No soy oftalmologo, pero la anatomia patologica del caso me supongo se expondra solo al final.Otra duda, como acceder a las opiniones de los otros compañeros?.Gracias.Adrian

Dando respuesta al anterior comentario podemos decir, que como este es un sitio docente ,una vez que se publica la discusión lo primero que se hace es iniciar los comentarios con el resumen sindrómico, luego se pasa a los diagnósticos diferenciales y por último al diagnóstico definitivo con el resultado de anatomía patológica

Proponemos iniciar el debate en forma de comentarios con dos grandes síndromes
1. Síndrome tumoral oftalmológico
2. Síndrome doloroso

Gisela, ya voy a poner lo de la discusión del caso en la página de oftalmología, pero sugiero que es necesaria la imagen de ese ojo, no es mas que lo que se describe en el examen físico, pero debemos tener presente que no todos vemos siempre lo mismo, o sea aunque vemos lo mismo, no lo interpretamos igual y ahí es donde está lo importante , en definitiva ver la imagen, no lleva un diagnóstico escrito . Finalmente espero que el diagnóstico definitivo sea antomopatológico y que también se muestre esa imagen. Otra cosita que quisiera señalar es que se describe la toma de la presión ocular con tonometría de Schiotz, que ya internacionalmente y en nuestro medio ha caído en desuso.

Elier

Bueno, me decido a empezar, sería bueno que se incorporaran a esta discusión los oftalmologos dedicados a oncología, haré lo posible a ver si lo logramos.

En este paciente a criterio pudieramos descartar:

1. El carcinoma de células escamosas, se descarta principalmente porque suele presentarse en pacientes de edad avanzada (6.ª-7.ª década de la vida) y el paciente tiene 46 años tambien suelen ser inmunodeprimidos, y por los antecedentes, este paciente goza de buena salud, respecto a la localización de este carcinoma es en la conjuntiva palpebral o bulbar en áreas expuestas interpalpebrales, en zonas de transición del epitelio (limbo), es invasivo localmente. pero rara vez metastatiza, en este paciente la lesión se encuentra con una separación de 2 mm del limbo.
2. La Neoplasia intraepitelial conjuntival, se descarta porque esta suele locvalizarse a nivel del Limbo en la hendidura palpebral, y en este paciente, la lesión se encuentra separada del limbo.
3. Y los tumores pigmentados, los vasculares y los de origén linfoide, por lo descrito de las características de la lesión en este paciente así como sus antecedentes.

Se plantea que el paciente sea portador de alguna de las dos posibilades siguientes:

1. Una placa queratósica Se localiza en la Conjuntiva bulbar o limbal a nivel de la hendidura palpebral, en forma de Placa blanquecina, engrosada, con crecimiento progresivo.
2. una queratosis actínica Se presenta por una Proliferación del epitelio conjuntival con queratosis. Con frecuencia se localiza sobre una pinguécula o pterigión inflamado.

Concuerdo con el doctor Elier en la necesidad de la visualización de las imágenes del examen oftalmológico desde el inicio, las histológicas si existen si pueden mostrarse después.

Planteamiento nosológico:
Hiperplasia conjuntival seudoepiteliomatosa: Tumor de epitelio superficial benigno. Caracterizado por lesión de localización yuxtalímbica, blanca, hiperqueratósica y de rápido crecimiento que se desarrolla secundariamente a la irritación.

Diagnóstico diferencial:
Papiloma conjuntival sésil: Tumor de epitelio superficial benigno. Ocurre en personas adultas con localización conjuntival bulbar y límbica. Unilateral y solitario. Se descarta pues no existen antecedentes de infección por HVP 16 y18.

Neoplasia intraepitelial conjuntival: Tumor de epitelio superficial benigno. Raro, unilateral pero se presenta en la vida adulta tardía y es lentamente progresivo. Existen tres variedades las cuales se extienden por la córnea.

Pterigión: lesión fibrovascular subepitelial generalmente triangular a nivel del limbo que lo cruza e invade la córnea. Presenta una progresión lenta.

Quiero expresarle que soy un Pediatra general y no tengo muchos elementos que aportar, solo puedo aprender y eso es mucho.Estoy habituado a intercambiar con otros sitios como Medscape.No creo que debamos copiar de nadie pero si queremos interactuar, debemos facilitar el intercambio.No creo sea dificil llegar a otras faciliclidades.En cuanto al tema poco puedo aportar, pero estoy de acuerdo con otros compañeros que opinan que se deben mostrar imagenes y otros elementos sin llegar al diagnostico final.Saludos a todos. Adrian

Pienso que como se plantea anteriormente estamos en presencia de un:
Sindrome tumoral Oftalmologico y dentro de este inferir que es portador de podemosTumor de epitelio superficial benigno. Raro, unilateral pero se presenta en la vida adulta tardía y es lentamente progresivo. Existen tres variedades las cuales se extienden por la córnea, como bien dijo el compañero anterior.Se necesita ademas aalguna imagen de la Anatomia Patologica para concluir el diagnostico, es decir dar el diagnostico Definitivo.

Pienso al igual que el Dr. Elier que la foto clínica es muy importante a la hora de emitir un criterio, pués hay elementos importantes como la vascularización que son típicos y que nos hacen pensar en un carcinoma epidermoide al momento de examinar al paciente. Creo que ante una leucoplasia conjuntival los dos diagnósticos más importantes y frecuentes en nuestro medio son la Neoplasia Intraepitelial de la Conjuntiva(NIC) y el Carcinoma epidermoide, hay otros diagnósticos como la Disqueratosis intraepitelial benigna y la Hiperplasia Pseudoepiteliomatosa pero que en nuestra práctica diaria, al menos en mi experiencia son infrecuentes. La NIC es un conjunto de cambios estructurales confinados aL epitelio conjuntival que van desde una displasia ligera hasta un carcinoma in situ, la forma clínica más frecuente de presentación es la leucoplasia a nivel de la conjuntiva bulbar por lo general cerca del limbo y con frecuencia toma limbo y córnea, en nuestra consulta se presenta con más frecuencia en pacientes entre los 40 y 56 años de edad y los factores más frecuentes que determinan su aparición es la exposición a las radiaciones ultravioletas del sol, la infección por el papiloma virus y el VIH, es más frecuente en pacientes masculinos, y en las edades comentadas anteriormente con tendencia a aparecer en pacientes más jóvenes,en mi experiencia he operado casos de adolescentes con este diagnóstico clínico e histológico, por lo que pienso puede ser el diagnóstico histológico en este caso y hay que tener en cuenta que en ocasiones se acompaña de diversos grados de inflamación de la conjuntiva El otro diagnóstico que tenemos que pensar es en un Carcinoma Epidermoide que es el tumor maligno más frecuente en la conjuntiva, que tiene varias formas de presentación desde lesiones leucoplásicas hasta lesiones papilomatosas en ocasiones mal delimitadas y que en la clínica en ocasiones son muy similares a un NIC por lo que es el patólogo quien da el diagnóstico definitivo.Los factore predisponentes son semejantes a los de la NIC, y al igual que en ella hemos visto la aparición de este tipo de cáncer en personas cada vez más jóvenes. Por lo que puedo concluir que el diagnóstico en este caso a pesar de no ver la foto sería un NIC o un Carcinoma Epidermoidede la Conjuntiva

Pido disculpas a los participantes de la discusión ya que no se pudo obtener la imagen inicial del caso, por negativa del paciente.
Lamentablemente sólo cuento con el tonómetro de indentación de Schiötz en mi centro laboral, a pesar de ser una técnica obsoleta.
Muchas Gracias
La autora

Llegué un poco tarde a la discusión y veo que se ha aportado bastante en este caso en lo que coincido completamente sobre la importancia que tienen las imágenes, sobre todo para especialidades como la nuestra, donde el estudio anatomopatológico a veces supone una agresión innecesaria para el aparato de la visión, que en otros órganos resultaría casi inocuo. De modo que con una observación adecuada de dichas imágenes podríamos evitar a pacientes como este una intervención innecesaria

Iraldo, no creo que hayas llegado tarde, pues esto está comenzando. Te refieres a que en pacientes como este podríamos evitar una intervención innecesaria, yo no lo creo así, mas aun después de leer el planteamiento de la Dra. Clara Gómez, que además lo ha hecho sobre la base de los datos descritos y tiene experiencia en onco-oftalmología.Pero bueno, finalmente aunque llegaras tarde nos gustaría saber tu impresión diagnóstica de este caso.

Estimados colegas, pienso que el tratamiento quirurgico del caso se decidio despues de evaluar el caso clinicamente y observar el crecimiento acalerado de la lesion, ademas de las caracteristicas propìas de la misma, lo cual lo pone a uno en alerta, aunque no es menos cierto que el diagnostico final se hace por estudio anatomopatologico, en ningun caso creo que el paciente se ahora una intervencio, por el contrario, de esta forma puede ud estar bien seguro del diagnostico
( ya no es subjetivo) y enfrentar una terapeutica adecuada

Las lesiones de cualquier epitelio, pueden ser tumorales o no tumorales.Entre las no tumorales las más frecuentes son las de origen inflamatorio, (no creo sea el caso), y dentro de las tumorales, Benignas, en los límites y malignas.Según la descripción de la lesión que estamos discutiendo (una placa blanco nacarado, plana de 2mm), por esas características opino se trate de una lesión Benigan o cuando más una Premaligna, como una Displasia severa hasta un In situ, pero con la evolución rápida que luego me mencionan, ya cambia el criterio y tendríamos que pensar que ya estaríamos en presencia de una neoplasia maligna, de origen epitelial, el más frecuente el Carcinoma Epidermoide.de la conjuntiva, aunque la imagen que se describe en el examen físico, no habla de agresividad.

Es una lástima que no haya podido obtener la aprobación del paciente para la toma de las imágenes. No voy a seguir comentando la importancia de estas en el diagnóstico del caso pues ya ha sido bien desarrollado. Espero que se cuente con las imágenes histológicas por las cuales creo que se llegó al diagnóstico definitivo.
Creo que en sustitución de lo anterior se impone una descripción del caso más detallada. En mi caso tengo las siguientes interrogantes para la doctora que propuso el tema:
-Se describe que el paciente comenzó con molestias en noviembre de 2008 pero no se especifica en ¿qué momento es que acude a consulta?
-¿Cuál fue el diagnóstico inicial que justificó el tratamiento con prednisolona en colirio?
-Describir “crecimiento acelerado” con respecto a tiempo de evolución.
Sobre el diagnóstico casi todos nos inclinamos hacia un tumor epitelial conjuntival. Después sobresalen como diagnóstico la NICC y el carcinoma epidermoide. Según estuve revisando la literatura ambos se caracterizan por ser lentamente progresivo y en este caso se describe un crecimiento acelerado. ¿Cómo se explica eso?

Evidentemente que haber tenido una imagen de la lesión nos acercaría aun más al diagnóstico presuntivo, hay que recordar que solo el resultado anatomopatológico nos dará el diagnostico definitivo y que de ahí parte la conducta a seguir. Creo que el no visualizar la lesión solo nos beneficia en tener que hacer un ejercicio clínico mas profundo. Las características clínicas nos hacen descartar las lesiones melanocíticas, linfoides, vasculares y los dermoides. La intervención quirúrgica esta justificada en lesiones con las características descritas sobre todo por el hecho de ser leucoplásica, vascularizada y de crecimiento rápido que nos hacen pesar principalmente en lesiones epiteliales como la neoplasia intraepitelial conjuntival (NIC) que va transitando desde la displasia al carcinoma in situ y finalmente cuando atraviesa la membrana basal llega a convertirse en el carcinoma escamoso invasivo de la conjuntiva. Tampoco podemos dejar de pensar en las lesiones benignas de la conjuntiva que no son tan frecuentes como la hiperplasia pseudoepiteliomatosa, el queratoacantoma y la disqueratosis intraepitelial benigna hereditaria, inflamatorias como la fascitis nodular que es de crecimiento rápido. A mi juicio considero que el diagnostico mas cercano del caso se corresponde con una NIC o un carcinoma escamoso invasivo de la conjuntiva (CEIC) por su frecuencia y manifestaciones clínicas. La diferencia clínica entre una displasia leve, moderada o un carcinoma in situ es imposible solo se puede asegurar forma histopatológica, también puede ser difícil clínicamente diferenciar una NIC de un CEIC generalmente este último suele ser mas grande y elevado.

Pienso que una imagen de la lesión del paciente ayudaria al diagnóstico, con los datos que se ofrecen podemos pensar en etiología tumoral tanto benigna como maligna como la neoplasia intraepitelial conjuntival,o un papiloma debido a el rápido crecimiento o podria ser de etiología inflamatoria como el pterigión,la hiperplasia pseudoepiteliomatosa, el queratoacantoma y la disqueratosis intraepitelial benigna hereditaria, inflamatorias como la fascitis nodular que es de crecimiento rápido,pero pienso que el criterio quirurgico esta justificado ante esta lesión y la anatomia patológica nos dira la última palabra y la conducta a seguir ante este caso.

Considero que hay elementos que se deberían mencionar en la historia clínica que ayudan al diagnostico y la posible etiología de la lesión, sobre todo teniendo en cuenta que no hay fotografías. Hay detalles muy sutiles que logran establecer la diferencia a la hora de emitir un diagnostico, de ahí la importancia de detallar exactamente la clínica. Seria bueno esclarecer elementos como por ejemplo: - Tipo de trabajo que realiza el paciente y en que ambiente: Recordemos que la exposición solar es un factor desencadenante y que la incidencia es mayor en personas como los pescadores, campesinos y otros; fundamentalmente en la NIC y los carcinomas epidermoides, asi como las lesiones inflamatorias, el pterigion. - Comenzó la sintomatología en noviembre 2008 y en que fecha acude a consulta? - Cual era el tamaño inicial, para decir que el crecimiento fue considerable y la lesión tiene 2 mm de diámetro y que lapso de tiempo duro la sintomatología? - La conjuntiva esta hiperemica y/o tiene afluencia de vasos, cómo son esos vasos?

Me imagino que se interpretó inicialmente como un cuadro inflamatorio cuando se puso tto con prednisolona y posteriormente como una lesión tumoral maligna cuando se le realizó la cirugía rápidamente. Entonces: Solo se decidió la conducta quirúrgica por el crecimiento acelerado? Se realizo algún otro tratamiento quirúrgico además de la biopsia excisional? Es importante recordar que el manejo oncológico de las lesiones tumorales de la conjuntiva van desde la observación, la biopsia incisional, la excisional (de preferencia), la crioterapia, la quimioterapia local (5-fluorancilo, mitomicina c, interferon), la radioterapia y otras mas agresivas como la enucleación y la exenteración. Dependiendo todas estas de la impresión clínica, del tamaño tumoral, la extensión y la presencia de adenopatías y de metástasis. Se que responder esta última pregunta seria casi decir el diagnóstico. Hoy en día en oncología, la clínica puede ser tan atípica que es por eso que solo la anatomía patológica nos revela la verdad y de ahí dependen las conductas posteriores, aunque no siempre se puede esperar por un resultado de una biopsia para abordar oncológicamente al paciente.

Estimado Dr Raul.
El paciente recibio valoracion y tratamiento de otro profesional hacia la ultima semana del mes de Noviembre de 2008,con prednisolona colirio, según su criterio,y ya llevaba un mes de evolución, una semana más tarde acude a mi, por continuar con molestia,enrojecimiento ocular y un aumento de tamaño subjetivo de la lesión, lo dejé evolucionar una semana más y decidí intervenir porque el cuadro seguía en aumento y las carcterísticas de la lesión al macro, me parecieron que podía corresponderse con un Síndrome tumoral conjuntival, para no perder tiempo con la terapeutica adecuada, en base al resultado anatomopatologico

Hola me llamo Yardanis y soy residente de oftalmología del hospital militar Dr. Carlos J.Finlay Aunque mi experiencia es poca daré mi opinión sobre el caso en exposición. Antes quisiera comentar que en el examen físico se deben palpar los ganglios preauriculares y submaxilares en busca de metástasis en caso de una lesión maligna.

El síndrome que planteamos es el SINDROME TUMORAL CONJUNTIVAL

Podemos comenzar a descartar las lesiones degenerativas de la conjuntiva como: - Pinguecula: Esta frecuente lesión puede formarse en la conjuntiva bulbar adyacente al limbo en el lado nasal, o más tarde en el lado temporal. depósitos elevados y amarillentos. Tiene un crecimiento muy lento por lo que se descarta. - Pterigion: área triangular elevada de conjuntiva bulbar, que invade activamente la córnea

Además se descartan otras lesiones tumorales del epitelio superficial las cuales pueden ser: • Benignas: - Papiloma pediculado: El cual descarto por ser una lesión que se presenta en niños y jóvenes, en conjuntiva tarsal y fondo de saco son múltiples y bilaterales. - Papiloma Sésil: descartar por ser una lesión frecuente en adulto mayor, localizado en conjuntiva bulbar y limbo, generalmente es unilateral y solitario, el agente causal es el HPV 16 y 18. - Quistes de Inclusión Epitelial: Generalmente secundarios a traumatismos quirúrgicos o procesos inflamatorios. Son sésiles, de tamaño variable, translúcido y más frecuente en conjuntiva bulbar. Se descarta por no recogerse el antecedente de cirugía ocualar. • Tumores del sistema melanógeno. se descartan por no tener las características de la lesión estudiada (blanca) y los tumores mencionados son pigmentados.

Planteamiento nosológico

1. Neoplasia Intraepitelial de la Conjuntiva y Cornea (NICC): Es un tumor epitelial premaligno frecuente de la superficie ocular, aunque tiene un patrón de crecimiento lento no lo debemos descartar por su frecuencia además porque en sus estadios iníciales se parece a la lesión descrita. 2. Hiperplasia seudoepiteliomatosa, que es un nódulo yuxtalímbico, blanco,hiperqueratósico y de rápido crecimiento que se desarrolla secundariamente a la irritación.

Aunque parezca reiterado el diagnostico de la lesión se hace difícil al no tener una foto de la misma la cual nos aportaría otros detalles para realizar el diferencial.

Creo que se han valorado todas las posibilidades, dados los datos y falta de imágenes. Han transcurrido varios dias sin que alguien más opine. No hay ningún otro elemento que aportar???. Pudieran ofrecer el diagnóstico definitivo??Gracias!!!!

Displasia epitelial severa NIC III de conjuntiva ojo izquierdo

Primero todo, expresar las gracias a todos los colegas que han participado en la discusión, muy en particular al Dr Elier Ortiz, al Dr Lázaro Vigoa y a la Dra Gisela María Martínez, por la colaboración y el apoyo brindao. A todos, mis disculpas por la tardanza de la las imágenes.

Ante este diagnóstico anatomopatológico, el paciente fue enviado al Hospital Oncológico, donde después de valorar el caso y revisar la pieza, se decidió tratamiento con radiación, aplicando dos sesiones. El paciente ha tenido una evolución muy satisfactoria y hasta la fecha no han aparecido síntomas de recidivas.

Una vez más reitero mi agradecimiento.

Nos vemos en una nueva discusión.

Dra.Marcia Alvarez Coll

1.TRATAMIENTO TÓPICO CON MITOMICINA C EN LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CÓRNEO-CONJUNTIVAL DE GRAN ESPESOR
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0365-66912002001200009&script=sci_arttext
2.Carcinoma de células escamosas de conjuntiva con invasión intraocular. Caso clínico
http://www.smo.org.mx/revista/pdf/8304/2009-83-4-245-250.pdf
3.Tratamiento tópico con 5-fluorouracilo de la neoplasia intraepitelial córneo-conjuntival recidivante
http://www.oftalmo.com/sco/revista-16/16sco14.htm
4.Neoplasia intraepitelial conjuntivo-corneal
http://www.hospitalsantalucia.com.ar/osl/osl13/neoplasia.htm
5.Cuantificación de la proliferación celular con PCNA en la neoplasia intraepitelial córneo-conjuntival
http://www.oftalmo.com/sco/revista-13/13sco04.htm
6.Tratamiento farmacológico de las neoplasias intraepiteliales de la córnea y conjuntiva
http://www.nexusediciones.com/pdf/ao2002_4/of-10-4-002.pdf
7.NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CORNEAL (CIN). TRATAMIENTO MEDIANTE EXÉRESIS Y ANTIMETABOLITOS
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0365-66912005001100010&script=sci_arttext
8.Squamous Cell Carcinoma, Conjunctival
http://emedicine.medscape.com/article/1192041-overview