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Disfasia motora por evento vascular encefálico

Autor(es): 

Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras". Clínico Patológica Institucional del mes de junio de 2015

Motivo de Ingreso: 

No habla.

Datos Generales del Paciente: 

Sexo: F
Edad: 62 años
Ingresó en sala de Ictus.  
Fecha de Ingreso: 30-3-2015 (Traslado a UCI: 3-4-2015)
Fecha de Egreso: (fallecimiento) 10-4-2015
Estadía en la sala de 4 días.   Estadía Hospitalaria Total: 11 días.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Tumor de colón (adenoma,  operada en el año 2011)
Tumor de tiroides (adenoma tubulopapilar, operada en el año 2013)
Tumor de parótida (operada en el año 1985 y 1995)
Neoplasia endocrina múltiple.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

-

Hábitos Tóxicos: 

Fumadora por más de 40 años

Historia de la Enfermedad Actual: Paciente  con antecedentes de  ser fumadora por más de 40 años, HTA con tratamiento regular con enalapril ( 20mgs) ½ tableta cada 12 horas. En febrero 2015 sufre evento vascular encefálico que deja como secuela disfasia motora.
Es remitida de otro centro hospitalario  a nuestro centro por comenzar el 24 de marzo en horas de la madrugada (4:30am) con  perdida súbita de la fuerza muscular del hemicuerpo derecho acompañado de desviación de la comisura labial e imposibilidad para hablar y comprender. Se admite en el servicio de Ictus  el 30 de marzo en horas de la tarde (3pm) con el diagnóstico de ictus isquémico establecido del territorio de suplencia de arteria cerebral media izquierda.  

Datos positivos al examen físico:
Tendencia al sueño, despertable.
Disfasia mixta
Hemiplejía derecha total directa y proporcional.
Babinski derecho.
TA: 120/80mmhg.  FC: 76’x    FR: 17’x.
Murmullo vesicular ligeramente disminuido hacia campo pulmonar derecho, no estertores.

Principales hipótesis diagnósticas:
1-    Enfermedad aterotrómbotica generalizada.
2-    Ictus isquémico extenso de probable etiología cardioembólica, territorio de la Arteria Cerebral Media Izquierda y antiguo del territorio de la Arteria Cerebral Media Derecha.
3-    Infarto agudo del miocardio de cara anterior extenso.
4-    Neumopatía inflamatoria de base derecha con derrame pleural bilateral.
5-    Insuficiencia respiratoria aguda.
6-    Síndrome de  neoplasia endocrina múltiple.    

Evolución
El día 3/4/2015 en horas de la tarde sufre deterioro del nivel de conciencia, se valora por la guardia de neurología que presencia paciente en coma, con mirada conjugada a la izquierda y abajo. Pupilas isocóricas y reactivas. Glasgow 3 puntos. No arritmia respiratoria. Se solicita traslado a sala de cuidados progresivos del piso 8 con las posibles  hipótesis diagnósticas de extensión del infarto a todo el hemisferio/ conversión hemorrágica o nuevo evento en territorio posterior. Se inicia tratamiento con manitol.
En UCI 8 paciente permanece en igual estado clínico, acoplada a ventilador en modalidad CPAP/ASB, logrando 100% de saturación, tendencia a la taquicardia sinusal(112’x). Evolutivamente el día 5 se constata en EKG inversión de la onda T en DII, DIII, AVF, V4, V5,V6 y se indica troponina(388Ng/l) y CK/MB(21,47 N/L).
Se coordina ecocardiograma constatándose infarto agudo del miocardio de cara anterior extenso por posible lesión de la arteria descendente anterior con remodelado del VI.
Se cambia conducta médica a doble antiagregación y heparina de bajo peso molecular. Etiológicamente se considera el ictus de origen cardioembólico.
Se mantiene  reportado de grave sin variación de su estado clínico. Con tendencia a la alcalosis respiratoria y acidosis metabólica. Requiere de insulina para corregir hiperglicemia. El día 8/4/2015 comienza con hipotensión requiriendo apoyo con norepinefrina, mantiene febrícula,  el día 9 en evoluciones médicas  se constata ausencia de reflejos de tallo y anuria.
Fallece el día 10/4/2015 a las 6am en asistolia.

 

Laboratorio: 

Exámenes complementarios al ingreso:
Glicemia: 8,3mmol/l.
Ionograma: Na: 140mmol/l
                   K: 4,71mmol/l

Coagulograma: normal
Hb: 120g/l
Leucograma : 15x10/9/l
Polimorfonucleares 74,3% .
                      Linfocitos 19,8%.
                      Monocitos 6,2%.  
Creatinina: 79mmol/l
TGP 20,6
Albúmina: 20,4
Colesterol: 6,5mmol/l
Ácido  úrico: 203.
Rx tórax: Derrrame pleural derecho pequeño.

Imaginología: 

US torácico: Derrame pleural bilateral de pequeña cuantía, en el lado derecho de aspecto acelular y en lado izquierdo llama la atención pequeñas lesiones con tendencia nodular.

ECG: Ritmo sinusal, no alteraciones.

TAC de cráneo: Lesión hipodensa parietal derecha de aspecto vascular antiguo, compatible con infarto anterior y una lesión hipodensa extensa temporoparietoccipital izquierda de aspecto reciente, con pequeña área hacia la periferia hiperdensa que pudiese tratarse de conversión hemorrágica. Se decide realizar estudio contrastado, que no evidenció captación de contraste.

Se decide realizar ecocardiograma por cardiología excluyéndose alteraciones estructurales, se concluye como estudio normal.

Doppler carotideo y vertebral:
Carótida Izquierda IIM 1mm. Se visualiza a nivel de la subclavia placa heterogénea con superficie irregular que no produce estenosis significativa a ese nivel. Resto del vaso sin alteraciones.
Vertebral de buen calibre no ateromatosis.
Carótida derecha: Endotelio irregular llegando a medir de IIM 1mm, no se precisan en carótida común placas de ateroma. En bulbo placa poco calcificada, heterogénea, que no produce estenosis.

Patología: 

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Otros: 

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Imágenes: 

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