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Embarazada con neumotórax

Autor(es): 

Clínica patológica institucional (enero 2016) Hospital Hermanos Ameijeiras.

Motivo de Ingreso: 

Dolor torácico.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente: K R C, femenina de 36 años de edad.

Fecha de ingreso 2/11/2016

Fecha de egreso 12/11/2016

Historia de la Enfermedad Actual

Antecedentes de glaucoma, no fumadora, que en el mes de Octubre del 2015, presentó dolor torácico intenso, de localización infra escapular derecha, de aparición súbita durante la noche, asociado a disnea de moderada intensidad. Por lo que acudió al hospital de su área de salud donde se le diagnostica neumotórax espontáneo de aproximadamente el 30 % del pulmón derecho. Durante el chequeo preoperatorio se le detecta además embarazo de 15 semanas ignorado por la paciente, decidiéndose realizar pleurotomía mínima alta y vigilancia del embarazo antes mencionado. El neumotórax muestra una lenta resolución, y al 10mo día de evolución se le realiza Rx de control, detectando que presentaba además neumotórax de aproximadamente del 30 % pero del pulmón izquierdo, en esta ocasión sin presentar síntomas agudos; por el riesgo importante para la vida de la paciente se decide interrupción del embarazo mediante micro cesárea y posterior pleurotomía mínima izquierda.

La paciente evoluciona con dificultad respiratoria y criterio de sepsis respiratoria, por lo que  es trasladada a nuestro hospital a la terapia intensiva del 5to piso donde permanece durante 10 días, se le aplicó tratamiento antibiótico con Cefepime (estudio microbiológico previo sensible solo a este antibiótico) presentando una adecuada recuperación. Es trasladada posteriormente al servicio de neumología, para evaluación y diagnóstico.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Glaucoma (diagnosticado hace 3 años) y con tratamiento con Timolol 0.5%.

Alergia a Medicamentos: No refiere.

Operaciones Anteriores al cuadro actual: No refiere.

Transfusiones: No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Abuela materna con HTA esencial. Hermano fallecido por IRC a los 24 años.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Datos positivos al examen físico:

Disminución del murmullo vesicular de manera global sin percibir estertores, saturando a 95% por oximetría de pulso, FR: 18 rpm.

IMC: 18, Delgada de manera constitucional.

Resto del examen físico sin alteraciones.

Principales hipótesis diagnósticas:

  • Síndrome de interposición gaseosa en el curso del embarazo, secundario a Linfangioleiomiomatosis pulmonar
  • A descartar histiocitosis X, fibrosis pulmonar secundaria a enfermedades sistémicas, tuberculosis pulmonar residual

Al concluir los estudios de conjunto con el servicio de cirugía se decide realizar biopsia de pulmón a cielo abierto, la cual se realiza sin complicaciones; la paciente se recupera satisfactoriamente y se egresa en espera de los resultados de la biopsia pulmonar.

A finales del mes de octubre se recibe el resultado de la biopsia de pulmón, por lo que se decide su ingreso para instaurar tratamiento médico. A las 48 horas de estar ingresada, comienza con dificultad respiratoria y sensación de opresión en el pecho, se le diagnostica neumotórax del 40% del pulmón derecho, lo cual provoca deterioro de  la función pulmonar, llegando al salón de operaciones en parada cardiorespiratoria, obligando a realizar RCP y luego pleurotomía mínima alta derecha. Sale del evento hemodinámico y es trasladada a la terapia del 8vo piso, donde permanece durante 10 días, con una evolución tórpida (sepsis respiratoria asociada a ventilación mecánica, neumomediastino, etc). Fallece el día 12/11/2015 en distress respiratoria.

Laboratorio: 

Estudios realizados

Conteo Global de Leucocitos: 6.1 x 10 ^ 9/l

Conteo Global de Eritrocitos: 4.86 x 10 ^ 12/l

Hemoglobina: 123 g/l

Hematocrito: 0.403 l/l

Volumen Corpuscular Medio: 83 fl

Hemoglobina Corpuscular Media: 25.32 pg

Concentración  de Hemoglobina Corpuscular Media: 305 g/l

Índice Distribución Eritrocitaria: 15.3 %

Plaquetas: 315 x 10 ^ 9/l

Diferencial:

                Linfocitos: 10.9%

                Monocitos: 3.5%

                Neutrófilos: 84.2%

                Basófilos: 0.6%

ANCA: Negativo de Anti Membrana Basal Glomerular.

               Negativo de Anti MPO.

               Negativo de PR3.

ANA: Negativo.

Pre Albumina: 0.075 g­/l

Proteína C reactiva: 58.463 mg/l (elevado)

CYFRA 21: 1.88 ng/ml

Factor Reumatoideo: 25.05 UI/ml (elevado)

Glucosa: 4.27 mmol/l

Creatinina: 43.9 umol/l

Ac. Úrico: 179 umol/l

Urea: 4.1 mmol/l

Proteínas totales: 66.3 g/l

Albúmina: 29 g/l

Colesterol: 3.8 mmol/l

Triglicéridos: 1.0 mmol/l

AST: 80 u/l (elevado)

ALT: 69 u/l (elevado)

Fosfatasa Alcalina: 137 u/l

GGT: 50 u/l

LDH en suero: 283 u/l

Calcio Sérico: 2.38 mmol/l

Fosforo Iónico: 1.31 mmol/l

Eritrosedimentación: 30 mm/h

Coagulograma Completo

Tiempo de Protrombina:

Tiempo de Protrombina del Paciente: 14.4 seg.

                Control Tiempo de Protrombina: 12.8 seg.

Tiempo de Tromboplastina Activada:

                Paciente: 26.5 seg.

                Control: 29 seg.

 

Otros exámenes:

Anti DNA (Ig G): Positivo.

                Anti DNAdc (Ig G): 27 u/ml

Anti Sm: Negativo.

Anti SS A/Ro: Negativo.

Anti SS B/La: Negativo.

Anti Scl 70: Negativo.

Anti CENP B (Centrómero B): Negativo.

Anti Jo 1: Negativo.

Anti RNP/Sm: Negativo.

Anti RNP 70: Negativo.

Antígeno de Superficie: Negativo.

Serología para Hepatitis C: Negativo.

Anticuerpos para HIV: Negativo.

VDRL: No reactivo.

Hemocultivo Automatizado: Pseudomonas Putida.

Antibiograma:

Amikacina……………………………………………………Resistente

Ampicillin con Sulbactan…………………………….Resistente

Cefepime…………………………………………………….Intermedio

Cefoxitin……………………………………………………..Resistente

Ceftazidime…………………………………………………Resistente

Ceftriaxone………………………………………………… Resistente

Ciprofloxacina……………………………………………..Resistente

Gentamicina………………………………………………..Resistente

Imipenem…………………………………………………….Resistente

Meropenen…………………………………………………..Resistente

Piperacilina con tazobactan……………………….Resistente

Tigeciclina…………………………………………………..Resistente

Imaginología: 

Informe de tac al ingreso en terapia intensiva 5to piso

Hidroneumotorax bilateral de menor cuantía en el lado derecho. El componente líquido tiene una densidad de 20 UH. Los pulmones se encuentran parcialmente colapsados, con múltiples cavidades que comprometen los diferentes segmentos de ambos campos pulmonares, estando la de mayor tamaño hacia el LID de 40 x 30 mm. Estas cavidades son de paredes finas, sin signo de infección sobreañadida.

Alteración difusa de la densidad pulmonar, dado por el aumento de la misma asociado con engrosamiento de los septos.

ID: Neumopatía Intersticial de aspecto crónico cuya causa del neumotórax fue la ruptura de una de estas cavidades, algunas de situación sub pleural.

RX de Tórax luego del traslado a neumología.

Se observa imagen de aspecto retículo nodulillar en ambos campos pulmonares sin que se observen otras alteraciones PP.ICT y Aorta normal. Hemidiafragma normal. Cateter en proyección de vena cava superior. No alteraciones óseas.

SPN: Senos peri nasales neumatizados y tabique nasal en línea media.

TAC evolutiva.

Se realiza examen simple y hay bullas y quistes de mediano tamaño y paredes finas  que ocupan ambos campos pulmonares con neumonía en el hemitorax derecho en la base con neumomediastino. No alteraciones mediastinales.

US HAS

Hígado de tamaño normal con aumento de la ecogenicidad sin apreciarse lesiones nodulares focales. Páncreas heterogéneo con micro calcificaciones en el parénquima. Bazo sin alteraciones. Riñones de tamaño, forma y situación normal. En proyección de la GSR izquierda hay una imagen nodular, heterogénea poli lobulada que mide 36x27mm. Hay adenopatías en el hilio renal izquierdo. Vejiga vacía.

RG: se exploran las cadenas ganglionares axilares cervicales e inguinales observándose adenopatías de aspecto inflamatorio en todas ellas.

Patología: 

Biopsia diagnóstica de lesión pulmonar:

                Angioleiomiomatosis Pulmonar.

IHQ, Alfa actina positiva intensa (proliferación angiomatosa), Desmina positiva focal, Vimentina positivo intenso.

Imágenes: 

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Comentarios

Considero Que Este Caso Es

Considero Que Este Caso Es muy Interesente Y poco Frecuente,Al Igual Que Ustedes Coincido Que Además Del Diagnostico Establecido Pudo EStar En Relacion Con Una Enfermedad Sistemica Como El LES,Que La Mayoria De Las Veces Se Presenta De Forma Atipica

comentario de clinica patologica

ademas de lo que expuse anteriormente nos llama la atencion las pruebas reumatoideas positivas que pueden hablar a favor de presentar un cuadro de lupus eritematoso sistemico a manera de presentacion como una poliserositis acompañando ademas el diagnostico de neoplasia pulmonar

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