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Cuáles son los valores a partir del cual se considera agranulocitosis, o a partir del cual debe suspenderse una droga cuyo efecto adverso mas severo sea éste. En este caso estamos usando CLOZAPINA (un neuroléptico atípico).

Debo extenderme un poco en mi respuesta porque su pregunta no es sencilla.
La agranulocitosis se define como el conteo absoluto de neutrófilos (CAN) menor de 500/mm3 y se caracteriza por leucopenia (conteo de leucocitos menor que 2000/mm3) y relativa linfopenia.
Es un efecto adverso que clasifica como raro, pero severo y grave, se estima que tiene una incidencia acumulativa de 1–2% después de 1 año de tratamiento (32% fatales), mientras que la inducida por fenoticinas es de 0.1–1%. La incidencia es unas 10 veces mayor para la clozapina con relación a los otros fármacos antisicóticos.
La mayor parte de los casos de agranulocitosis ocurren entre las 4 y 16 semanas de tratamiento. No se conoce el mecanismo de la reacción adversa pero se considera por causas tóxicas o inmunológicas sobre la médula ósea. Pudiera existir una influencia genética asociada al complejo de histocompatibilidad mayor (HLA-B38, DR4, DQw3).
No hay reportadas características predictivas de los pacientes; sin embargo, ocurre mas en los geriátricos, caquécticos o inmunodeficientes como los infectados por VIH.
Las muertes se reportan en pacientes que no fueron diagnosticados tempranamente de sufrir agranulocotosis y no se les suspendió la clozapina.
Los pacientes tratados con clozapina pueden sufrir una disminución benigna y transitoria del conteo de leucocitos.
Se recomienda hacer un conteo de leucocitos antes de comenzar el tratamiento con clozapina (basal) y NO comenzar si es menor de 3500/mm3. Si se comienza el tratamiento, hay quienes recomiendan repetir el conteo semanalmente durante 4-12 meses y después cada 2 semanas o mensualmente. Pero la mayoría dice que debe chequearse semanalmente durante TODA la duración del tratamiento.
Los fabricantes sugieren que el conteo se realice por lo menos semanalmente durante los primeros 6 meses de tratamiento continuo y después cada 2 semanas si el conteo permanece aceptable (leucocitos no menor de 3000/mm3, CAN no menor de 1500/mm3).
Los pacientes deben ser sometidos a conteo de leucocitos por lo menos durante 4 semanas después de haber suspendido la clozapina.
A los pacientes se les debe aconsejar que reporten al médico la aparición de debilidad, fiebre, dolor de garganta o cualquier manifestación de infección.
Se recomienda repetir el conteo de leucocitos y el diferencial, al iniciar el tratamiento con clozapina si:
- el conteo de disminuye a menos de 3500/mm3,
- ó disminuye en 3000/mm3 o más de una vez o de manera acumulativa durante 3 semanas (aunque permanezca superior a 3500/mm3) con relación al valor basal,
- ó aparecen leucocitos inmaduros.
Si las determinaciones siguientes del conteo de leucocitos y del diferencial muestran un conteo total entre 3000-3500/mm3 (leucopenia moderada) y el CAN excede 1500/mm3, deberán hacerse las determinaciones 2 veces por semana. Si el conteo total de leucocitos se hace menor de 3000/mm3 o el CAN a menos de 1500/mm3, se debe SUSPENDER LA ADMINISTRACIÓN de clozapina y deberá practicarse ambos exámenes diariamente, así como monitorear síntomas de gripe y otras manifestaciones de infección.
El tratamiento con clozapina podrá restituirse si no se desarrollan síntomas de infección y si los conteos de leucocitos totales y de CAN superan los 3000 y 1500/mm3 respectivamente. En ese caso deberán hacerse los conteos 2 veces/semana hasta que el de leucocitos exceda 3500/mm3.
Si el conteo de leucocitos disminuye a menos de 2000/mm3 o el CAN a menos de 1000/mm3 hay que suspender el tratamiento y se debe hacer un medulograma.
Para concluir, aunque la literatura no lo señala, le recomiendo que debe evaluarse muy cuidadosamente el riesgo/beneficio de la terapia con clozapina ante otros antisicóticos que tienen 10 veces menor riesgo de producir depresión medular, donde la agranulocitosis no es la única reacción adversa severa y grave.
 

 

Dr.Francisco José Morón Rodríguez

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