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Dolor articular generalizado

Autor(es): 
 
 

Autora principal:

Dra. Tania Delia Carbonell Amiot
Especialista  de I Grado en Medicina Interna    
Máster en Enfermedades Infecciosas.
Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago  de  Cuba                                                  
E-Mail: soto@ampelos.com

Coautores:

Dra. Lizette Espinosa Martin
Especialista  de I Grado en Medicina Interna.    
Máster en Urgencias Médicas.
Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

Dra. Gisela María Suárez Formigo
Residente de 1 año de Medicina Interna.
                
Dr. Edgar Santiago González
Residente de 1er año de Medicina Interna.

Dra. Nilda Savigne Savigne
Residente de 2do año de Medicina Interna.

Dra. Idilia Neydis Gilard Torres
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.    
Residente de 3er año de Medicina Interna.
          
Dra. Maria Ascencion Meza Ferloni
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Residente de Ier año de Anestesia.    

Institución: Hospital General Docente Saturnino Lora.

 

 
Motivo de Ingreso: 

Dolores articulares generalizado

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de 48 años de edad, raza negra y procedencia rural.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere ingestión de café, tabaco, drogas, alcohol u otros.

 
 

Historia de la enfermedad actual: se trata de un paciente del sexo masculino de 48 años de edad, de raza negra, procedencia rural, desvinculado del estudio y del trabajo, con antecedentes aparente de salud, que desde hace más o menos 3 meses viene presentando dolores articulares a cualquier horario del día, generalizado, que se aliviaba poco con la administración de analgésicos habituales como la dipirona, acompañados de manchas en la piel de color café con leche y de tumoraciones pequeñas adheridas a ambos codos y la parrilla costal por lo cual fue ingresado en el servicio de ortopedia  y egresado como una osteoartropatía generalizada. Ahora acude al cuerpo de guardia de nuestro servicio refiriendo que desde hace más o menos una semana viene presentado decaimiento marcado que lo postraba en la cama, con inapetencia y perdida de la fuerza muscular acompañados de fiebre de 39,5 °C constatados termométricamente, precedidos de escalofríos y seguidos de sudación profusa, además tos húmeda con expectoración amarillenta con estrías de sangre y dolor intenso en hombro derecho que no se aliviaba con los cambios de posición y al cabo de los días refirió vómitos precedidos de náuseas con deposiciones semilíquidas en número de 10 sin sangre ni flemas, hoy ha presentado epistaxis, cuadro que se ha repetido en varias ocasiones. Con este cuadro se decidió su ingreso para mejor estudio y tratamiento como una sepsis respiratoria a descartar un Tumor de Pancoast. Durante su estadía en nuestro servicio los primeros días siguió con decaimiento marcado y epistaxis en varias ocasiones.

Al examen físico:
Facies de angustia y posición decúbito lateral izquierdo obligado.
Mucosas: hipocoloreados y húmedas
TCS: No infiltrados por edema, mixedema o enfisema.
Aparato respiratorio: tórax normoconfigurado, expansibilidad torácica disminuida en hemitórax derecho, vibraciones vocales disminuidas y murmullo vesicular disminuido en hemitórax superior derecho, se auscultan estertores crepitantes a ese nivel, Frecuencia respiratoria (FR): 20 respiraciones/minuto.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, bien audibles, de buena intensidad, no se auscultan soplos, FC: 70     TA: 110/70 mmHg.
Abdomen: plano, con manchas color café con leche en la parte superior del abdomen, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, con hepatomegalia que rebasa el reborde costal de aproximadamente 5 cm, superficie irregular, nodulosa, no dolorosa, borde romo, impresiona punta de bazo, Ruidos hidroaereos de buena intensidad 9 por minutos.
Sistema Nervioso Central: paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, no signos de focalización neurológica, no signos meníngeos.
Piel: se observan lesiones hipercrómicas, algunas color café con leche, de números variables, planas, de diferentes formas y tamaños, predominando en regiones del lóbulo de la oreja , la frente, las orejas, ambos brazos, cuello y región anterior del tórax y parte del abdomen superior, sin pérdida de la sensibilidad cutánea.
Además se observan nódulos subcutáneos poco móvil, de consistencia dura de aproximadamente 3 cm, en ambos codos, en la parrilla costal anterior izquierda a nivel de la 10 y 12 costilla y sobre la cadera derecha.

 

 
Laboratorio: 
 
 

1) Hemograma completo

Hemoglobina: 63 gramos/litro (g/L)  leucocitos: 4,3x109 /l    linfocitos 31,3%     Mid 13,6%      Gran.55,2%

2) Eritrosedimentación: 141mm/h

3) Glicemia: 5,4mmol/l

4) Acido Úrico: 373mmol/l

5) Proteinuria 24 horas: Ligero vestigio

5) Conteo de Addis: Negativo

6) Proteinuria de Bensen Jhons: Negativo

7) Filtrado glomerular: 84,4ml x m2sc

8) TGP: 34Unidades/Litro (u/l)  TGO: 41U/L    FA: 333u/l

9) Bilirrubina Directa: 4,05mmol/l.   Indirecta: 0,55  mmol/l. Total: 4,56mmol/l

10) Lipidograma: colesterol: 2,7mmol/l. Trigliceridos: 4,59mmol/l

11) Proteína total 95,1gr/l  y fraccionada: albumina 23,4 gr/l      globulina: 71,7gr/l

12) Coagulograma: Control: 13” Tiempo de Protombina: 15”. Tiempo de tromboplastina activada: 30s (segundos)   plaquetas: 100x10۶/l

13) Electroforesis de proteína: no pico monoclonal

14) Esputo BAAR (acilos acido-alcohol resistentes)   I II III: negativo

15) VIH: negativo

16) VDRL: no reactivo

17) Calcio: 2,1  mml/l                 Fósforo: 0,77mmol/l

18) Coprocultivo: flora normal

19) Prueba de Mantoux: No hiperérgico

20) Hemograma por hematología especial: Eosinofilos 2%, linfomonocitos 2%, predominio de linfocitos, aunque imposible de diferenciar por leucopenia marcada, normocromia, hematíes en roulex, plaquetas 70x10۶/l

21) Medulograma: Celularidad medular ligeramente disminuida, todos los sistemas presentes, abundantes núcleos sueltos o desnudos que parecen corresponder a histiocitos y muchos histiocitos con fenómenos de hemofagocitosis, otras con granulomas azurofilos. Conclusión: médula reactiva, déficit latente de hierro, hierro en médula negativa, escasos linfocitos y     plasmocitos, histiocitosis.

 
Imaginología: 
 
 

Radiografía de Tórax  Vista Postero-Anterior: área cardiaca dentro de límites normales, radiopacidad  infraclavicular derecha, no homogénea de posible etiología inflamatoria. Cisuritis interlobar derecha. Se sugiere repetir estudio luego del ciclo de antimicrobiano para descartar etiología tumoral.

Ultrasonido Abdominal: Hígado que rebasa reborde costal de 3cm, textura homogénea, ni dilatación biliar, vesícula tabicada, páncreas de tamaño y textura normal, bazo que mide 141x101mm de textura homogénea, ambos riñones sin alteraciones, vejiga de repleción incompleta, no alteración en su interior.

Informe de Laparoscopia:

Hígado, ambos lóbulos aumentados de tamaño a predominio del derecho, con tinte anaranjado a predominio del izquierdo, superficie lisa con tendencia a la irregularidad, cápsula muy engrosada, borde con tendencia a ser romo hacia lóbulo derecho, consistencia conservada. Vesícula subhepática, llena, color verde azulado, paredes finas.

Bazo muy aumentado de tamaño, color rojo vino, con adherencias no recientes. Estómago con serosa gástrica de cara anterior y curvatura mayor con características normales. Fosa Ilíaca Derecha: Apéndice que se observa en toda su extensión con características normales, peritoneo visceral y parietal con características normales.

Lo concluyen como una: hepatoesplenomegalia de aspecto infíltrativa.

 
Patología: 

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Otros: 

Al principio se pensó en la posibilidad de un tumor de Pancoast por la clínica y la imagen radiográfica, pero dicha imagen y sintomatología desapareció al culminar el ciclo antimicrobiano, el paciente siguió con epistaxis, mejorando el resto de las sintomatologías, y persistiendo las manchas café con leche en la piel, los nódulos subcutáneos y la hepatomegalia, por lo que se empezó a realizar otros estudios de química sanguínea, además de excéresis de un nódulo. Tras exhaustiva investigación del caso una lámina periférica con pancitopenia periférica e histiocitos abundantes, que al realizar el medulograma también apoya la histiocitosis, decidimos seguir investigando al paciente hasta llegar a la laparoscopia y biopsia hepática.

 

Imágenes: 

Comentarios

Quisiera conocer de ser

Quisiera conocer de ser posible el diagnostico definitivo de este caso clínico, en caso de que no lo tengan me impresiona que la causa del cuadro clínico puede ser una enfermedad sistémica

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