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Energía piramidal y fijación externa en el tratamiento de fracturas abiertas de tibia

Autor(es): 

MSc. Alejandro Martínez Rodriguez.
Especialista de Segundo Grado en Ortopedia y Traumatología. Master en Urgencias Médicas Profesor Asistente del Centro Provincial de Medicina Deportiva, adjunto a la Facultad de Medicina No. 2. Email: elizabeth@medired.scu.sld.cu

Dr. Alejandro Martínez Álvarez.
Residente de Ortopedia y Traumatología Hospital Provincial  Docente Saturnino Lora.

MSc. Elizabeth de la Caridad Álvarez Franco.
Especialista de Segundo Grado en Bioquímica Clínica, Master en Informática en Salud. Profesora Auxiliar del Departamento de Ciencias Fisiológicas de la Facultad de Medicina No. 2.

Motivo de Ingreso: 

Dolor en pierna izquierda.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente femenina de 42 años de edad, piel blanca y ocupación secretaria.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Padre hipertenso.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Descripción del Caso: Paciente blanca, femenina, de 42 años, sana, de ocupación secretaria que el día 5 de agosto de 2007, sufre accidente de tránsito en Mijial, Tercer Frente Oriental, que le ocasiona una lesión abulsiva con exposición ósea, deformidad, escaso sangramiento, gran pérdida de partes blandas en toda la cara anterior de la pierna izquierda, que es diagnosticada como una  fractura abierta de la tibia, grado IIIB según clasificación internacional de Gustillo.

Fue intervenida quirúrgicamente de urgencias, en el Hospital de Contramaestre, donde se le realiza tóale y desbridamiento quirúrgico, se le implanta fijador externo modelo RALCA para estabilizar la zona ósea, se cubre con antibióticos de tipo Cefalosporinas y Aminoglucosidos, a los 7 días es trasladada al Hospital Militar Joaquín Castillo Duany para seguimiento y conducta terapéutica consecuente.

La paciente evoluciona con una osteomileitis por pseudomona aureoginosa por  espacio de 6 meses, debida a la exposición ósea, se decide realizar resección del foco séptico óseo y dejar preparada la zona para transposición ósea una vez controlada la sepsis con el uso de antibióticos  de sensibilidad a dicho germen, además de curas bajo anestesia, utilización de oxigenación hiperbárica a dosis recomendadas para estos casos.

Una vez controlada la sepsis se realiza injerto de partes blandas y se comienza a realizar arrastre óseo o transposición por espacio de  5 meses para completar los 15 cms óseos perdidos, completado este arrastre se asocia la energía piramidal durante 40 min diarios, con lo cual se logró disminuir la aparición de complicaciones de sepsis de los orificios de los pines y mejorar el estado de las partes blandas, se esperan 6 meses para la consolidación ósea y se retira el equipo de fijación externa, comenzándose la etapa de rehabilitación con ejercicios físicos.

En la actualidad la paciente deambula sin necesidad de medios auxiliares, teniendo como secuela un equinismo y acortamiento de aproximadamente 3 cms corregidos con calzado ortopédico.

Laboratorio: 

Hemoglobina (Hb): 12,4 g/l       Fecha: 5/8/2007

Cultivo y antibiograma: Pseudomona aureoginosa  Fecha: 15/1/2008

Imaginología: 

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Patología: 

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Otros: 

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Imágenes: 

Comentarios

Energía piramidal y fijación externa en el tratamiento de fractu

Las fracturas abiertas también llamadas fracturas complicadas son aquellas cuyo foco de fractura comunica al exterior a través de una herida de partes blandas
Desde el momento que una fractura se complica con una herida que expone el foco de fractura al exterior, aumentan nuestras preocupaciones por el peligro que significa esa puerta abierta a cualquier clase de infección
Estas fracturas por lo general tienen la misma etiología que cualquier fractura cerrada. La herida de las partes blandas se produce por dos mecanismos: uno es el de afuera adentro por el agente contundente y otro es el de dentro afuera, por un fragmento óseo muy afilado
El gran peligro de estas fracturas es la penetración de agentes piógenos a través de la herida, contaminándola e infectándola. Por supuesto que una herida contaminada no es igual a una herida infectada
En la herida contaminada los gérmenes han penetrado en esta, pero aún no se han reproducido y no han dado manifestaciones infecciosas. En la herida infectada ya el germen se ha reproducido, ha tomado asiento en los tejidos y ha infectado la herida con toda la sintomatología característica
Hay heridas producidas de dentro afuera por un fragmento óseo que unas veces evolucionan bien, pero en ocasiones la pequeña herida o la puntura ha sido la puerta de entrada a la infección anaerobia de extraordinaria gravedad
Es bueno hacer hincapié en que la implantación de agentes infectantes en una herida, no significa el desarrollo de una infección clínicamente ostensible, solo representa una condición para la misma, que de acuerdo con el tiempo que transcurra y las características de la herida(anfractuosidades), cuerpos extraños incluidos, tierra, entre otros, podrá infectarse. La virulencia de los gérmenes que la han contaminado también es otro factor que interviene en el pronóstico de estas fracturas
Ahora bien, ¿Qué hacer ante una fractura complicada?
En el sitio del accidente
Protegerlas con un apósito estéril e inmovilizarlas con lo que se tenga a mano (una férula de yagua, una tablilla, un cartón, adosar el miembro contralateral, entre otras)
En un centro quirúrgico
Lavar con agua estéril y jabón y después desinfectar la piel de los alrededores del foco de fractura, irrigar la herida con agua oxigenada y a continuación 4 ó 5 litros de suero fisiológico estéril y tibio para hacer limpieza mecánica de la misma. En las simples fracturas se escindirá el borde de la herida, resecando los colgajos de músculo y fascia si los hubiere. Si la punta del fragmento procidente no es muy grande debe resecarse con una pinza gubia de Rongeurs, luego se reduce si la línea de fractura es transversal y si fuese oblicua o conminuta se hará tracción esquelética o fijación externa
Como usted sabe deben respetarse los músculos sanos, los vasos y los nervios
Con el periostio es preciso proceder con suma prudencia
Las esquirlas óseas sueltas se extraerán si están sucias. Las esquirlas que conservan su unión con el periostio serán incondicionalmente respetadas. En este momento se vuelven a irrigar 3 ó 4 litros de suero fisiológico tibio y se afronta la fractura si es dentellada o transversal, si son conminutas u oblicuas se procede con tracción esquelética o con fijación externa
Esta herida se sutura a puntos sueltos. Esta sutura primaria de la herida solo carece de peligros cuando se practica dentro de las primeras horas y cuando una vigilancia minuciosa permite el reconocimiento de cualquier infección que se produzca
En las fracturas con gran atrición de los tejidos, con grandes anfractuosidades, con inclusión de tierra y otras suciedades, después de practicar la escisión conforme a los principios establecidos, no podrá cerrarse la herida, esta quedará abierta y se ocluirá con una gasa vaselinada y se colocará un tubo para irrigar solución antibiótica, si al cabo de 8 ó 10 días la herida permanece sin infección, se realizará cierre primario retardado
En caso de infección se indica un antibiograma para prescribir el antibiótico que el caso requiere

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