiratorio: murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares,  no se auscultan estertores. Fr: 18rpm

Cardiovascular: soplo mitral mesosistólico grado III/VI. FC: 89lpm

Con estos elementos ingresa para el estudio de disnea, fiebre prolongada, y endocarditis bacteriana sospechada.

 

Laboratorio: 

Exámenes Complementarios:

 

Complementario/fecha

12.08.16

13.08.16

15.08.16

17.08.16

Leucograma

19.7 109/l

13.2 109/l

 

16.6 109/l

Linfocitos%

19.7

13

 

11

Monocitos%

12.9

007

 

6

Granulocitos%

67.4

80

 

80

Hb

8.3 g/l

7.1g/l

Hipocromia

Anisocitosis

Granulos toxicos

Policromatofilia

Normoblastos 6%

Eritroblastos policromatofilos

Células atípicas 4%

 

10.4g/l

Plaquetas

104 109/l

34 109/l

 

40 109/l

Creatinina

65 µmol/l

 

 

 

Eritrosedimentación

 

 

11mm/h

 

 

coagulograma

 

Normal

Normal

 

Dimero D por Latex

 

 

Mayor de 0.5 ug/ml

 

Hemocultivos I,II,III

No crecimiento Bacteriano

 

 

 

 

Complementario/fecha

18.08.16

20.08.16

21.08.16

22.08.16

Leucograma

15.2 109/l

 22.8 109/l

24.1 109/l

25.4 109/l

Linfocitos%

22

15.1

16.6

21.6

Monocitos%

34.1

15.4

14.1

16.8

Granulocitos%

34.9

69.5

69.3

61.6

Hb

10.1g/l

10 g/l

 

10.2 g/l

9.3 g/l

Plaquetas 109/l

28 

72

75

98

Eritrosedimentación

 

 

 

 

 

Coagulograma

 

 

 

Normal

Creatinina

 

108

 

103

 

Complementario/fecha

13.08.16

22.08.16

Glucosa

2.85 mmol/L

6.2 mmol/l

Creatinina

62 μmol/L

103 μmol/L

ácido úrico

397 μmol/L

 

UREA

13.0 mmol/L

25.4 mmol/l

Proteínas totales

43.0 g/l

 

Albúmina

20 g/l

 

Colesterol

2.5 mmol/L

 

Triglicéridos

4.1 mmol/L

 

Aspartato aminotransferasa

87 U/L

533 U/L

Alanin aminotransferasa

29 U/L

223 U/L

Fosfatasa Alcalina

169 U/L

 

GGT

51 U/L

66 U/L

LDH en Suero

950 U/L

1550 U/L

Calcio Sérico

1.80 mmol/L

 

Fósforo iónico (Phosf.)

0.91 mmol/L

 

 

-ECG:

12.08.16 Taquicardia sinusal. FC 108 lpm

19.08.16 Taquicardia sinusal. supradesnivel ST en V1,V2 y V3 y se traslada a coronario. FC: 136 lpm

22.08.16 Ritmo sinusal. Onda P normal, ST normal, QRS normal, PR normal

             FC: 65 lpm se traslada a sala de neumología.

Ecocardiograma por cardiología: 12.08.16

FEVI: 25% Estimada

Dilatación y remodelado de cavidades izquierdas, disfunción sistólica severa, aquinesia apical, con extensión a segmentos medios de la pared anterior y septum. Aquinesia pared inferior. Aparatos valvulares con signos degenerativos. Ligero derrame pericárdico circunferencial.

Conclusiones:

-Miocardiopatía dilatada isquémica.

-Enfermedad coronario multivaso (ADA/ACD)

-Disfunción diastólica grado Ib

-Derrame pericárdico ligero.

Se exploran minuciosamente los 4 aparatos valvulares y no se observan imágenes sugestivas de vegetación u otro foco séptico intracardiaco.

Interconsulta con cardiología: Teniendo en cuenta los antecedentes del paciente de enfermedad cardiovascular isquémica y el diagnóstico  endocarditis  bacteriana sospechada y el resultado del ECG se decide interconsultar con cardiología quien  recomienda tratamiento con diuréticos de ASA, IECA y carvedilol.

Aunque no se evidenciaron vegetaciones en el Ecocardiograma realizado se decidió mantener el diagnóstico de sospecha de endocarditis así como la antibioticoterapia impuesta.

 

17.08.16 BAAF de tiroides.

 

18.08.16

-Eritrosedimentación: 10 mm/h

-FACTOR REUMATOIDEO(EC): 18.69 UI/L

- PROTEINA C REACTIVA (EC): 92.7 mg/dl

Marcadores tumorales (disponibles en ese momento)

-Antígeno carbohidratado 19 -- 9. (Elecsys): 0.600 U/ml

- (CA-125) Antígeno Carcinogénico - 125 (Elecsys): 31.76 U/ml

-Antigeno de superficie: Negativo

- Serologia para Hepatitis C: Negativo

-Anticuerpos antinucleares (ANA detect, ELISA): Negativo

Obs: Composición antigénica: dsDNA, -ssDNA, -nucleosoma, -SS-A/Ro(52, 60), -SS-B/La, -Sm, -RNP, -Scl-70, -PM-Scl-100, -Jo1, -centromero B,e histonas Método:ELISA (ANA Detect, ORGENTEC)

- ANCA (Cribado anti-PR3 y -MPO, ELISA): Negativo

Anticuerpos para HIV: Negativo 18/08/2016

VDRL: No reactivo  18/08/2016

22.08.16. Citología BAAF de ganglio linfático cervical: ADENITIS INESPECIFICA.

Morfológicas (HE).: Anisopoiquilocitosis

Obs: Dacriocitos, Pseudo pelger, macroplaquetas.

-Conteo de Reticulocitos (HE.) -Reticulocitos HE: 0.004 -Sistema Megacariopoyetico: Integro -Sistema Granulopoyético: Deprimido -Sistema Eritropoyetico:

Cambios megaloblásticos

Hiperplástico

Obs: Presencia de vacuolas y multinuclearidad.

-Azul de Prusia: Positivo

Obs: Debil Positivo.

-Celularidad: Hipercelular (XXX)

Obs: Ligeramente Hipercelular.

22.08.16 Panendoscopia

- Esofago y UGE: Normales. No hay vestigios de várices esofágicas.

Estómago: Píloro normal. La mucosa de todo el órgano muestra múltiples erosiones, diseminadas. Hay abundante secreción biliosa en cavidad.

Duodeno: La segunda porción tiene mucosa pálida con punteado blanquecino difuso. El bulbo tiene algunas erosiones puntiformes dispersas a nivel de la rodilla.

Conclusiones:

- Pangastritis erosiva sin signos de sangrado reciente.

- Bulbitis erosiva.

- Reflujo biliar duodenogástrico severo

- Biopsia Esofago: no, Biopsia Estomago: no,  Biopsia Duodeno: no

- Test de Ureasa: No realizado, Frotis Duodenal: No realizado

Observaciones Duodenoscopia: Recomendamos continuar con igual terapia.

Biopsia de médula ósea: Médula ósea hipercelular con artefacto de fijación, muestra hiperplasia eritropoyética y presencia de megacariocitos dismórficos y de megaloblastos. Aspecto histológico compatible con megaloblastosis.

Imaginología: 

US Abdominal: 15/08/2016

Hígado de tamaño y ecoestructura normal sin lesión focal.Vesícula y vías biliares sin alteraciones. Páncreas normal.Bazo en límite de su tamaño normal, mide 13.5 cm. Riñones simétricos, con múltiples y pequeños quistes subcapsulares bilaterales.GSR no visibles.

Ateromatosis calcificada de la Aorta abdominal y los sectores ilíacos sin dilatación. Vejiga vacía.No otras alteraciones en los órganos del HAS.Ligero derrame pleural bilateral. Pequeñas adenopatías de aspecto inespecífico en ambas cadenas ganglionares cervicales.

Tiroides de tamaño normal y textura heterogénea, con múltiples imágenes quísticas la mayor de 5 mm  en LTD con aspecto de quiste coloide tipo 1.

 

TAC de Tórax : estudio simple 17.08.16

Se realiza examen simple y con reconstrucciones en MPR, MIP, observándose pequeñas bullas hacia ambos segmentos apicales de los lóbulos superiores, siendo mayor en el ápico-posterior del LSI, sin signos de infección  sobreañadida. Existen otras localizadas en el segmento lingular y anterior del LSI, la mayor de estas bullas mide 20 mm.

Tractos de fibrosis hacia la periferia del pulmón der. Tractos de fibrosis vs. atelectasias subsegmentarias bibasales. Derrame pleural bilateral libre con atelectasia pasiva de segmentos basales posterior Ligero derrame pericárdico.

Adenopatías mediastinales a ambos lados de la línea media, encontrándose la mayor anterior al bronquiotronco  derecho. de 20 x 10 mm. Adenopatía paraesofágica de 22 x 15 mm.

Enfermedad ateroesclerótica con afectación de ambas coronarias. Masa tumoral en glándula suprarrenal izq. que mide 50 x 35 x 45 mm. RI con imagen quística hacia la cara anterior de 18 mm Catéter venoso profundo en vena Cava Superior. Cambios degenerativos acromio-clavicular bilateral, al igual que la superficie articular y porción  inferior de las glenoides. Espondiloartrosis. Pequeña calcificación hepática de 2 mm.

-Sugerencia TAC: Realizar TAC de abdomen EV (para estudio del fenómeno de lavado de la masa renal reportada).

TAC  de tórax y abdomen (Estudio contrastado) 19.08.16

Se realiza examen EV en fases precoz y tardía, confirmándose derrame pleural bilateral. Pequeño derrame pericardio.

Hay un agrandamiento de ambas glándulas suprarrenales, más marcado del lado izq. con una densidad de  95 UH, siendo la del lado izq. francamente tumoral. Existen varios quistes en ambos riñones.

Se realiza examen EV tardío a loa 10 min. y se observa que la glándula suprarrenal izq. tiene una  densidad de 70 UH, confirmándose su naturaleza secundaria.

Patología: 

-

Otros: 

El 23 de agosto el paciente se encontraba hemodinámicamente inestable, hipotenso, bradicardico, somnoliento, sin respuesta verbal ni motora, se solicita valoración por unidad de cuidados intensivos y se realizan ajustes terapéuticos , el paciente continua con gran deterioro hemodinámico, presenta una evolución desfavorable y finalmente fallece.

Evolución: desfavorable, fallece el 23 de agosto de 2016

Principal Hipótesis Diagnóstica:

  1. Neoplasia de Pulmón.
    1. metástasis suprarrenales.

 

Otros diagnósticos:

Endocarditis bacteriana sospechada

Anemia moderada

Enfermedad coronaria multivasos.

Miocardiopatía dilatada isquémica

Insuficiencia cardiaca descompensada.

Infarto agudo del miocardio.

Tromboembolismo pulmonar.

Quistes tiroideos múltiples.

Bronconeumonía nosocomial.

Síndrome dismielopoyético

Gastroduodenitis aguda.

Hipertensión arterial esencial

Diabetes Mellitus tipo 2

 

Imágenes: 

-

Insuficiencia Cardíaca Congestiva

Autor(es): 

Servicio de CIRUGÍA CARDIOVASCULAR.
Protocolo de Trasplante Cardíaco.

Autor: Dra. Mahelys Ramírez Hernández.
Especialista en MGI y Cardiología.                                    

 

Motivo de Ingreso: 

Insuficiencia cardíaca congestiva

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino, de 30 años de edad, de la raza negra.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Asma Bronquial intermitente desde la infancia.

HTA ligera (140/90mmHg) a los 27 años.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Padre fallecido a los 46 años por ¨cardiopatía¨. Hipertenso.

Asma Bronquial (madre).

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

 
 

Ingreso en sala de Cirugía Cardiovascular.

Fecha de 1er Ingreso 30/11/15

Fecha de 1er egreso 23/12/15

Estadía en la Sala 23 días

 

Fecha de 2do ingreso: 4/1/2016

Fecha de 2do ingreso 15/1/2016

Estadía en la Sala 11 días

 

Fecha de 3ero ingreso: 1/2/2016

Fecha de 3ero ingreso 16/2/2016. FALLECE

Estadía en la Sala 15 días

Historia de la Enfermedad Actual

Paciente masculino, de 30 años de edad, de la raza negra, con antecedentes de Asma Bronquial Intermitente desde la infancia y diagnóstico de HTA grado I a los 27 años. Hace 3 años comenzó con episodios de tos seca nocturna pertinaz, dos semanas después presentaba falta de aire en reposo que no aliviaba con broncodilatadores y que pronto se acompañó de distensión abdominal y edemas hasta las rodillas. Así acudió a un  hospital donde fue hospitalizado con ID: Insuficiencia Cardíaca Congestiva. Egresó con diagnóstico de Miocardiopatía Dilatada primaria y con el tratamiento indicado se mantuvo compensado hasta agosto de 2015. En esa fecha recomenzó con tos y disnea nocturna (CF IV NYHA). Frecuentemente presentaba orinas escasas y decaimiento. Tras estudio en otro hospital fue remitido a consulta de Insuficiencia Cardíaca/Protocolo de Trasplante Cardíaco el 26/11/2016. Ingresó el 30/11/2015 en la sala 21B, cama 42.

Datos positivos al Examen Físico: (al ingreso)

Peso 68kg    Talla 1.62 m

Piel y mucosas: coloración ictérica de mucosa conjuntival.

TCS: Edema duro xxx hasta las rodillas.

Resp: FR 20X´. Se auscultan sibilantes aislados.

ACV: Latido de la punta desplazado a la izquierda en 6to EIC. Ingurgitación yugular. Ruidos cardíacos taquicárdicos regulares. FC 110X´. Soplo holosistólico mitral II/VI. TA 100/60 mmHg.

Abdomen: ligeramente globuloso. Hepatomegalia 2-3cm.

SNC: consciente, orientado. Lenguaje claro y coherente. No alteraciones de fuerza muscular.

Fondo de ojo: retinopatía HTA grado I.

 

Principales hipótesis diagnósticas:

Miocardiopatía Dilatada

Disfunción sistólica severa de ventrículo izquierdo. Insuficiencia Cardíaca refractaria.

 

Evolución:

Se compensa de Insuficiencia Cardíaca congestiva con tratamiento EV, no obstante se considera de pronóstico desfavorable, con necesidad de rehospitalizaciones.

 

 
Laboratorio: 
 
 
 
 

1/12/215 (Descompensado):

Hemograma: HB 131 g/l, leuc 7x10^9/l, plaq 176x 10^9/l

A+

Eritro:10 mm/h

EFHB: AA

Coagulograma: inicial con INR>2.0 por anticoagulación con warfarina.

luego: TP13.1/14.5´´     INR 1.16      K 30.2/29.2´´

Ionograma: Na 139mmol/l      K 3.59mmol/l

Hemoquímica:

1/12/2015                                       8/12/15                          17/12/215

-glicemia: 3.83mmol/l                           4.36

-creatinina: 111 umol/l                         106       

-ác úrico: 407umol/l                             659

-urea.6.7mmol/l                                   7.3

-PT: 74.4 g/l                                         77.8                               83

-albúmina: 32 g/l                                29                                   35

-colesterol: 2.27 mmol/l                      2.94                                3.9

-triglicéridos: 0.80 mmol/l                   0.94                                0.77

-BT: 106umol/L                                    72.9                                37.8

-TGO: 45 U/L                                       35                                   32

-TGP: 131U/L                                      60                                   45

-FAL: 74U/L                                        77

-GGT: 97U/L                                      92                                    138

-LDH en suero 363U/L

-Prot C react: 40.9 mg/l

 

Gasometría (arteria femoral) 7/12/2015

pH 7.46  PO2 73.4mmHg  PCO2 38.8 mmHg  SO2 95.7%

Na 137mmol/l     K 3.48 mmol/l

CHCO3 27.4 mmol/l    BE 3.6 mmol/l

 

Ags hepB: NEG

Ac hep C: NEG

HIV: NEG

VDRL: No react

IgG positivo para  CMV, EBV, Toxoplasma, H simple.

 

T4: 70.3 nmol/l

TSH: 1.7 uUI/ml

 

Proteinuria 24horas: 2100 ml, no dosificable.

Urocultivo: negativo.

Addis 2 horas: 200 ml, proteínas (cualitativo):no contiene.

 
Imaginología: 
 
 

1/12/15. Rx TX: Gran aumento de ICT de forma global, con arco medio rectificado y botón aórtico poco prominente, flujo pulmonar aumentado, no hay lesiones pleuropulmonares, hemidiafragmas normales, no lesiones óseas ni de partes blandas.

USG abdominal y renal (15/12/2015): hepatomegalia global con dilatación de la VCI y de las suprahepáticas, porta de 10 mm con flujo hepatopedal y velocidades de 25 cm/seg.

Páncreas, bazo y riñones sin alteraciones. No líquido libre en cavidad abdominal.

ECG: sinusal, 92x´,  QRS estrecho, signos de sobrecarga de volumen.

Ecocardiograma  30/11/2015:

Ao 25mm                            VTDVI 298ml

AI (4C) 84X54mm               VTSVI 226 ml

PLEUROPULMONARES 9mm          FEVI 24%

DTDVI 80mm

 

Pr AD 20 mmHg

Pr AI 29 mmHg

Patrón diastólico restrictivo.

 

Tac pulm 85 ms   Curva tipo II

Pr TAP

Sistólica 59 mmHg

Diastólica 32

Media 42

 

*Dilatación global de cavidades con compromiso severo de la función sistólica global por hipocontractilidad generalizada.

* El VD  mantiene buena función sistólica.

*Aparatos valvulares morfológicamente normales.

*Por Doppler regurgitación mitral grado III, tricuspídea III y pulmonar II.

 

Conclusiones ecocardiográficas:

Miocardiopatía dilatada.

Disfunción sistodiastólica severa de VI.

Hipertensión pulmonar moderada a predominio venocapilar.

 
Patología: 

-

Otros: 
 
 

PFR: Trastorno ventilatorio restrictivo moderado.

Cateterismo Cardíaco Derecho: 7/12/2015

Pr TAP: Sist 45 mmHg       diast 26 mmHg      media 33 mmHg

PCP 24 mmHg

GC 3.4 l/min

IC 1.9 l/min/m^2

GTP 9mmHg

RVP 2.4 U/W

 

Coronariografía en 2013. No lesiones  angiográficamente significativas.

Se evalúa por Gastroenterología el 23 /12/2015: no estigmas  de hepatopatía crónica, no evidencia de pancreatopatía. Sin contraindicación para TC.

Egresa el 23/12/2015. Panel Random pendiente de resultado para discusión en grupo de TC.

 

Segundo ingreso: 4/1/2016-15/1/2016

Signos de Insuficiencia Cardíaca congestiva y obstructivos bronquiales.

 

7/1/2016: sin signos congestivos. Mantiene sibilantes. Continuamos con broncodilatadores y se indica tratamiento esteroideo EV.

11/1/2016: mejorado. Aerosolterapia, broncodilatador oral, Becloasma spray.

En este ingreso obtiene alta estomatológica, se reevalúa por GAN y concluye evaluación psicosocial.

 

Complementarios:

LABORATORIO

Hemograma:

 HB 123 g/l, leuc 4.7x10^9/l , plaq 204x 10^9/l

Coagulograma:

TP 13.6/16.5´´     INR 1.37      K 31.0/236.0´´

Ionograma: Na 134mmol/l      K 3.77mmol/l     Ca 0.87mmol/l

Hemoquímica  5/1/2016

 

-glicemia: 5.17 mmol/l                          

-creatinina: 97 umol/l                                 

-ác úrico: 911umol/l                     

-urea: 8.1mmol/l                           

-PT: 78.4 g/l                                  

-albúmina: 33 g/l                                                                         

-colesterol: 3.1 mmol/l                                                   

-triglicéridos: 0.70 mmol/l                         

-BT: 32.4 umol/L                                                             

-TGO: 30 U/L                                                                     

-TGP: 44U/L                                                                   

-FAL: 85U/L                                        

-GGT: 133 U/L    

 

IMAGENOLOGÍA

USG: Hepatomegalia difusa de aspecto congestivo, sin que se observe otra alteración hepatobiliar. No otras alteraciones. 7/1/2016

 

Rx tx: gran cardiomegalia global con botón aórtico poco prominente. Hilios de tamaño normal con redistribución de flujo pulmonar. No derrame pleural ni lesiones pleuropulmonares. No lesión ósea ni de partes blandas. 8/1/2016

 

OTROS

Panel Random el 19/1/2016: no reactor (0%).

Se discute en Grupo de Trasplante Cardíaco, se aprueba para dicho proceder y se incluye en lista de espera. Es en ese momento el único paciente del grupo sanguíneo A en espera.

 

 

Tercer ingreso: 1/2/2016-16/2/2016

 

Falta de aire en reposo, tos seca frecuente. Diuresis escasa ocasional. Digestiones lentas, vómitos matinales y dolor en HD.

EF:

-Peso 67 kg

-Mucosas ictéricas.

-Edema xxx hasta las rodillas.

-FR 20X´. Se auscultan algunos sibilantes. Crepitantes bibasales.

-Ruidos cardíacos taquicárdicos, FC 110X´, ingurgitación yugular. Soplo sistólico mitral II/VI. TA 100/60 mmHg.

-Ginecomastia bilateral dolorosa.

 

*Se indica al ingreso:

-Furosemida EV.

-Suplemento oral de Potasio por necesidad de suspender espironolactona.

-Digoxina EV.

-Aerosoles broncodilatadores.

-Aminofilina.

-Dosis mínima de IECA y alfabeta bloqueador.

*Se mantiene anticoagulación con Warfarina (dilatado, con HTP moderada)

 

2/2/16: R1 variable con FC 88-92X´. Se corrobora FA. Tiene INR 2.8 (adecuado para prevención cardioembólica).

 

Complementarios:

LABORATORIO

 

Hemograma

HB 135 g/l, leuc 4.8x10^9/l , plaq 225x 10^9/l

Eritro 17mm/hr

Na 141 mmol/l     K 3.45mmol/l  (se corrige)   Ca 0.85mmol/l

Hemoquímica  2/2/2016 (descompensado de insuficiencia cardíaca)

-glicemia: 4.47 mmol/l                          

-creatinina: 102 umol/l                                 

-ác úrico: 711umol/l                     

-urea: 6.5mmol/l                           

-PT: 76.1 g/l                                  

-albúmina: 30 g/l                                                                        

-colesterol: 2.96 mmol/l                                                   

-triglicéridos: 0.60 mmol/l                         

-BT: 50.2 umol/L      BD33.0umol/l                                                       

-TGO: 188 U/L                                                                     

-TGP: 157U/L                                                                   

-FAL: 127U/L                                        

-GGT: 140 U/L    

 

Evolución:

8/2/2016 episodio de FA con FC 102X´. INR 2.51. Este día se pasa tratamiento para asma bronquial a vía oral y recomienza esteroide inhalable.

 

9/2/2016 se logra disminuir la dosis de furosemida EV. Mantiene FC 100-104X´ y no se constatan nuevos episodios de FA.

 

12/2/2016 Lesión pruriginosa en glúteo izquierdo. Dermatología  confirma Herpes Simple genital. Se indica dosis mínima efectiva de Aciclovir vía oral, con monitoreo de función hepato-renal.

 

Hemoquímica evolutiva  15/2/2016

(Compensado de insuficiencia cardíaca y de asma  bronquial.

 

-glicemia: 5.58 mmol/l                          

-creatinina: 87 umol/l                                 

-ác úrico: 713umol/l                     

-urea: 3.8mmol/l                           

-PT: 77.2 g/l                                  

-albúmina: 36 g/l                                                                        

-colesterol: 4.6 mmol/l                                                    

-triglicéridos: 0.80 mmol/l                         

-BT: 25.9 umol/L      BD15.9 umol/l                                                       

-TGO: 32 U/L                                                                      

-TGP: 41U/L                                                                   

-FAL: 95U/L                                       

-GGT: 180 U/L    

 

16/2/2016 5.19am: Guardia de CCV acude urgente porque la madre del paciente nota ¨que no respira adecuadamente¨…

Se constata dificultad inspiratoria, paciente inconsciente, maniobras de RCP inefectivas. El paciente fallece.

 

 

 
Imágenes: 

-

Tumor de uréter

Autor(es): 

Dra. Laura María Pons Porrata, Dra. Andria De La Cruz De Oña.

Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba

Motivo de Ingreso: 

Dolor lumbar.

Datos Generales del Paciente: 

Edad 71 años, sexo Femenino.

Antecedentes Patológicos Personales: 

HTA y cardiopatía isquémica, tratamiento con enalapril , furosemida, aspirina, nitropental  y espironolactona.

 

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No se recogen.

Descripción  del  Caso:

Cuatro días antes de su ingreso comenzó a presentar orinas rojas, acompañada de ardor, dolor  al orinar y fiebre. Niega otra sintomatología.  Acude al cuerpo de guardia de nuestro centro, donde se  decide su ingreso en la sala de geriatría y su posterior traslado a la sala de urología para su mejor estudio y tratamiento.

Datos positivos al examen físico: Dolor  a la palpación lumbar izquierda

A las 24 horas de operada comenzó a presentar cuadro de intranquilidad, sudoración,  hipotensión arterial, gradiente térmico importante, distensión abdominal, ausencia de pulsos en miembros inferiores y se interpreta como un tromboembolismo pulmonar, insuficiencia vascular periférica, deshidratación isotónica moderada y cardiopatía isquémica moderada.

Posteriormente se agrava la distensión abdominal, presenta agobio respiratorio, cuadro diarreico y se concluye como necrosis intestinal por obstrucción vascular mesentérica, se indica intervención quirúrgica de urgencia pero evoluciona a un shock séptico, arritmia cardiaca severa, trombosis mesentérica y depresión ventilatoria hasta que fallece.

Laboratorio: 

Hemograma:

Hb:123 g/l                 Seg: 0.65    

Hto:0.39 /L                Eos:  0.00

                                  Linf: 0.35

 Glicemia: 5.6 mmol/l

 Creatinina: 73 mmol/l

 Lipidograma:

 Colesterol: 5.4 mmol/l

 Triglicéridos: 1.3 mmol/l

Proteínas totales: 65

 Alb: 37 L   

 Glob: 37 H

Cituria : 

Proteínas:0

Leucocitos: 3.3

Hematíes: 0

Cilindros: 0

Eritrosedimentación:  21mmHg

Imaginología: 
  • Rx tórax en vista Posteroanterior:

Cardiomegalia, ateromatosis aórtica con hilios congestivos y signos de estasis hiliobasal bilateral.

 

  • Ultrasonido abdominal y vesical:

Hígado de tamaño normal, ecotextura homogénea,   ecogenicidad conservada.

Vías biliares y vesícula sin alteraciones.   Páncreas de tamaño normal con aumento de su ecogenicidad. Bazo normal. No adenomegalias intrabdominales.  Aorta tortuosa, ateromatosa con dilatación aneurismática en mesogastrio.   Riñón derecho sin alteraciones ecográficas.Riñón izquierdo: aumentado de tamaño con ureterohidronefrosis,  parénquima 8 mm, cálices miden entre 27 y 33 mm, pelvis 50 mm, uréter tortuoso, dilatado, midiendo en tercio superior 21 mm, tercio medio 20 mm y distal 17 mm.   Se observa en el interior del uréter distal izquierdo imagen ecogénica de  29 x 20 mm, próximo a su entrada en vejiga, de aspecto tumoral. Vejiga de contornos regulares, paredes finas, sin alteraciones en su interior.   No se observan litiasis renales ni vesicales.

Imagen de ultrasonido: Ureterohidronefrosis izquierda por imagen ecogénica en uréter distal de aspecto tumoral.

Imagen del estudio de tracto urinario simple: Ateromatosis aórtica y aneurisma en mesogastrio

Urograma Descendente.

Se observa buena eliminación renal bilateral desde los 5 minutos, riñón derecho sin alteraciones, confirmando la presencia de bolsones hidronefróticos izquierdos  con pobre densidad radiológica, así como dilatación del uréter izquierdo no logrando la visualización del extremo distal por interposición de material fecal. Vejiga normal.

 

Resonancia magnética:

Ureterohidronefrosis izquierda con uréter muy dilatado y tortuoso, confirmándose la imagen tumoral que ocupa el uréter distal hipointensa en secuencias T1 y T2, que mide 40 x 21 mm con contorno superior irregular.  Vejiga normal.

Imagen Secuencia T2, sagital y mielo coronal: Imagen tumoral en uréter distal izquierdo Ureterohidronefrosis izquierda.

Imagen Secuencia T2, axial: Imagen tumoral en uréter distal que ocupa toda la luz.

Imagen Secuencias sagital T1 y T2: Imagen tumoral hipointensa en ambas secuencias en uréter distal izquierdo. Ureterohidronefrosis izquierda.

Patología: 

Informe de la necropsia:

  • Necrosis isquémica intestinal.
  • Trombosis mesentérica.
  • Ateromatosis aórtica severa.
  • Carcinoma transicional de uréter que infiltra vejiga.
  • Aneurisma trombosado de la aorta abdominal.
  • Tromboembolismo pulmonar.
  • Hipertrofia y dilatación cardiaca global
Otros: 

Otros datos de  interés

Diagnóstico diferencial de los tumores del tracto urinario superior.

  • Gas intestinal como imagen superpuesta
  • Compresiones  extrínsecas
  • Litiasis
  • Coágulos
  • Pieloureteritis quística y glandular
  • Pólipos inflamatorios
  • Granulomas
  • Esquistozomiasis urinaria
  • Endometriosis
  • Se decide la intervención quirúrgica y se realiza
  • nefroureterectomía con cistectomía parcial izquierda.

.

Discusión:

Tumor de vía urinaria superior: Se refiere a aquellas neoplasias que afectan a la vía excretora comprendida entre el meato ureteral y la papila renal.

La mayoría son neoplasias desarrolladas a partir de las células epiteliales transicionales que conforman el urotelio en este tramo de la vía urinaria.

Son infrecuentes, representan menos del 5% de los tumores uroteliales y menos del 1% de los tumores genitourinarios

Los tumores del uréter tienen una incidencia entre el 2 al 4% de los tumores malignos del tracto urinario superior siendo el uréter distal el más afectado en el 70 % de los casos, seguido del uréter medio en el 15-25 % y en menos frecuencia el uréter proximal en el 5-10%.

La mayoría se diagnostican entre 50 y 70 años fundamentalmente en los hombres.

El progresivo envejecimiento de la población parece estar contribuyendo al aumento en la incidencia de estas neoplasias.

El signo más frecuente de presentación es la hematuria macroscópica o microscópica que se presenta en más del 75% de los casos, seguido del dolor lumbar. Se presentan otros síntomas como disuria, polaquiuria, pérdida de peso, etc.

  • La etiología es similar a los otros tumores del urotelio. Diversos factores hereditarios y ambientales han sido implicados en el desarrollo de los mismos.
  • Se han estudiado diversos casos de agregación familiar en la aparición de estos tumores para varios síndromes ocasionados por alteraciones cromosómicas, lo cual hace pensar en un origen genético de las mismas.
  • Pero son algunos factores ambientales los que mejor se han correlacionado con el desarrollo de estas neoplasias.
  • El tabaco es el principal factor de riesgo, principalmente por eliminación urinaria de sustancias carcinogénicas como las nitrosaminas, con un aumento del riesgo relativo para estos tumores del 2.6 al 3.8 en los pacientes fumadores .

 

Factores etiológicos:

  • Hereditarios: Casos de agregación familiar.
  • Ambientales: Hábito de fumar.
  • Otros:
  • Edad
  • Sexo
  • Raza
  • Consumo  de analgésicos, ciclofosfamida, café.
  • Exposición a carcinógenos profesionales (industria del plástico y la petroquímica).
  • Antecedentes personales de  infección y litiasis.

 

Más del 20% de los pacientes tienen más de una lesión en el momento del diagnóstico y así el paciente con un tumor de uréter puede presentar siembras en la vejiga.

Las técnicas de imágenes en urología son de gran importancia a la hora de llegar a un diagnóstico y decidir un tratamiento.

Modalidades  de diagnóstico imagenológico:

  • Ecografía: método inicial.
  • Radiología simple.
  • Urografía endovenosa, pielografía ascendente.
  • Tomografía axial computarizada.
  • Resonancia magnética.
  • Gammagrafía 

 

Histología

Los tumores de la pelvis renal y del uréter generalmente son cánceres de células transicionales y aproximadamente el 10% son carcinomas escamocelulares.

 

Conclusiones: La diferenciación de una masa tumoral en maligna o benigna  es difícil, por lo que todas las tumoraciones del  uréter deben tratarse de manera radical, siendo los procedimientos de preferencia la nefrectomía  y la nefroureterectomía.

Con la aparición de las nuevas tecnologías ha sido posible establecer en estos pacientes métodos diagnósticos más precisos y tratamientos laparoscópicos y endoscópicos menos invasivos y más curativos, sobre todo en lesiones benignas.

 

 

Imágenes: 

Imagen de ultrasonido: Ureterohidronefrosis izquierda por imagen ecogénica en uréter distal de aspecto tumoral.

Imagen del estudio de tracto urinario simple: Ateromatosis aórtica y aneurisma en mesogastrio.

Imagen Secuencia T2, sagital y mielo coronal: Imagen tumoral en uréter distal izquierdo Ureterohidronefrosis izquierda.

Imagen Secuencia T2, axial: Imagen tumoral en uréter distal que ocupa toda la luz.

Imagen Secuencias sagital T1 y T2: Imagen tumoral hipointensa en ambas secuencias en uréter distal izquierdo. Ureterohidronefrosis izquierda.

Linfoma No Hodgkin de alto grado con células grandes

Autor(es): 

Dra. Faviola Suárez Palencia, Dra. Mercedes Ronda León, Dra. Clara A. Obregón De la Torre, Dra. Mayra Melo Lacumba
Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba.
E-mail: faviola@hospclin.scu.sld.cu

Motivo de Ingreso: 

Dolor abdominal

Datos Generales del Paciente: 

Paciente  de 21 años edad, sexo masculino, color de la piel negra, de procedencia urbana.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Alergia bronquial.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Madre HTA y Diabetes Mellitus.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Descripción del Caso: Paciente con antecedente de cuadro febril de corta duración una semana previa al ingreso, luego presentó  un cuadro de dolor abdominal que se interpretó como una úlcera gastrointestinal; evolutivamente se observó alteración de la esfera renal, hematológica así como adenopatías peri aórticas e inguinales, se realiza medulograma y al concluir el proceder presenta pérdida brusca de la visión asociándose agitación psicomotora y desorientación que llega progresivamente a la pérdida de la conciencia. Evolución clínica desfavorable hasta fallecer.

Laboratorio: 

Fecha: 05/03/2013
Hemograma: Hb 15g/L, Leuco 6,4 X 10/ L
Eritrosedimentación: 10 mm/h
Glicemia: 6 mmol/L        Creatinina: 74 mmol/L
Coagulograma: (14/03/2013)
TS 1 ½ min, TC 6 min, TP c15 seg, p17 seg,
TPTA +60 seg, Conteo de Plaquetas 200 X 10L  
Serología: No reactiva       
VIH: negativo

Fecha: 19/03/2013
Hemograma: Hb 109gL, Leuco 25 X 10/ L
Glicemia: 7 mmol/L             
Creatinina: 398 mmol/L
Coagulograma: TS 2 ½ min, TC 10 min, TPc 15 seg, P 45 seg,
                            TPTA +60 seg, Conteo de Plaquetas 50 X 10L

Medulograma: 70/2013
Sangre Periférica: Hipocromía + Anisocitosis: + Normocitocis
Fenómeno de pila de monedas
Leucocitosis moderada con neutrofilia y desviación izquierda, granulaciones tóxicas, plaquetas adecuadas.
Sistemas megacariopoyético íntegro
                 granulopoyético  íntegro con desviación izquierda.
                 eritropoyético íntegro

Conclusión

Médula reactiva, proceso infeccioso / inflamatorio agudo o crónico.

Imaginología: 

Hígado, Vesícula. Vías Biliares y Páncreas entre límites normales.
RD: 115 X 51 mm, parénquima 11 mm.
RI: 112 X 60 mm, parénquima 10 mm.
Ambos con aumento de la ecogenicidad, disminución de la relación seno parénquima, aspecto de insuficiencia renal crónica tumoral.
RI: ureteropielocalectasia, pelvis 19 mm, 1/3 superior del ureter 5mm, no litiasis. Ambos riñones tóxicos.
Aorta abdominal entre límites normales y presencia de adenomegalias periaórticas.

RMN de cráneo 013- 938: se observa imagen hiperintensa en Flair e hipointensa en T1 a nivel occipital izquierdo de 39 X 15 mm. No lesiones en la sustancia blanca.
RMN de cráneo 013- 964: lesiones hiperintensas en T2 y Flair en región cortical y subcortical de ambos hemisferios cerebrales a predominio parietotemporoccipital fundamentalmente derecho que respeta los surcos, comportándose en hipointenso en T1 de forma cuneiforme sin efecto de masa, iguales lesiones en sustancia blanca supraventricular y periventricular y en núcleos grises basales derechos, no desplazamientos de estructuras de la línea media. Estudio gadolíneo no captación sin realce de las lesiones.
Interpretándose como encefalopatía isquémica aguda multifocal.

Patología: 

Conclusiones antomopatológicas
CDM Disfunción múltiple de órganos.
CIM Coagulación intravascular diseminada.
CIM Infiltración linfomatosa visceral múltiple.
CBM Linfoma no Hodgkin de alto grado con células grandes.

Linfoma No Hodgkin con células grandes

Grupo heterogéneo de linfomas que incluyen fenotipo B y T/nulo

Otros: 

 ASPECTOS MORFOLÓGICOS GENERALES DE LINFOMAS “T”
                    15% de los LNH

 
•    Morfología celular heterogénea diferentes formas y tamaño.
•    Citoplasma claro y abundante
•    Células grandes con nucleolo evidente
•    Células bizarras tipo Reed-Sternberg
•    Incremento de vénulas epiteliodes
•    Histiocitos / Eosinófilos

Imágenes: 

Imágenes del paciente:

    

 

Hallazgos Microscópicos

LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES

LINFOMA DE CÉLULAS T PERIFÉRICA NO ESPECIFICO (NOS)

  

LINFOMA ANPLÁSICO DE CÉLULAS GRANDES T CD 30 (Ki-1)

Hemorragia uterina disfuncional

Autor(es): 

Dra. Marcia Cruz Elegia.
Esp. II grado en Anatomia Patológica

Hospital Materno Sur “Mariana Grajales Coello”.
E-mail: mpena@medired.scu.sld.cu

Motivo de Ingreso: 

Sangramiento vaginal ininterrumpido de moderada cuantía.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente femenina de 34 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Hipertensión arterial y diabetes mellitus

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere

Hábitos Tóxicos: 

-

Historia de la Enfermedad Actual: Paciente con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus, que hace aproximadamente 6 meses presenta sangramiento vaginal ininterrumpido de moderada cuantía. Se ingresa con diagnóstico de fibroma uterino sintomático y anemia severa. Es anunciada como una urgencia relativa por el estado anémico y el sangrado vaginal, operación indicada histerectomía.

Datos Positivos:

Antecedentes Ginecobstetricos:

HO: G2 P1 (espontáneo) A1 (Provocado)

Menarquia: 11 años

Formula Menstrual: 7 para 28

 

Examen Físico: datos Positivos.

Mucosas: hipocoloreadas y húmedas.

Microvarices en miembros inferiores

Abdomen: Doloroso. Tumor en hipogastrio duro, que sobrepasa los 2cm del pubis.

Tacto Vaginal. Útero aumentado de tamaño de 17 cm. duro y doloroso.

Laboratorio: 

Hemoglobina: 5,8gr.

Hto: 19

Velocidad de eritrosedimentacion 80

 Us. Aumento de tamaño del útero con espesor endometrial de 30mm hacia la región fúndica de la cavidad endometrial.

Imaginología: 

Anatomia del aparato reproductor femenino (Imagen 1)

Causa de hemorragia uterina disfuncional (Imagen 2)

Clasificación de hiperplasia endometriales (Imagen 3 y 4)

Clasificación del Carcinoma Endometrial (Imagen 5)

Caso en Cuestión

Aspecto Macroscópico (Imagen 6)

Aspecto Microscópico, factores pronósticos (Imagen 7)

Factores pronósticos (Imagen 8)

Patología: 

INDICACIONES DE LA BIOPSIA ENDOMETRIAL

1.    Hemorragia vaginal anormal
2.    Eventos abortivos espontáneos incompletos
3.    En el seguimiento de las hiperplasias
4.    A mujeres de alto riesgo (Programas de detección)

HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES

Proliferación anormal de glándulas endometriales en relación con el estroma.

  • Causa importante de hemorragia endometrial
  • Criterios de lesiones precursoras de malignidad.

Según sus características arquitecturales y citológicas, la hiperplasia se divide en:

CLASIFICACIÓN DE HIPERPLASIA ENDOMETRIALES

Clasificación antigua
Hiperplasia Quística
Hiperplasia Adenomatosa
Hiperplasia Atípica

Clasificación OMS  2003
Hiperplasia Simple sin Atipia
Hiperplasia Simple con Atipia
Hiperplasia Compleja sin Atipia
Hiperplasia Compleja con Atipia

CARCINOMA ENDOMETRICO
 
Factores Predisponentes:

•    Uso de estrógenos externos
•    Obesidad
•    Hipertensión Arterial
•    Menopausia
•    Enfermedad de ovarios poliquisticos( Síndrome de Stein Leventhal
•    Tumores de células granulosas del ovario funcionante.
•    Función cortical excesiva. ( hiperplasia estromal cortical)
•    Posmenopáusica

Clasificación del Carcinoma Endometrial:

  •  Estudios clínicos patológicos y análisis moleculares determinaron dos tipos de carcinoma endometrial : Tipo I y Tipo II

Características del Carcinoma Endometrial:

Características Tipo I Tipo II
Grado de Diferenciación celular Bien diferenciadas Poco diferenciadas
Pronóstico Bueno Malo
Asociado a Carcinoma de Ovario Frecuente Infrecuente

 

 

 

 

HISTOLOGIC CLASSIFICATION OF ENDOMETRIAL CARCINOMA
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003)
1. Carcinoma Endometrioide: Variantes
(a) Con diferenciación escamosa: Benigna o maligna
(b) Villoglandular
(c) Secretor
(d) Ciliado
Otros
2. Adenocarcioma mucinoso
3. Adenocarcinoma  seroso
4. Adenocarcinoma de Células Claras
5. Adenocarcinoma Mixto
6. Carcinoma de Células escamosas
7. Carcinoma de Células Transicionales
8. Carcinoma de células pequeñas Incluye tumor neuroendocrino.
9. Carcinoma Indiferenciado

Sistema de gradación de la FIGO para el adenocarcinoma de endometrio endometrioide y sus variantes.

  • Grado 1      Menos del 5% de patrón de    crecimiento sólido (excluyendo diferenciación escamosa)
  • Grado 2      Patrón de crecimiento sólido entre el 5-50% del tumor
  • Grado 3      Patrón de crecimiento sólido en más del 50% del tumor

Nota: el grado tumoral se incrementa en una categoría si se observa una marcada atipia nuclear.

Nuevo sistema de clasificación de la FIGO para el carcinoma de endometrio (2009).

Estado I     Tumor limitado al cuerpo uterino
Estadio IA     Tumor limitado al endometrio o infiltración de la mitad interna del  miometro
 Estadio IB     El tumor infiltra la mitad externa del miometrio
Estadio II     El tumor infiltra el cérvix uterino pero sin extensión extrauterina
Estadio III*     Diseminación tumoral local y/o regional
Estadio IIIA     El tumor infiltra la serosa uterina y/o de los anejos
Estadio IIIB     El tumor infiltra la vagina y/o parametrios
Estadio IIIC     El tumor metastatiza en ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos
Estadio IIIC1     Metástasis en ganglios linfáticos pélvicos
Estadio IIIC2     Metástasis en ganglios linfáticos paraaórticos
Estadio IV     El tumor afecta órganos vecinos (mucosa de vejiga y/o intestino grueso) o metastatiza a distancia
Estadio IVA     El tumor infiltra la mucosa de la vejiga o el intestino grueso
Estadio IVB     Metástasis a distancia

FACTORES PRONÓSTICOS DEL TUMOR

 

Los factores uterinos incluyen principalmente:

1) tipo histológico,

2) grado histológico,

3) profundidad de la infiltración en el miometrio,

4) invasión vascular sanguínea y linfática.

5) afectación del cérvix uterino

Los factores extrauterinos se resumen en:

1) citología peritoneal positiva,

2) afectación anexial,

3) metástasis en ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos ,

4) metástasis en peritoneo o vísceras vecinas.

Caso en Cuestión

Aspecto Macroscópico Imagen 6

Aspecto Microscópico, factores pronósticos Imagen 7

Factores pronósticos Imagen 8

Resultado de Biopsia

Adenocarcinoma Endometrioide, bien diferenciado 

  • Grado Histológico y Nuclear: I
  • Tamaño: 7x4x3 cm.
  • Necrosis Tumoral : Si (xxx)
  • Invasión al miometrio: 2/3 internos
  • Respuesta Inflamatoria. Si
  • Invasión Vascular sanguínea y linfática : No
  • Invasión del cervix: No

 

Otros: 

Comentario del autor:

No hay diagnóstico, sin ciencia y arte médicos en el más amplio sentido de la palabra.

Ciencia que se afianza en el conocimiento y arte que nace de la observación y la práctica.

                                                                                                                     Raymundo LLanio

 

Imágenes: 

    

        

Tumor Peritoneal. Mesotelioma.

Autor(es): 

Dra. Niurkis Arias Frómeta Hospital Ginecobstétrico Docente “Dra. Nelia Irma. Delfín Ripoll”. Palma Soriano. Santiago de Cuba.

Motivo de Ingreso: 

-
 

Datos Generales del Paciente: 

Paciente femenina de 48 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Obesidad

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Se presenta el caso clínico de una paciente fallecida el día 10/3/14 obesa que hace aproximadamente 1 año fue intervenida quirúrgicamente de quiste de ovario con tratamiento quimioterapéutico y que hace aproximadamente 3 meses le diagnosticaron neoplasia de la pared abdominal. Se recibe en el departamento de la morgue realizándole la necropsia.

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

-

Patología: 

Hábito externo: Obesa, cicatriz quirúrgica abdominal.

Descripción Macroscópica: 

A la apertura de la cavidad abdominal encontramos tumoración gigante abdominal que engloba todas las vísceras abdominales color gris blanquecino con aspecto de masa de pescado con áreas de hemorragia de +/- 50 cm. de diámetro.

  • Traqueo bronquitis aguda supurada
  • Edema pulmonar bilateral
  • Metástasis pulmonar bilateral.
  • Metástasis uterina
  • Metástasis ovario
  • Metástasis intestinal
  • Nefroesclerosis
  • Esófago gastritis crónica

Descripción microscópica:

Tumor: Presencia de células fibroblásticas malignas con anaplasia, pliomorfismo atípicas, presencia de células gigantes tumorales.

Cuello uterino: Infiltrado por células tumorales con iguales características a la anterior descrita. Pulmón: Infiltrado por células tumorales con iguales características a la anterior descrita.

Intestino: Infiltrado por células tumorales con iguales características a la anterior descrita. 

Ovario: Infiltrado por células tumorales con iguales características a la anterior descrita.

Diagnóstico anatomopatológico:

CDM: Insuficiencia Respiratoria Aguda

CIM: Traqueobronquitis aguda supurada.

CIM: Metástasismultiples.

CBM: Tumor maligno abdominal gigante.

           M- Mesotelioma maligno (variedad sarcomatoide)

           T- Peritoneo

 

Otros- Metástasis Pulmonar

             Metástasis Uterina

             Metástasis Ovario

              Metástasis Intestinal

Nefroesclerosis

Esofagogastritis crónica

Otros: 

-

Imágenes: 

-

Síndrome de Goodpasture

Autor(es): 

Dra. Niurkis Arias Frómeta
Especialista en Anatomía Patológica
Hospital Ginecobstétrico Docente “Dra. Nelia Irma. Delfín Ripoll”. Palma Soriano. Santiago de Cuba.

Dr. Rafael Escalona Veloz
Especialista en Anatomía Patológica
Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”. Santiago de Cuba.

Motivo de Ingreso: 

Fiebre, dolores articulares, cefalea y hematemesis.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de 31 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Adulto joven con aparente buen estado de salud que 3 días antes de su fallecimiento comienza con fiebre, dolores articulares, cefalea y hematemesis.

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

-

Patología: 

Hábitos externos: No se obtiene

Hábitos internos: No se obtiene

Conclusiones macroscópicas:

  1. Hemorragia pulmonar masiva bilateral y edemas.
  2. Sufuciones hemorrágicas subpleurales.
  3. Abundante secreción sanguinolenta en la luz traqueobronquial.
  4. Hipertrofia y dilatación concéntrica del Ventrículo Izquierdo.
  5. Éxtasis pasivo hepático y focos de hemorragia.
  6. Riñones de shock.
  7. Cistitis aguda.
  8. En el estudio macroscópico del aparato cardiorespiratorio se observa abundante secreción sanguinolenta en la luz traqueobronquial y hemorragia pulmonar (Figura A y B).

Diagnóstico: Edema pulmonar masivo bilateral.

 

Descripción microscópica:

Pulmón: Edema y hemorragia alveolar y del parenquema, edema intersticial, macrófagos fagocitando hemosiderina.

Riñón: Hemorragia intersticial, necrosis tubular en fase tubulorrexis, proliferación de células endoteliales a nivel glomerular.

Corazón: Engrosamiento de fibras miocárdicas, infiltrado linfocitario y  congestión vascular.

Bazo: Congestión vascular y sinosoidal, focos de hemorragia.

Intestino: Infiltrado linfocitario y eosinófilo con folículos linfoide y focos de hemorragia.

Páncreas: Congestión vascular.

 

Diagnóstico anatomopatológico:

CDM: Hemorragia pulmonar masiva bilateral.

CBM: Síndrome de goodpasture.

 

Otros diagnósticos:

  1. Edema pulmonar masivo bilateral.
  2. Sufusiones hemorrágicas subpleurales.
  3. Abundante secresión sanguinolenta en la luz traqueobronquial.
  4. Necrosis glomerular tipo tubulorrexis.
  5. Éxtasis pasivo crónico y focos de hemorragia.
  6. Cistitis aguda.
  7. Hipertrofia y dilatación concéntrica del ventrículo izquierdo.
  8. Colitis crónica.
  9. Congestión visceral generalizada.
Otros: 

Síndrome de Goodpasture:

Se encuentra dentro de los síndromes hemorrágicos pulmonares conjuntamente con la hemosiderosis pulmonar idiopática y las hemorragias asociadas a vasculitis en ciertos procesos como: Angeitis por hipersensibilidad. La granulomatosis de Wegener y el Lupus eritematoso.

Es un proceso infrecuente, misterioso e interesante caracterizado por la aparición simultánea de una glomenulonefritis  ploriferativa que suele ser rápidamente progresiva y de una neumonitis intersticial necrosante y hemorrágica (1). La mayoría de los casos comienzan con hemoptisis seguido de Insuficiencia Renal rápidamente progresiva; la causa habitual de la muerte  es la uremia.

Sinonimia: Síndrome de Glomerulonefritis con hemorragia pulmonar; Síndrome de neumonitis hemorrágica intersticial por nefritis, síndrome de pulmón púrpura, síndrome nefrítico.(4)

Este síndrome predomina en los hombres entre 16-61 años de edad sobre todo en la década de los 20 años.

Clínicamente  se caracteriza porque la 5ta parte de los casos presentan infecciones respiratorias virales, hemoptisis, disnea, tos, fatigamiento fácil, ocasionalmente nauseas, vómitos, perdida de peso, dolor toráxico, hematuria, proteinuria, insuficiencia renal progresiva.

Patogenia:

Las lesiones renales y pulmonares se deben a la existencia de antígenos productores de anticuerpos en las membranas basales de los capilares glomenulares y pulmonares (1).

Morfológicamente:

Los pulmones están pesados con zonas de consolidación pardo rojiza.

Los riñones están pálidos y aumentados de tamaño con frecuencia hay hemorragia petequiales en la superficie de la corteza.

Histológicamente:

Pulmón: Necrosis focales aguda de las paredes alveolares, hemorragias intraalveolares, engrosamiento fibroso de tabiques alveolares, hipertrofias de las células de revestimiento septal; organización de la sangre en los espacios alveolares, macrófagos cargados  de hemosiderina.

Riñón: Glomerulo con necrosis focal, proliferación endotelial y mesangial, formación de semiluna por la proliferación de células epiteliales y por la migración de monocitos.

Inmunofluorescencia: Depósitos lineales de inmunoglobulinas a lo largo de las membranas  basales de las paredes septales así como en los glumerulos.

 

Imágenes: 

Embarazada con neumotórax

Autor(es): 

Clínica patológica institucional (enero 2016) Hospital Hermanos Ameijeiras.

Motivo de Ingreso: 

Dolor torácico.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente: K R C, femenina de 36 años de edad.

Fecha de ingreso 2/11/2016

Fecha de egreso 12/11/2016

Historia de la Enfermedad Actual

Antecedentes de glaucoma, no fumadora, que en el mes de Octubre del 2015, presentó dolor torácico intenso, de localización infra escapular derecha, de aparición súbita durante la noche, asociado a disnea de moderada intensidad. Por lo que acudió al hospital de su área de salud donde se le diagnostica neumotórax espontáneo de aproximadamente el 30 % del pulmón derecho. Durante el chequeo preoperatorio se le detecta además embarazo de 15 semanas ignorado por la paciente, decidiéndose realizar pleurotomía mínima alta y vigilancia del embarazo antes mencionado. El neumotórax muestra una lenta resolución, y al 10mo día de evolución se le realiza Rx de control, detectando que presentaba además neumotórax de aproximadamente del 30 % pero del pulmón izquierdo, en esta ocasión sin presentar síntomas agudos; por el riesgo importante para la vida de la paciente se decide interrupción del embarazo mediante micro cesárea y posterior pleurotomía mínima izquierda.

La paciente evoluciona con dificultad respiratoria y criterio de sepsis respiratoria, por lo que  es trasladada a nuestro hospital a la terapia intensiva del 5to piso donde permanece durante 10 días, se le aplicó tratamiento antibiótico con Cefepime (estudio microbiológico previo sensible solo a este antibiótico) presentando una adecuada recuperación. Es trasladada posteriormente al servicio de neumología, para evaluación y diagnóstico.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Glaucoma (diagnosticado hace 3 años) y con tratamiento con Timolol 0.5%.

Alergia a Medicamentos: No refiere.

Operaciones Anteriores al cuadro actual: No refiere.

Transfusiones: No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Abuela materna con HTA esencial. Hermano fallecido por IRC a los 24 años.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Datos positivos al examen físico:

Disminución del murmullo vesicular de manera global sin percibir estertores, saturando a 95% por oximetría de pulso, FR: 18 rpm.

IMC: 18, Delgada de manera constitucional.

Resto del examen físico sin alteraciones.

Principales hipótesis diagnósticas:

  • Síndrome de interposición gaseosa en el curso del embarazo, secundario a Linfangioleiomiomatosis pulmonar
  • A descartar histiocitosis X, fibrosis pulmonar secundaria a enfermedades sistémicas, tuberculosis pulmonar residual

Al concluir los estudios de conjunto con el servicio de cirugía se decide realizar biopsia de pulmón a cielo abierto, la cual se realiza sin complicaciones; la paciente se recupera satisfactoriamente y se egresa en espera de los resultados de la biopsia pulmonar.

A finales del mes de octubre se recibe el resultado de la biopsia de pulmón, por lo que se decide su ingreso para instaurar tratamiento médico. A las 48 horas de estar ingresada, comienza con dificultad respiratoria y sensación de opresión en el pecho, se le diagnostica neumotórax del 40% del pulmón derecho, lo cual provoca deterioro de  la función pulmonar, llegando al salón de operaciones en parada cardiorespiratoria, obligando a realizar RCP y luego pleurotomía mínima alta derecha. Sale del evento hemodinámico y es trasladada a la terapia del 8vo piso, donde permanece durante 10 días, con una evolución tórpida (sepsis respiratoria asociada a ventilación mecánica, neumomediastino, etc). Fallece el día 12/11/2015 en distress respiratoria.

Laboratorio: 

Estudios realizados

Conteo Global de Leucocitos: 6.1 x 10 ^ 9/l

Conteo Global de Eritrocitos: 4.86 x 10 ^ 12/l

Hemoglobina: 123 g/l

Hematocrito: 0.403 l/l

Volumen Corpuscular Medio: 83 fl

Hemoglobina Corpuscular Media: 25.32 pg

Concentración  de Hemoglobina Corpuscular Media: 305 g/l

Índice Distribución Eritrocitaria: 15.3 %

Plaquetas: 315 x 10 ^ 9/l

Diferencial:

                Linfocitos: 10.9%

                Monocitos: 3.5%

                Neutrófilos: 84.2%

                Basófilos: 0.6%

ANCA: Negativo de Anti Membrana Basal Glomerular.

               Negativo de Anti MPO.

               Negativo de PR3.

ANA: Negativo.

Pre Albumina: 0.075 g­/l

Proteína C reactiva: 58.463 mg/l (elevado)

CYFRA 21: 1.88 ng/ml

Factor Reumatoideo: 25.05 UI/ml (elevado)

Glucosa: 4.27 mmol/l

Creatinina: 43.9 umol/l

Ac. Úrico: 179 umol/l

Urea: 4.1 mmol/l

Proteínas totales: 66.3 g/l

Albúmina: 29 g/l

Colesterol: 3.8 mmol/l

Triglicéridos: 1.0 mmol/l

AST: 80 u/l (elevado)

ALT: 69 u/l (elevado)

Fosfatasa Alcalina: 137 u/l

GGT: 50 u/l

LDH en suero: 283 u/l

Calcio Sérico: 2.38 mmol/l

Fosforo Iónico: 1.31 mmol/l

Eritrosedimentación: 30 mm/h

Coagulograma Completo

Tiempo de Protrombina:

Tiempo de Protrombina del Paciente: 14.4 seg.

                Control Tiempo de Protrombina: 12.8 seg.

Tiempo de Tromboplastina Activada:

                Paciente: 26.5 seg.

                Control: 29 seg.

 

Otros exámenes:

Anti DNA (Ig G): Positivo.

                Anti DNAdc (Ig G): 27 u/ml

Anti Sm: Negativo.

Anti SS A/Ro: Negativo.

Anti SS B/La: Negativo.

Anti Scl 70: Negativo.

Anti CENP B (Centrómero B): Negativo.

Anti Jo 1: Negativo.

Anti RNP/Sm: Negativo.

Anti RNP 70: Negativo.

Antígeno de Superficie: Negativo.

Serología para Hepatitis C: Negativo.

Anticuerpos para HIV: Negativo.

VDRL: No reactivo.

Hemocultivo Automatizado: Pseudomonas Putida.

Antibiograma:

Amikacina……………………………………………………Resistente

Ampicillin con Sulbactan…………………………….Resistente

Cefepime…………………………………………………….Intermedio

Cefoxitin……………………………………………………..Resistente

Ceftazidime…………………………………………………Resistente

Ceftriaxone………………………………………………… Resistente

Ciprofloxacina……………………………………………..Resistente

Gentamicina………………………………………………..Resistente

Imipenem…………………………………………………….Resistente

Meropenen…………………………………………………..Resistente

Piperacilina con tazobactan……………………….Resistente

Tigeciclina…………………………………………………..Resistente

Imaginología: 

Informe de tac al ingreso en terapia intensiva 5to piso

Hidroneumotorax bilateral de menor cuantía en el lado derecho. El componente líquido tiene una densidad de 20 UH. Los pulmones se encuentran parcialmente colapsados, con múltiples cavidades que comprometen los diferentes segmentos de ambos campos pulmonares, estando la de mayor tamaño hacia el LID de 40 x 30 mm. Estas cavidades son de paredes finas, sin signo de infección sobreañadida.

Alteración difusa de la densidad pulmonar, dado por el aumento de la misma asociado con engrosamiento de los septos.

ID: Neumopatía Intersticial de aspecto crónico cuya causa del neumotórax fue la ruptura de una de estas cavidades, algunas de situación sub pleural.

RX de Tórax luego del traslado a neumología.

Se observa imagen de aspecto retículo nodulillar en ambos campos pulmonares sin que se observen otras alteraciones PP.ICT y Aorta normal. Hemidiafragma normal. Cateter en proyección de vena cava superior. No alteraciones óseas.

SPN: Senos peri nasales neumatizados y tabique nasal en línea media.

TAC evolutiva.

Se realiza examen simple y hay bullas y quistes de mediano tamaño y paredes finas  que ocupan ambos campos pulmonares con neumonía en el hemitorax derecho en la base con neumomediastino. No alteraciones mediastinales.

US HAS

Hígado de tamaño normal con aumento de la ecogenicidad sin apreciarse lesiones nodulares focales. Páncreas heterogéneo con micro calcificaciones en el parénquima. Bazo sin alteraciones. Riñones de tamaño, forma y situación normal. En proyección de la GSR izquierda hay una imagen nodular, heterogénea poli lobulada que mide 36x27mm. Hay adenopatías en el hilio renal izquierdo. Vejiga vacía.

RG: se exploran las cadenas ganglionares axilares cervicales e inguinales observándose adenopatías de aspecto inflamatorio en todas ellas.

Patología: 

Biopsia diagnóstica de lesión pulmonar:

                Angioleiomiomatosis Pulmonar.

IHQ, Alfa actina positiva intensa (proliferación angiomatosa), Desmina positiva focal, Vimentina positivo intenso.

Imágenes: 

-

Síndrome doloroso abdominal

Autor(es): 

Servicio de Gastroenterología del Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Motivo de Ingreso: 

“Dolor abdominal”

Datos Generales del Paciente: 

Historia de la Enfermedad Actual: Paciente MNA femenina de 71 años de edad, color de piel negra con antecedentes de hipertensión arterial hace 10 años de evolución para lo cual llevaba tratamiento regular con Amlodipino 1 tableta en la mañana, Nitrosorbide ½ tableta tres veces al día e Hidroclorotiazida 1 tableta diaria lo cual se mantenía controlada; antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2 para lo cual refería que se controlaba con dieta. Acude en esta ocasión porque hace 4 meses antes de su ingreso había comenzado con decaimiento progresivo. El médico de su área de salud le había diagnosticado la “Gota” ; le pusieron tratamiento con Alopurinol por 1 mes y por    “Hipertrigliceridemia”   fue tratada con PPG por un mes también.Refirió  pérdida de peso no cuantificada, aproximadamente unas 10 libras. La paciente refería que el decaimiento que presentaba se iba incrementando de forma progresiva que se  cansaba  muy fácilmente. Un mes después comenzó a presentar dolor en hemiabdomen superior, “como en barra”, asociado a distensión abdominal y aerocolia;  desde entonces no tenía apetito. El olor a las comidas le desagradaban y tenía aversión por las carnes, acompañado de sensación de amargor continúo en la boca. Un mes antes del ingreso el dolor se incrementó y comenzó a presentar mayor distensión abdominal refiriendo que no podía dormir bien, pues al acostarse en la noche la falta de aire y el incremento del dolor le impedían conciliar el sueño. El decaimiento se fue incrementando, aparecieron orinas muy oscuras y brillantes, así como sangrado vaginal escaso durante 2 días (referidos por la paciente); posteriormente notó coloración amarilla de sus mucosas e imposibilidad ya de conciliar el sueño.  Por todas estas manifestaciones  se decidió su ingreso el día 23 de julio a las 5:00 pm.   

Antecedentes Patológicos Personales: 

Hipertensión Arterial, Diabetes mellitus tipo 2

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refería alguno

Hábitos Tóxicos: 

Cigarros (1 caja semanal por 20 años) hace 5 años lo había suspendido.

Alcohol: Ocasional.

Nivel cultural: Universitaria.

Datos positivos al interrogatorio:

AR: Disnea: al decúbito supino que aparecía en horario nocturno y le impedía conciliar el

       sueño tenía que dormir con varías almohadas.

AD: Dolor abdominal, nauseas, aerogastria  ya descrito.

AGU: Refirió sangrado vaginal espontaneo por dos días de pequeña cuantía que no se constató, orinas oscuras.

Astenia, Anorexia y Pérdida de peso.

Datos positivos al Examen Físico al momento del ingreso

Peso: 70 Kg

Talla: 160 cm

IMC: 27.34 Kg/m2

Mucosas: Íctero verdínico.

TCS: Infiltrado con edema de difícil godet hasta el 1/3 medio de ambos miembros inferiores.

AR: Disminución de la expansibilidad torácica y disminución del murmullo vesicular hacia la base pulmonar derecha.

AD: Abdomen asimétrico, globuloso con su máxima elevación a nivel de epigastrio donde se palpó una tumoración de consistencia dura, inmóvil, dolorosa de 5 cm aproximadamente que se confundía con el lóbulo izquierdo del hígado. Hepatomegalia ligera con aumento de la consistencia y bordes romo. Impresionó existir matidez en las zonas de declives. Maniobra de Tarral positiva.

FO: Retinopatía hipertensiva grado I.

El resto del examen físico estaba dentro de parámetros normales.

Con todos estos elementos se planteo como principal hipótesis de trabajo lo siguiente:

PR 1: Masa palpable en epigastrio + ictericia+ ascitis.

Se indicaron los complementarios de perfil hematológico, química sanguínea, marcadores de hepatitis, marcadores T (CEA, CA 19-9), alfafeto proteína, Rx de torax, y ultrasonido abdominal.

 

EVOLUCIÓN

24-7-2015

Paciente que se quejaba del dolor abdominal, con menos disnea. Parámetros hemodinámicos dentro de límites normales, se realizó los exámenes de sangre y se indicó dipirona para el tratamiento del dolor.

 

 25-7-2015

Continuaba con los mismos síntomas clínicos e incremento del dolor. Se recibieron los resultados de los complementarios sanguíneo e imagenológicos. Se valora el caso en el grupo básico de trabajo, se decide reorganizar las hipótesis de trabajo quedando como principal problema un Ictero obstructivo con una sospecha de Tumor de páncreas, con los subproblemas ascitis y derrame pleural bilateral. Se le indica tratamiento más enérgico para el dolor.

 

Los días 26 y 27 de julio la paciente evoluciona igual con los síntomas antes descritos.

28-7-2015

La paciente refiere que el dolor ha disminuido con la medicación, se nota deprimida y refieren los familiares que se encuentra con gran negativismo; se solicita valoración por psicología. Se indica TAC toraco-abdominal. Se reciben los complementarios estando compromentida la función de síntesis hepática. Se recibe una creatinina elevada con un cálculo de filtrado glomerular de 21 y se abre como problema una insuficiencia renal.

Ese mismo día en horario de la tarde se valora por psicología y concluyen que la paciente está deprimida con un cambio de su conducta y negativa de ser tratada por el personal médico.

29-7-2015

La paciente refiere que el dolor ha disminuido no llega a desaparecer, no tolera los alimentos y se retiro, la misma paciente, la vía endovenosa, por lo que se solicitó la realización de un abordaje venoso profundo. Se solicitó valoración por el GAN. Se recibió el informe del TAC toraco-abdominal. Se descartó por este estudio en esos momentos la presencia de lesión de cabeza de páncreas y se cambió la hipótesis de trabajo a Hígado multinodular en estudio. Se coordina la realización de una PAAF pero hay que corregir el trastorno de la coagulación con la administración de vitamina K que ya lleva varios días impuesto y ahora se añade la administración de plasma fresco congelado.

30-7-2015

La paciente  no coopera al interrogatorio se niega a alimentarse y a recibir tratamiento médico; refieren los familiares que en horario de la mañana la paciente se retiró el AVP. La paciente está consciente muy somnolienta, no coopera al interrogatorio, se reciben los complementarios donde se analiza en el GBT y hay elementos de fallo multiorgánico  dado por su gran compromisos hepático y renal. Fue valorada por el GAN y por Nefrología; se considera que la paciente no tiene criterio de hemodiálisis por encontrase en una enfermedad oncológica muy avanzada en su fase Terminal; sugieren medidas de soporte.

En horario de la tarde la paciente comienza con hipotensión y continua empeorando sus síntomas, se logra canalizar una vena periférica y se hidrata.

31-7-2015

Paciente que continuó evolucionando desfavorablemente no respondía al llamado desde la noche solo apertura ocular a los estímulos dolorosos, se ha incrementado la distensión abdominal gran repercusión hemodinámica y no se han podido realizar otros exámenes para definir al menos el proceso neoplásico primario. Se evalúa en conjunto se toman medidas y se coloca SNG aspirando liquido franco de retención gástrica.

1-8-2015

8:00 am Paciente que no responde a los estímulos dolorosos refiriendo los familiares marcada distención abdominal. Se constata marcada inestabilidad hemodinámica se aspira 200 ml de liquido de retención. La paciente ha presentado una evolución muy tórpida con una falla multiorgánica en un cuadro irreversible.

Se evalúa cada dos horas por las condiciones que se encuentra el caso.

2:00pm se reevalúa la paciente que se encuentra en franca agonía sin responder a los estímulos con un pronóstico muy reservado en su etapa final.

2:40 pm la paciente fallece. Se cierra la historia clínica con diagnóstico de Hígado metastásico sin origen primario identificado y con un posible Tromboembolismo pulmonar.

Laboratorio: 

A continuación se informan los resultados de los complementarios realizados a la paciente:

 

24-7-15

Hb: 125 g/L

Leucos: 10,5 x 109 /L

Neutrofilos: 85,9%

Linfocitos: 9,4%

Eosinofilos: 2,1%

TP: C-13 seg  P-19,7 seg

VSG: 73 mm/h

Glicemia: 3,01 mmol/L

Urea: 16,7 mmol/L

PT: 65 g/L

Albúmina: 18 g/L

Colesterol: 4,4 mmol/L

TG: 2,2 mmol/L

BT: 333 μmol/L

ASAT: 376 U/L

ALAT:   86 U/L

FA: 844 U/L

Amilasa: 39 U/L

CEA: 1000 ng/L

CA19-9: 370.1 U/ml

US Abdominal

Moderada hepatomegalia de aspecto nodular estando el hígado prácticamente sustituido sin definirse otras alteraciones hepáticas. Litiasis vesicular múltiples y vesículas de paredes finas. Hay abundante cantidad de líquido libre abdominal de aspecto celular con mayor cuantía hacia hipogastrio. Páncreas, bazo y riñones sin alteraciones. No se definen adenopatías abdominales. Vejiga insuficientemente llena. Útero de aspecto miomatoso con calcificaciones en su interior, endometrio líneal. No se logran definir los anejos. Hay derrame pleural bilateral.

 

 

29-7-15

Hb: 125 g/L

Leucos: 10,5 x 109 /L

Neutrofilos: 85,9%

Linfocitos: 9,4%

Eosinofilos: 2,1%

TP: C-13 seg  P-19,7 seg

VSG: 73 mm/h

Glicemia: 3,68 mmol/L

Creatinina: 326 μmol/L

PT: 61 g/L

Albúmina: 20 g/L

Colesterol: 3,5 mmol/L

TG: 1,7 mmol/L

BT: 390,5 μmol/L

BD: 322 μmol/L

ASAT: 416 U/L

ALAT:   125 U/L

FA: 965 U/L

GGT: 607 U/L

LDH: 697 U/L

Amilasa: 99 U/L

Imaginología: 

TAC tórax-abdomen simple:

Moderado derrame pleural bilateral sin atelectasia a predominio de hemitórax derecho. Hepatomegalia con múltiples imágenes nodulares que toman toda la glándula con pequeñas adenopatías en el hilio. Vesícula de paredes finas con múltiples litos en su interior. Páncreas atrófico con ligera dilatación del conducto. Moderada ascitis. Útero miomatoso.

 

Patología: 

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Otros: 

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Imágenes: 

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