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Dolor torácico y aumento de volumen de miembros inferiores.

Autor(es): 

Dr. Manuel Nafeh Abi-rezk,
HOSPITAL CLÍNICO QUIRURGICO DOCENTE HERMANOS AMEIJEIRAS

Motivo de Ingreso: 

Dolor torácico y aumento de volumen de miembros inferiores.
 

Datos Generales del Paciente: 

Paciente: JAR.
Edad: 71 años.
Sexo: Femenino.
Raza: Blanca.
Ocupación: Ama de Casa.
Peso: 62 kg.
Talla: 1,50 cm.
Fecha de Ingreso: 7/7/10.
Fecha de Egreso: 27/7/10

Antecedentes Patológicos Personales: 

Hipertensión arterial, litiasis renal y hepatitis A.
Operaciones: Tres cesáreas, histerectomía total 1989 y oclusión intestinal 1992.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Madre: Hipertensión arterial, litiasis renal y fallece por accidente cerebro vascular.
Padre: Litiasis renal, fallecido no precisa la causa.
Hijos: No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere

Paciente femenina, blanca de 71 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial esencial desde hace 15 años, la cual era controlada con Enalapril y Clortalidona.
Refiere que hace quince días presento dolor torácico intenso que lo relaciono con una “puñalada”, que se irradio a la espalda , el cual se acompañaba de disnea que le impedía el decúbito supino, al aparecer además aumento de volumen de ambos miembros inferiores decide acudir al medico de su área de salud , el cual le impone tratamiento con analgésicos , mejorando el dolor pero no el resto de los síntomas a los cuales se le añadió aumento de volumen del abdomen, acude a nuestro hospital, es valorada por los médicos del servicio de medicina interna los cuales deciden su ingreso para mejor estudio y tratamiento.
INTERROGATORIO POR APARATOS:
Sistemas respiratorio, cardiovascular, digestivo, urogenital y neurológico no refiere.
Ginecológico: Menarquia 9 años, ultima menstruación a los 51 años, embarazos tres, prueba citología negativa hace 21 años.
EXAMEN FISICO: Positivo.
General. Piel manchas hiperpigmentadas en toda la piel, con mayor intensidad en las áreas expuestas al sol. Tejido celular subcutáneo infiltrado en ambos miembros inferiores fríos y de fácil godet.
Cardiovascular: Se ausculta soplo sistólico II / VI en mesocardio.
Frecuencia cardiaca 100/min.
Tensión arterial 140/90 mm de Hg.
Múltiples paquetes varicosos en ambos miembros inferiores.
Digestivo. Abdomen globuloso, depresible con dolor difuso a la palpación profunda.
Ingresa en el Servicio de Medicina EL 7/7/10 donde se relaciona la sintomatología con una posible insuficiencia cardiaca, teniendo en cuenta el antecedentes de la hipertensión arterial , el soplo sistólico en mesocardio, los edemas de miembros inferiores y hepatomegalia de dos centímetros aproximadamente, por lo tanto se indican exámenes de laboratorio , hemoglobina, hematocrito, leucograma, glicemia , creatinina , acido úrico, urea, TGP, TGO, FAL, bilirrubinas, amilasa, colesterol y triglicéridos, dosificación de fibrinógeno, alfa feto proteínas, dímero d Rayos x de Tórax, Electrocardiograma, Ultrasonido Abdominal y Ecocardigrafía.
Se indican medidas generales, Enalapril(20mg) media tableta cada 12 horas, Espironolactona (25mg) una tableta 7 AM y Furosemida una tableta al día.
8/7/10
Mantiene cuadro de insuficiencia cardiaca con ligera mejoría de los edemas de miembros inferiores, y la paciente refiere sentirse mejor.
9/7/10
Se queja de disnea y fatiga a esfuerzos ligeros, no cambios en el examen físico, mejoría de los edemas de miembros inferiores.
10/7/10
Incremento de la disnea y fatiga, mantiene edema de miembros inferiores con pobre respuesta a los diuréticos.
11/7/10
Es valorada por la guardia de Cirugía Cardiovascular y al mantener igual cuadro clínico y presentar una tumoración intracardíaca se decide el traslado al Servicio de Cirugía Cardiovascular para completar estudios con vista a ser intervenida quirúrgicamente.
13/7/10
Se realiza coronarioangoiografía, donde no se encuentran lesiones coronarias significativas.
Grupo y factor O positivo.
Dímero d negativo.
Hepatitis c positiva.
Se discute en el colectivo de cirugía cardiovascular donde por las características de la masa tumoral detectada en aurícula derecha y las complicaciones que de esta se podían derivar , se decide operar aunque esta seria clasificada de alto riesgo quirúrgico.
15/7/10
Es operada, recogiéndose en el informe operatorio la exéresis de una masa tumoral de aurícula derecha de características diferentes al mixoma acostumbrado, además por la `posición del tumor que obstruía la cava inferior fue necesario canular los vasos femorales.
Se realizo biopsia por congelación de ganglio de mediastino la cual fue negativa de malignidad.
16/17/18/ de julio/10
Su evolución postoperatoria en la unidad de cuidados intensivos de cirugía cardiovascular se caracterizo por un despertar lento, una disfunción renal ligera y trastornos ligeros de la oxigenación, es trasladada a sala de cirugía cardiovascular al cuarto día de la operación.
Ecocardigrafía realizada en UTI CCV, aurícula derecha libre y función sistólica del ventrículo izquierdo ligeramente disminuida.
19/20/21/ 22 y 23 de julio/10
Su evolución en sala se caracterizo por fatiga muscular, hipotensión arterial que no respondía al volumen, anasarca que no respondía a los diuréticos , difícil manejo de un bajo gasto que impedía la mejoría de la paciente , es valorada con los compañeros de la UTI CCV, decidiéndose el traslado.
24/7/10
Evolución tórpida en UTI CCV, anasarca que responde poco al tratamiento con diuréticos hasta caer en cuadro de insuficiencia renal aguda con criterios de hemodiálisis que se difiere por el cuadro de hipotensión refractario al tratamiento con aminas. Presenta trastornos de la oxigenación que se incrementan a pesar de la ventilación no invasiva.
25/7/10
Rayos X de tórax congestivo, derrame pleural bilateral, se mantiene en anuria con cifras elevadas de creatinina y anasarca que imposibilita la toma de muestras por el laboratorio, se difiere la hemodiálisis por la precaria situación hemodinámica a pesar del tratamiento impuesto con aminas y diuréticos
26/7/10
Se mantiene ventilando de forma espontánea, con tendencia a la inestabilidad hemodinámica ,apoyada con aminas vaso activas, hasta las 12m que comienza con cuadro de cianosis , bradipnea , hasta presentar fibrilación ventricular , se realizan desfibrilaciones eléctricas en 8 ocasiones , sale del la FV, con dosis de Dobutamina en 15microg/kg/min e intubada se estabiliza hasta lograr presiones arteriales sistólicas, por encima de 100mm de Hg. Se piensa en que todo fue provocado por un trombo embolismo pulmonar.
27/7/10
Mantiene trastornos graves de la oxigenación a pesar de las medidas tomadas , hipotensión que requiere dosis de Dobutamina por encima de 20 mcg/kg/min, gradiente térmico en la rodilla, oligoanuria, cuadros de fibrilación auricular con respuesta rápida que requieren de desfibrilación , hasta caer en fibrilación ventricular que sale al séptimo choque en muy malas condiciones hemodinámicas , con una cianosis severa, se eleva la dosis de Dobutamina a 25mcg/kg/min, se añade epinefrina, no responde a las aminas, hipotensión marcada , paro en asistolia, reanimación cardiopulmonar una hora , dándose por fallecido al no haber respuesta a las 9:35 am.
 

Laboratorio: 

8/7/10
Hemoglobina(HB): 143 g/l
Hematocrito:0,445
Leucocitos: 7,8 109/l
Eritrosedimentación: 15 mm/h
9/7/10
Creatinina 105 umol/l.
Proteínas totales 74 g/l
TGP: 219 u/l
TGO: 152 u/l
FAL: 198 u/l
Dosificación fibrinógeno: 219mg/dl (200-400)
INR: 1.15 TP. C12.5 seg. P15.1 seg.
Alfa feto proteínas 342,3 UI/ml (0-5,8)
10/7/10
TGP 140 u/l
TGO 234 u/l

Imaginología: 

8/7/10
Ultrasonido Abdominal. Ligero aumento de La ecogenicidad hepática del lóbulo derecho, sin diferir de su patrón. Contornos irregulares y aumento de la ecogenicidad peri portal por fibrina, las imágenes vasculares son permeables.
10/7/10
Ecocardigrafia. Cavidades cardiacas de tamaño normal, no alteraciones valvulares, no alteraciones de la contractilidad global y segmentaria.
Se observa masa en aurícula derecha compatible con tumor de esta cavidad de 6cm por 5 cm adherida por su base al septum interauricular cerca de la cava inferior, compacto y que pudiera estar relacionado con un mixoma.
 

Patología: 

Nada a señalar

Otros: 

8/7/10
EKG. Ritmo Sinusal, micro voltaje.

Imágenes: 

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Comentarios

Hola, la mayoría de los

Hola, la mayoría de los acontecimientos, síntomas y signos sugerían una Insuficiencia Cardíaca Derecha al inicio luego global, pero la evolución todo el tiempo desfavorable ha pesar de los tratamientos se debía al compromiso multiorgano de la pte, empeorándose por el daño hepático severo que tenia con los consiguientes eventos circulatorios que debe haber sufrido. La cirugía cardiovascular practicada pudo haber provocado mejoría hemodinamica, pero los órganos principales de la pte no estaban en condiciones para esta relativa sobrecarga, a parte del estrés del acto quirúrgico como tal y de la anestesia.

Conclusiones Finales

El 29 de septiembre del año 2010 a las 2pm, se efectuó en el anfiteatro del HCQDHA la actividad docente programada por la plataforma Elluminate, para la discusión y conclusiones por Anatomía Patológica de la Clínica Patológica Institucional del referido mes, luego de las presentaciones el Dr. Manuel Nafeh Abi-rezk, Profesor Auxiliar de Cirugía Cardiovascular. Jefe Docente de CCV Hospital Hermanos Ameijeiras, se refirió a los datos clínicos de la paciente y con total dominio de su especialidad expuso al auditorio sus impresiones de esta paciente tanto desde el punto clínico así como su apreciación durante el acto quirúrgico. Luego de un excelente debate por parte de los Especialistas de Medicina Interna se procedió a las conclusiones de Anatomía Patológica por parte de su jefe de servicio, las cuales fueron:
Causa directa de la muerte:
1. Fallo multiorgánico de órganos y sistemas vitales (Hígado, Pulmones, Corazón, Suprarrenales, Páncreas y Riñones)

Causa básica de muerte:
1. Daño multiorgánico dado por cirrosis hepática con patrón post-hepatítico y hepatocarcinoma bien diferenciado secundario, que hace embolización tumoral masiva a aurícula derecha y vena cava inferior.
2. Edema generalizado, dilatación de cavidades derechas.
3. Pancreatitis aguda con esteatonecrosis severa y hemorragia suprarrenal bilateral.
4. Metástasis pulmonares bilaterales pequeñas.

Causas contribuyentes:
1. Toracotomía, Cardiotomía y extirpación de tumor intra-auricular.

Otros hallazgos:
1. Gastroduodenitis crónica.
2. Traqueobronquitis hemorrágica.
3. Pielonefritis crónica focal.
4. Aterosclerosis aórtica severa.
5. Colecistectomía e histerectomía antiguas
 

clinico patologica dolor toracico y edema de miembros inferiores

somos del criterio que la gravedad de la paciente en el preoperatorio esta relacionada con el fenomeno obtructivo que provoca la masa en auricula derecha con el consiguiente aumento de presiones y el edema de los organos por debjo del diafragma y ademas por la posibilidad de presentar eventos de embolismos pulmonares , ahora la evolucion torpida postoperatoria estaria en relacion con los factores negativos preoperatorios y ademas con que pudiera ser que esta nasa sea de origen maligno o que estaria en relacion con una enfermedad maligna, ya que en el 95% de la exceresis quirugica de un mixoma evolucionan de forma satisfactoria

dolor toracico y edema de miembros inferiores

somos del criterio que la evolucion de la paciente de forma torpida esta relacionada con posibles fenomenos embolicos pulmonares a partir de esta masa en auricula derecha y que la evolucion postoperatoria debe estar relacionada con otra enfermedad posiblemente maligna que esta relacionada con esta masa o que esta sea propiamnete maligna , ya que la evolucion postopeartoria de la exceresis de un mixoma en mas del 95% de los casos es satisfactoria.

Resumen y planteamientos del jefe del servicio de cirugía cardio

Paciente: JAR. HC: 38121900678. Edad: 71 años. Sexo: Masculino. Raza: Blanca. Ocupación: Ama de Casa. Peso: 62 kg. Talla: 1,50 cm. Fecha de Ingreso: 7/7/10. Fecha de Egreso:27/7/10 Se trata de una paciente de 71 años , femenina y blanca con antecedentes de padecer de hipertensión arterial hace 15 años controlada con Enalapril 20 mg cada 12 horas y Clortalidona 25mg diarios. Refiere que quince días antes del ingreso en nuestro hospital presenta un dolor en la zona anterior del tórax que relaciono con “una puñalada “que se irradiaba a la espalada, además se acompañaba de disnea que le impedía el decúbito supino. Al aparecer aumento de volumen de ambos miembros inferiores acude al medico de su área , el cual la trata con analgésicos , mejora el dolor , pero el resto de los síntomas se mantienen , apareciendo además aumento de volumen abdominal , decide asistir a nuestro hospital donde es valorada por los médicos del servicio de medicina interna que deciden su ingreso. DATOS POSISTIVOS AL INTERROGATORIO: APP: Hipertensión arterial, litiasis renal y hepatitis A. APF: Madre: Hipertensión arterial, litiasis renal y fallece por accidente cerebro vascular. Padre: Litiasis renal, fallecido no precisa la causa. Hijos: No refiere. OPERACIONES: Tres cesáreas, histerectomia total 1989 y oclusión intestinal 1992.

DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO: General: Piel: Lesiones hiperpigmentadas en toda la piel, con mayor intensidad en las áreas expuestas al sol. Tejido celular subcutáneo infiltrado en ambos miembros inferiores fríos y de fácil godet. Cardiovascular: Se ausculta soplo sistólico II / VI en mesocardio. Frecuencia cardiaca 100/min. y tensión arterial 140/90 mm de hg. Múltiples paquetes varicosos en ambos miembros inferiores. Digestivo: Abdomen globuloso , depresible, con dolor difuso a la palpación profunda. Borde hepático palpable y doloroso.

RESUMEN SINDROMICO: 1. Síndrome de Hipertensión Arterial. 2. Síndrome Coronario Agudo. 3. Síndrome de Insuficiencia Cardiaca 4. Síndrome de Prolapso de Válvula Mitral. 5. Síndrome Hidropígeno. 6. Síndrome Doloroso Torácico.

Por lo que se plantea nosológicamente. 1. Insuficiencia Cardiaca Derecha 2. Insuficiencia Valvular Mitral 3. Cardiopatía Isquémica. 4. Disección de Aorta Torácica.

Al realizarse un Ecocardiograma como parte del estudio al que se sometió la paciente, este detecta una masa en aurícula derecha que la relaciona con un mixoma , tumor mas frecuente encontrado en el corazón , llama la atención que la impresión del cardiólogo actuante en la Ecocardigrafia era dudosa al plantear el mixoma, por las características de la imagen y por lo difícil de encontrar la base de implantación del mismo. Se decide la intervención quirúrgica de forma urgente por la poca respuesta de la paciente al tratamiento con diuréticos e hipotensores, llega al acto quirúrgico con signos de hipertensión de aurícula derecha e inestabilidad hemodinámica con cifras de tensión arterial por debajo de 100mm de hg de sistólica. Es necesario instalar la circulación extracorpórea por los vasos femorales al encontrar la aurícula derecha ocupada por una masa dura , poco movible y que bloqueaba la vena cava inferior. Por estas características de la masa tumoral enviamos a biopsia por congelación una adenopatía del mediastino , el resultado fue negativo de células malignas. Dr. Manuel Nafeh Abi-rezk Profesor Auxiliar de Cirugía Cardiovascular. Jefe Docente de CCV Hospital Hermanos Ameijeiras.

Posibilidades y reflexiones diagnósticas

Por las características del dolor referido 15 dias antes, pudiera pensarse en un aneurisma disecante de la aorta, sin embargo, las cifras de presión arterial no se corresponden con el mismo. Quizás recanalizó (aorta en "doble cañón") y comprimió arterias renales, explicando el anasarca final. La posibilidad de un trombo organizado como "masa tumoral" en la aurícula derecha tendría que considerarse en el diagnóstico diuferencial. La obstrucción venosa lenta y prograsiva desde la cava inferior, boqueando el retorno venoso, puede explicar el edema progresivo. Nada de eso explica (de momento) la elevacion de proteinas totales ni de la alfa feto proteina, con un higado sin grandes cambios en el ultrasonido. Un caso muy complejo que necesita un análisis mas detallado por parte nuestra. Regreso en un rato con otras posibilidades diagnósticas. Saludos desde Suráfrica.

caso clinico-patológico

Bueno, al parecer la masa en auricula derecha dificulto el regreso de la sangre de la circulación mayor a las cavidades cardiacas, esto explica la congestión venosa, el edema de miembre inferiores, y las varices en MI, estas ultimas nos indican que el proceso no era tan agudo, por lo tanto bien pudo ayectar el corazón izquierdo, y comenzar a congestionar el pulmón, esat misma masa puede ser formadora de embolos, y provocar un tromboembolismos pulmonar, del cual la paciente nunca se recupero, por la gran desconpensación que vino detrás y da al traste con la vida de la paciente

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