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Desorientación

Autor(es): 

Dpto de Anatomía Patológica del HCQD Manuel Ascunse Domenech de la ciudad de Camaguey

Motivo de Ingreso: 

Astenia marcada con postración en cama, dificultad para comunicarse con sus familiares y descontrol de esfínteres.

Datos Generales del Paciente: 
Paciente:P.L.R.
Edad:74 años
HC:106362
Raza:Negra
Sexo:Masculino
Ocupación:Jubilado
Antecedentes Patológicos Personales: 
Diabetes Mellitus tipo 2 de con 20 años de evolución, llevando tratamiento combinado (Glibenclamida 6 tab/día e Insulina NPH 6uds en la noche).
Historia anterior de ingreso en sala de Medicina Interna (14 – 21/febrero/07) por síndrome general y descontrol metabólico, es dado de alta con diagnóstico de anemia crónica sin concluir estudio y tratamiento con vitaminoterapia, ácido fólico y suplemento oral de hierro.
Antecedentes Patológicos Familiares: 

Nada a señalar

Hábitos Tóxicos: 

Nada a señalar

En esta ocasión es internado en la Unidad de Cuidados Intensivos Médicos Polivalente por presentar en las últimas 48 horas astenia marcada con postración en cama, dificultad para comunicarse con sus familiares y descontrol de esfínteres. No ha tenido fiebre y alterna períodos de somnolencia con agitación.
Al examen físico:
Mucosas: Hipocoloreadas y secas. Pliegue cutáneo: +++ , Aliento cetónico.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos y taquicárdicos. No soplos.
Presión Arterial (PA):110 – 120/70 – 80 mm de Hg.
Aparato Respiratorio: Murmullo Vesicular disminuido en plano posterior. No estertores. Tiraje intercostal.
Frecuencia Respiratoria (FR):26–28 rpm
Abdomen: Blando y depresible ,no doloroso, no visceromegalia.
Sistema Nervioso Central: Confusión mental. Somnolencia patológica que alterna con agitación psicomotora, no defecto motor ni rigidez nucal.
Se repone volumen con solución salina fisiológica 0.9 % y se administran bolos intravenoso (IV) de Insulina simple.
Se indica tratamiento con Ceftriaxona 2g/12h/IV
En el primer día de la estancia se inicia terapia insulínica intensiva a 0.-1 uds/h/IV, además se transfunde 1 unidad de glóbulos rojos B+.
Al día siguiente el paciente continua con confusión mental, afebril.
Se inicia tratamiento con Insulina NPH subcutáneo (s/c)
PA:140/70 mm de Hg
FR:20 rpm
Entre el tercer y cuarto día de ingreso el paciente se mantuvo con somnolencia sin signos de focalización motora, metabólicamente compensado, crepitantes bibasales.
Al séptimo día se describe estabilidad hemodinámica y metabólica, afebril, desorientado en tiempo y espacio, no defecto motor. Aumento de volumen por edema y dolor a la palpación en miembro superior derecho (MSD), en relación probablemente con catéter centrovenoso colocado en vena yugular derecha. Se mantiene el dolor, empastamiento e impotencia funcional en MSD. Se inicia tratamiento con Ceftazidima.
Dos días después el paciente comienza con diarreas líquidas que se interpretaron como diarrea intrahospitalarias por disbacteriosis y se impone tratamiento con Vancomicina.
Al segundo día con este último tratamiento el paciente comienza con polipnea y dificultad respiratoria aguda, intranquilidad y sudoración fría, taquicardia y cianosis , que lleva al agobio respiratorio y que obliga a intubación endotraqueal (ET) y ventilación manual. Hace parada crónica que no responde a maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada y fallece.
Laboratorio: 
Analítica de urgencia:
Hemoglobina:: 6 G/dl
Leucocitos: 13.2 x X 10 9 /L , P: 0.80, L: 0.20
Glucemia: 22.2 mmol/L
Imbert: ++
Primer día de ingreso:
1.00am Glucemia capilar (glucómetro): 27.3 mmo/l
2.00am: Glucemia capilar (glucómetro): 20.0 mmo/l
9.00am: Glucemia: 11.6 mmol/l
Gasometría arterial:
Ph : 7.45
PO2: 99.6%
PCO2: 31.7
Segundo día de ingreso:
Balance Hidromineral: + 480ml
Presión Venosa Central: 11 cmH2O
Perfil glucémico entre 6.2 y 7.5 mmol/l
Hemoglobina: 60 G/dl
Creatinina: 88 µmol/L
Quinto día de ingreso:
Hematocrito: 0.37
Lámina periférica: hipocromia ++
Creatinina: 94 µmol/L
Ácido Úrico: 435 mg/100 ml
Plaquetas: 280 x 109/l
Lipidograma:
Colesterol:7.28 mmol/l
Colesterol VLDL: 1.3 mmol/l
Proteínas totales: 53.2 G/L
Séptimo día de ingreso:
Glucemia agudo: 7.2 mmol/l
Creatinina: 118 µmol/L
Imaginología: 
Rx de Tórax Antero Posterior(AP):Lesiones de aspecto inflamatorio en base pulmonar
Rx AP portátil: Rotado:Lesiones de aspecto inflamatorio más acentuado en base derecha
Tomografía Axial Computarizada(TAC)simple cráneo: Signos de atrofia cortical y ligera ventriculomegalia compensadora. No se demuestran lesiones isquémicas.
Patología: 
CONCLUSIONES FINALES:
CDM:Insuficiencia respiratoria aguda.
CBM:Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado del pulmón derecho.
ODM:Metástasis múltiples hepáticas.
Metástasis a ganglios linfáticos periaórticos y peritraqueales.
Hepatoesplenitis séptica reactiva.
Suprarrenales de choque.
Gastritis crónica atrófica.
Atrofia pancreática.
Pielonefritis crónica.
Cistitis hemorrágica focal.
Aterosclerosis moderada de la aorta y sus ramas.
Otros: 
Electrocardiograma (EKG):Taquicardia sinusal
Tacto Rectal:Próstata aumentada de volumen de aspecto fibroadenomatoso
Imágenes: 

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Comentarios

Colaboracion

Le propongo colaborar con este interesante trabajo publicando una síntesis en mi blog: http://milebook.blogspot.es y me puede contactar en: veronica@fallende.sld.cu Espero sus valiosas consideraciones. Prof. Verónica M. Peñalver. FCM "Dr. Salvador Allende". La Habana.

comentario

muy buena discusion de caso!!!

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