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Dolores en miembros inferiores.

Autor(es): 

Dra. Niurkis Arias Frómeta.

Hospital Ginecobstétrico Docente Dra. Nelia I. Delfín Ripoll, Palma Soriano. Santiago de Cuba.

Motivo de Ingreso: 

Dolores en miembros inferiores.

Datos Generales del Paciente: 

Sexo femenino.

10 años de edad.

Color de la piel: negra.

Estudiante.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Nada a señalar.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Nada a señalar.

Hábitos Tóxicos: 

Nada a señalar.

Escolar de 10 años de edad que el día 7/10/13 comienza a referir dolor en las piernas, acude al cuerpo de guardia del Policlínico Comunitario Victoria de Girón, le indican analgésicos( dipirona), sin mejoría evidente por lo que es llevada nuevamente en la madrugada del día 10/10/13 en brazos de un familiar con signos premortem, se remite al Hospital Pediátrico y en pocos minutos fallece.

Laboratorio: 

El día 8/10/13 se realizan Hg. 11.0

 Hto. 0.36

 Polimorfo 0.76

Linfocitos 0.24

Leucocito 6.6

- Microbiología postmortem:

Pulmón: Estafilococo aureus.

Pie derecho: Echerichia Coly.

Encéfalo: Estafilococo aureus.

Hemocultivo: Echerichia coly.

Imaginología: 

-

Patología: 

-Anatomía Patológica: Hábito externo: Cadáver de escolar eutrófica con abundante salida de secreción espumosanginolenta por las fosas nasales.

Distensión abdominal, edema discreto en miembros inferiores, lesión ulcerada, necrótica en el grueso artejo del pie derecho.

Hábito interno: A la apertura de las cavidades fetidez, no líquido en cavidades corporales.

-Conclusiones macroscópicas:

Edema pulmonar masivo bilateral.

Infartos pulmonares múltiples.

Riñones pálidos con mala delimitación corticomedular( riñón de shock).

Múltiple áreas pálidas en el hígado.

Gastritis crónica agudizada.

Edema cerebral.

-Descripción microscópica:

Pulmones: Áreas de hiperdistención alveolar con ruptura de tabiques alveolares alternando con áreas consolidadas con abundante infiltrado de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos y abundante material proteinaceo rosado en los espacios alveolares y presencia de colonias bacterianas así como áreas focales de hemorragia.

Corazón: Congestión vascular, infiltrado por leucocitos polimorfonucleares neutrófilos.

Hígado: Congestión vascular, infiltrado por células plasmáticas y polimorfonucleares neutrófilos perivascular y periportal.

Riñón: Congestión vascular e intersticial, infiltrado por leucocitos polimorfonuclear neutrófilos.

Bazo: Congestión vascular y sinusoidal, infiltrado por células plasmáticas.

-Diagnóstico anatomopatológico:

1. Muerte escolar.

2. Bronconeumonía Bacteriana por Estafilococo aureus (postmortem).

3. Miocarditis aguda.

4. Encefalitis aguda por Estafilococo aureus (postmortem).

5. Hepatitis reactiva.

6. Esplenitis reactiva.

7. Pielonefritis aguda.

8. Gastritis crónica agudizada.

-CDM: Sepsis generalizada por Echerichia Coly (hemocultivo positivo postmortem).

-CIM: Infección por Estafilococo aureus (postmortem). Estudio microbiológico.

 

 

Otros: 

   

Imágenes: 

    

 

 

 

Comentarios

Visto el caso no soy pediatra

Visto el caso no soy pediatra pero coincido algo fallo con esta pequeña en el analisis semiologico , se le brinda poco valor al escalofrio, aunque la enfermedad estafilococica tiene en muchos casos una evlucion fulminante no solo la fiebre es muy probable que haya tenido una puerta de entrada tal vez piodermitis previo a la infeccion pulonar o de otra indole

QUE GRAN ENSEÑANZA PARA LOS MEDICOS , RECORDARNOS QUE LA CLINICA

IMPACTANTE CASO, INDUDBLEMENTE , EN LA PRACTICA MEDICA,VEMOS MUY LAMENTABLEMENTE, UNA COMPULSION IRREFLEXIVA DE MEDICOS RECETADORES DE SINTOMATICOS. ANALGESICOS, ANTIPIRETICOS, ANTIESPASMODICOS,ANTIDIARREICOS. ETC. SE LES OLVIDA QUE LA FIEBRE, EL DOLOR Y MALESTAR GNERAL SON ALARMAS DE NUESTRO ORGANISMOS QUE NO DEBEMOS APAGARLAS. SON MECANISMOS DE DEFENSA QUE DEBEMOS DE INVESTIGAR MINUSIOSAMENTE ANTES DE RECETAR LOS "ANTI".
LA REVISION CLINICA DESPUES DE UN INTERRGOTORIO DIRIGIDO E INTENSIONAL SOBRE ESTOS SINTOMAS, SON CLAVES,SON OBLIGATORIOS, DIREIA YO HASTA CULTURALES. ES DECIR HACER CLINICA, RECETAR POR RECETAR ES NOCIVO IRRESPONSABLE Y NO ES HACER MEDICINA.
¡¡¡QUE DOLOROSO CASO¡¡¡

caso clínico

Me impresionó ese fallecimiento de una niña con un curso tan rápido de su enfermedad. Hay casos con diagnósticos en los que nada o casi nada se puede hacer pero es triste pensar que si se hubiera diagnosticado a tiempo la puerta de entrada de los gérmenes quizás el resultado hubiera sido otro. Acostumbro decir en casos que se complican como estos, que son una madeja de hilo enrredada donde hay que buscar la punta. Y aunque parece que no hubo fiebre y el lecograma no se movió,y la rspuesta sistémica fue rápida y mortal, la úlcera necrótica del pie tuvo que estar presente antes y no se vió en el exámen físico.En medicina el interrogatorio y el buen exámen físico son la brújula para un buen diagnóstico. Me pregunto cual sería la causa de la úlcera, si la niña no era diabética ni tenía anemia de células falciformes, vasculitis u otros antecedentes patológicos y como el caso es de Stgo. de Cuba no puedo dejar de pensar en que habría que descartar una Lepra de base.

El interrogatorio

El caso es muy interesante, para analizar y reflexionar sobre el examen físico, se falló al interrogatorio, ya que la patología debe haber tenido semanas por escribir que meses.

recuperar la practica medica

Es incomprensible que en el medio en donde vivimos no seamos capaces de imaginar mas allá de lo que hemos estudiado...mas q hojas de grandiosos escritores. una buena practica medico-clinico es aquella donde se evalua al paciente desde el momento en que ingresa al consultorio, la forma como se expresa, marcha, lenguaje, signos vitales y el verdadero examen fisico parte por parte...se q hay miles de lugares donde el medico no toca al paciente si no se limita a escuchar...eso no debe ser asi, el buen medico es aquel que mira al paciente a los ojos, los examina, le quita le pone y busca hasta en medio de los dedos del pie...esto fue lo que paso con la menor de edad fallecida, el error estuvo desde q el medico se determino a escribir una hoja y recetar sol analgésicos. QUE FATAL ERROR... una puerta de entrada preguntan muchos?? estaba a simple vista...en la pierna... un sindrome febril agudo sin foco al parecer...pero esta ante los ojos del medico... solo pregunto: donde esta la semiologia de 3er año hasta 6to año?? donde quedo los diagnostico diferenciales? donde quedo la buena practica medica... que es el ser humano hoy dia para el doctor? reflexionemos el mundo y la tecnologia de nuestra nuevo planeta.

saludos

Muy triste el caso, si podré dicir, que es estraño que no haya aparecido estado febril como antecedentes personales, ya que esa dos bacterias nuncan pasan silentes. No se le realizó un examen fisico su primer dia en consulta de cuerpo de guardia para verificar dinamica cardiorespiratoria, ni abdominal, ni ganglionar, en fin , nada. Nunca se verifico el sindrome de respuesta sistemica. Convencido de que este caso no fue una evolución torpida. Fuimos torpes al no examinar.Considero un caso de shock septico, con fallo multiorganico, de causa multibacteriana, siendo las tóxinas de las mismas quien produce el daño organico y la muerte.

Es necesario examinar bien a

Es necesario examinar bien a los adolescentesy tener presente que en la actualidad las lesiones de piel son muy resistentes e invasivas. Este no es el unico caso complicado. Por ello se recomienda bien en primer lugar examinar a los pacientes y despues aplicar el protoclo de antibioticos para las infecciones de partes blandas y piel.

Los dolores en miembros inferiores son frecuentes en adoldscentes entre ellos los llamados dolores del crecimiento.

Siento mucho por esa adolescente y su familia.

Dra. Francisca

Saludos desde Brasil

Interesante, raro y doloroso el caso descrito, con una evolución torpida y fulminante partiendo de una posible infección cutánea por una echerichia coly que ocaciono una sepsis generalizada y muerte. Infección cutánea que paso desapercivida, no fue examinada a pesar de no mover el leucograma con diferencial. Considero el caso de mucho valor para mi desempeño medico diario.

sobre el caso

Hace dias que vi el tema pero no lo habia abierto , me llama la atencion la rapidez de la evolucion , no habia ninguna antecedente previo de sepsis ? , la herida o ulcera del pie no la lei en el examen fisico.

De los autores

La enfermedad infecciosa es la existencia o penetración de gérmenes patógenos en determinados tejidos u órganos donde en condiciones favorables se pueden reproducir, extenderse, dar manifestaciones y transmitirse a otros huéspedes.

Se producen frecuentemente a través de solución de continuidad, erosiones o desgarros de la piel o membranas mucosas. Muchos microorganismos suelen permanecer localizados en focos pueden romper la barrera protectora y ganar la circulación por vía linfática a través de los vasos linfáticos ganglios linfáticos y el conducto torácico y llegan al torrente sanguíneo.

Tanto el huésped como el germen así como el medio en el que estos interactúan son factores importantes en el desarrollo de una enfermedad infecciosa.

Infección estafilocócica:

Puede infectar cualquier lugar de cuerpo constituye la principal causa de absceso entorno (furúnculo y ántrax) y de las suporaciones óseas profundas (osteomielitis). Con frecuencia contaminan las heridas traumáticas y quirúrgicas frecuentemente infectan el pulmón induciendo una bronconeumonía supurada grave con formación de absceso. Pueden diseminarse o partir de cualquier lugar produciendo septicemia, endocarditis o premia (absceso metastático).

Los estafilococos solo son infecciones cuando se encuentran en gran número. Una vez establecida la infección no tratada se hacen invasivos y progresivo con frecuencia por lo que no se deben igualar incluso pequeñas lesiones entanios estratégicamente situados.

La septicemia estafilocócica se origina por orden de frecuencia a partir de lesiones entonces pulmonares, renales, tracto gastrointestinal o de los huesos.

En su forma fulminante causa la muerte antes del desarrollo de las lesiones a distancia.

Constituye una urgencia médica que continua teniendo una elevada tasa de mortalidad a pesar de los antibióticos.

El cultivo rara vez produce falso negativo y es el primer paso diagnostico obligado ante cualquier caso sospechoso.

Infección por Echerichia Coly:

Es un bacilo gramnegativo enterico de múltiples recursos conocido como comensal no invasivo que crece de forma masiva en la luz intestinal del ser humano y los animales quizás impidiendo la ploriferación de otras bacterias mas doninas.

La consecuencia mas temida de este microorganismo es el desarrollo de Bacteriemia por gramnegativo su frecuencia se ha incrementado 20 veces en las dos ultimas décadas.

La tasa de mortalidad se aproxima al 50 % causa mas de 100 000 casos de muertes anuales en Estados Unidos debido a reacciones febriles endotoxémicas incontroladas a diseminación metastásicas de los microorganismos o a inducción de CID y shock por endotoxinas.

Es un patógeno urinario y séptimo produciendo cistitis con o sin extensión al riñón. Es causa común de infección supurada en el interior de la cavidad abdominal. Es un componente común de infecciones mixta de heridas y de procesos supurado del ano.

En el medio hospitalario se encuentra entre los microorganismos gramnegativos que invaden el tracto respiratorio del paciente debilitado y pueden causar grandes Bronconeumonias hemorrágicas.

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