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Estado febril prolongado

Autor(es): 

Clínico patológica institucional, mes de Abril 2015
Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras" (HHA)

Motivo de Ingreso: 
  1. Fiebre de 4 meses de evolución
  2. Hepatoesplenomegalia.
Datos Generales del Paciente: 

Paciente JRR. Sexo M. Edad: 70 años

Ingresó en sala de Medicina interna HHA.  Fecha de Ingreso: 02-02-2015             

Fecha de Egreso (por fallecimiento): 11-02-2015.

Estadía en la sala de medicina: 6 días.   Estadía en UCI: 3 días. Estadía Hospitalaria Total: 9 días. 

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere

Hábitos Tóxicos: 

No refiere

Al ingreso el especialista reporta:

  • Debutó con Herpes Zóster.
  • Ingresó en el Calixto García, no confirmaron diagnóstico
  • Test rápido de VIH positivo, pendiente de comprobación.
  • Adenopatía en región supraclavicular izquierda.
  • ID: sospecha de linfoma

Historia de la Enfermedad Actual

Fiebre de 37.5º a 38,5º C, de 105 días de evolución, casi 4 meses, a cualquier hora del día, que cede con dipirona, acompañada de astenia marcada y de escalofríos. A los 6 días de iniciada la fiebre presenta un cuadro de dolor en miembro inferior izquierdo, que se extendió hasta la rodilla, acompañado días después de lesiones papulo- vesiculares, que se agruparon en ramillete, desde el glúteo, pierna izquierda hasta la rodilla, con zonas eritematosas, dolor quemante, que fue interpretado como herpes zóster, y tratado con aciclovir.
La fiebre se mantuvo, e ingresa el 28 de Noviembre del 2014 en el Hospital Calixto García, donde sospechan una Endocarditis Bacteriana y es tratado con penicilina cristalina endovenosa por 15 días, se le da el alta con tratamiento con dipirona por vía oral.
Se mantiene la fiebre y lo reingresan en la misma Institución, iniciándole tratamiento de triple terapia antibiótica que incluyó Vancomicina, donde la fiebre no se modifica a dicho tratamiento durante 14 días. Le dan alta hospitalaria el día 17 de enero del 2015.
Se mantiene con fiebre y decaimiento, perdió 8 kilos en casi 4 meses, por lo que se decide ingresar en nuestro Centro el día 2 de febrero del 2015.
Llega sin resumen de historia clínica.

Interrogatorio por aparatos:

Respiratorio: niega síntomas respiratorios.

Cardiovascular: no refiere.

Digestivo: no refiere.

Urogenital: Orinas turbias hace un mes.

Neurológico: niega síntomas

Endocrino: no refiere.

Otros datos: pérdida de peso de alrededor de 8 kilos en casi 4 meses de evolución

Datos positivos al examen físico:

  • General: Palidez cutáneo mucosa.  Peso: 52 kg. Talla: 164 cm. IMC: 19.4 kg/m 
  • Regional:    múltiples adenopatías en región supraclavicular izquierda  de consistencia firmes, No dolorosas a la palpación. 
  • Respiratorio: negativo. FR 17 insp/min.
  • Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos con soplo tele sistólico grado II/VI, mas audible en foco mitral, sin frémito. TA 110/70 FC: 82 latidos por minutos.   
  • Digestivo. Boca desdentada total.
  • Abdomen: Inspección negativa. Palpación: se palpa tumoración en hipocondrio derecho que parece corresponde con una hepatomegalia que rebasa el reborde costal en 3 - 4cms, algo dolorosa a la palpación profunda, superficie lisa, consistencia firme dando la impresión de ser una hepatomegalia de origen infiltrativa no congestiva. Tumoración en hipocondrio izquierdo, que rebasa el reborde costal en 4 cms, de superficie lisa, palpándose escotadura del bazo, luego impresiona una esplenomegalia, presentado una consistencia firme, no dolorosa a la palpación.  
  • Tacto rectal: próstata aumentada de tamaño, superficie lisa, no dolorosa, de consistencia fibroelástica que parece se corresponde con hiperplasia benigna de la próstata.

Resume sindrómico:

  1. Síndrome febril prolongado
  2. Síndrome anémico  y síndrome adeno-hepato-esplénico.

Principales hipótesis diagnóstica:

Por el interrogatorio, el antecedente de infección por Herpes- Zoster, la historia psicosocial y los hallazgos al examen físico, planteamos las siguientes hipótesis diagnósticas:

  1. SIDA
  2. Linfoma no Hodgkin (LNH),  asociado al SIDA.
  3. Sepsis respiratoria a:
  •  Pneumocystis jiroveci
  • Buscar tuberculosis

Evolución

3-02-2015. Se extrajeron muestra para VIH.

El paciente presenta fiebre de 38 a 39ºC diariamente, en dos picos, por la mañana y por la tarde.

El 4 -2 del 2015, Se le hace test rápido para VIH y da positivo. El paciente sigue con igual cuadro clínico. Niega síntomas respiratorios y ausencia de signos respiratorios, se inicia tratamiento con sulfaprin endovenoso, a dosis de 15 mg/kg de trimetropin, después de ver RX de tórax, y bajo la sospecha de infección oportunista por Pneumocystis Jiroveci en el VIH-SIDA .

La fiebre a partir de ese día 4-02-2015, solo aparece en un sola ocasión al día.

La anemia es normocítica normocrómica por constantes corpusculares, relacionada a proceso crónico, de sepsis por  SIDA, asociado a posible linfoma no Hodgkin, y sepsis por Pneumocystis Jiroveci.  Se transfunde 500 cc de glóbulos.

El  4/02/2015, se interconsulta a Cirugía para extraer ganglio, pero aún no estaba corregida la anemia y quedó pendiente.  Después de corregir la anemia con transfusiones se realizó el anuncio de biopsia de ganglio 7 -2 - 2015,  pero por las condiciones del paciente, que tuvo un cuadro de distensión abdominal,  no se pudo realizar la misma.

Se trató de realizar  fibrobroncoscopía  que en sus primeros días de ingreso, por sus condiciones clínicas (sepsis por VIH-SIDA) y ausencia de  TAC,  que no lo permitieron,  quedó pendiente. A pesar del tratamiento con Sulfaprin, la fiebre continúa, realizando picos febriles diarios. 

El 5/02/2015, se vuelve a transfundir 500 cc de glóbulos.

El día 6/2/2015, el paciente expresa que tiene dolor abdominal difuso y  distensión abdominal. Fue valorado por cirugía, no encuentran  evidencias de abdomen quirúrgico, solo indican aumentar hidratación y observación. Anuncian de nuevo  extracción  de ganglio. El paciente persiste con fiebre. El día 7 y 8 se mantienen con fiebre.

A las 6 am del día 9, el paciente es valorado por la guardia de medicina, porque aqueja dolor precordial de comienzo súbito  con disnea y agitación. Al examen físico detectan crepitantes en ambas bases pulmonares, taquicardia de 126 latidos por minuto y polipnea de 32 resp/min, TA 120/80.

Es interpretado como un fallo agudo del Ventrículo Izquierdo, Edema Agudo del Pulmón y lo medican con furosemida, nitroglicerina y morfina. EV.

A las 8 am del día 9/2/2015, vemos a un paciente con disnea marcada, fiebre, escalofríos, deterioro marcado del estado general, niega dolor precordial ni abdominal. Niega tos ni expectoración.

Examen físico: palidez cutáneo-mucosa, lengua y mucosas seca, signo de pliegue cutáneo evidente.

Respiratorio: murmullo vesicular disminuido globalmente, con crepitantes finos en base, FR 32 resp/min.

Gasometría con hipoxemia severa PO2: 44,  PCO2: 21.9   PH: 7.4,  SO2: 72.3,  HCO3: 14,8  Índice P/F 209,3.   Alcalosis respiratoria. Ionograma: Na: 135, K:4,6   Hb: 11,2 g/l   Hto: 32

Se plantea como impresión diagnóstica VIH-SIDA con  Insuficiencia Respiratoria Aguda en el curso de un distrés respiratorio del adulto, secundario a infección respiratoria  por germen oportunista, Pneumocystis Jiroveci.

Se valora con terapia UCI 8 y se traslada el paciente a esa unidad el 9/2/2015.

Se recibe en la UCI  con los siguientes planteamientos diagnósticos:

1. SIDA

1.1. Neumonía por Pneumocystis Jiroveci.

1.1.1. Distrés Respiratorio del Adulto.

1.1.1.1. Insuficiencia Respiratoria con necesidad de ventilación mecánica.

Se intuba al paciente y se asiste con VMA el día 10/02/2015. Se añade cefepime, 1 bb  EV cada 8 horas.  El paciente continúa con febrícula y fiebre, se apoya con aminas por hipotensión. Exámenes complementarios: Leuco 2,4, linfo 13,8, monocitos 6,7, poli 79,

Ese día  se hace una interconsulta con infectología, donde el interconsultante coincide en que el paciente tenga la posibilidad de SIDA,  por tener 2 test rápido de VIH positivo, un test de Elisa en nuestro Centro positivo, (pendiente del resultado del segundo), más una infección oportunista marcadora de SIDA (Neumonía por Pneumocystis Jiroveci)  e infiere que probablemente tenga también un conteo muy bajo de CD4. Plantea además, que el pacientes está en insuficiencia respiratoria, por probable sepsis oportunista a Pneumocystis Jiroveci y decide aumentar la dosis de trimetropin de 15 mg por Kg, día,  a 20 mg por Kg, además de sugerir discutir tratamiento antirretroviral en la Comisión de antibióticos llevando un resumen del paciente. Recomienda también, ser tratado con antibióticos para posible Neumonía bacteriana añadida como causa frecuente también de este cuadro clínico en estos pacientes.

Hb: 9,7 Hto: 0,28. A las 2 pm del día 10/02/2015, el paciente continua con fiebre, deterioro de conciencia y termodinámicamente inestable, con hipotensión. A las 12.15 pm del día 11/02/2015 el paciente fallece.

Se cierra la historia clínica en UCI 8 como: Shock séptico, Neumonía, SIDA.

 

 

Laboratorio: 

Complementarios:

  • Hb: 8,3 g/l Hto: 26 %. Leuco: 5.0   Neutrófilos 86%. Monocitos 28% linfocitos  9,2%.
  • Plaquetas 150 000
  • Lámina periférica: ligera hipocromía, anisocitosis, gránulos tóxicos, plaquetas adecuadas en número y morfología.
  • Ferritina: 2 000 .   (VN: 13-400 ng/ml.)
  • VCM: 95.    HCM: 29.2     CHCM: 30.9
  • VSG: 35
  • No se pudo realizar estudio de esputos BAAR, Bacteriológico y Citológicos por ausencia de síntomas respiratorios. No tos no expectoración.
  • IgM para Citomegalovirus: negativa.
  • IgM para Epstein –Barr: negativo
  • Antígeno de Superficie para Hepatitis B: negativo
  • Anticuerpo para  hepatitis por Virus Cº: Negativo
  • Hemocultivos: 4 negativos.
  • Glucemia: 4,2 mmol/l. Creatinina: 81. LDH: 759. PCR: 135. TGO: 58.   TGP: 165.  GGT: 1790. FAL: 1430
Imaginología: 
  • Rayos X de Tórax: Patrón intersticial bilateral, a forma nodulillar fino, que compromete los diferentes segmentos pulmonares. Engrosamiento pleuro – apical bilateral, mayor derecho. Ligera retracción de la cisura horizontal hacia arriba, pequeños  tractos de fibrosis hacia la periferia de ambos campos pulmonares. ICT normal. Placa calcificada en la aorta abdominal.
  • TAC de Tórax: Se realiza TAC de Tórax simple, con reconstrucciones en MPR. Patrón intersticial a forma de lesiones micronodulillares múltiples, bilaterales que afectan todos los segmentos pulmonares fundamentalmente los del  lóbulo inferior. Engrosamiento pleuroapical bilateral mayor del lado derecho. Pequeñas lesiones nodulares que afectan la periferia del lóbulo superior derecho, midiendo 5 mm y el segmento apical del mismo lóbulo de 7 mm. No derrame pleural. Engrosamiento del pericardio mayor hacia la porción anteroinferior, de 7 mm de grosor, asociado con ligero derrame. Se sugiere Ecocardiograma. Adenopatías mediastinales de mayor tamaño anterior a la carina, midiendo 15 x 10 mm. Múltiples adenopatías retroperitoneales en las cadenas lumboaórticas, estando las de mayor tamaño en el lado izquierdo de 30 x 20 mm. Existen otras adyacentes a la cara diafragmática. Hepatoesplenomegalia a predominio hepático de forma difusa. Líquido libre en cavidad abdominal, mayor hacia la excavación pélvica. Edema de la pared vesicular de aspecto reactivo.
    ID: Quiste de Riñón izquierdo. Gruesa placa de ateroma calcificada en la aorta abdominal y sectores ilíacos. Espondiloartrosis. Protrusión discal de L5-S1.
    Conclusiones de la TAC: Pensamos que debe descartarse la posibilidad de un Linfoma asociado a VIH-SIDA.
  • Ultrasonido de abdomen y rastreo ganglionar de axilas y región cervical: Hepatomegalia global, vesícula pequeña de paredes gruesas, sin litus.Páncreas y riñones sin alteraciones. Múltiples adenopatías hipo ecoicas intra abdominal y retro abdominales. Presencia de adenopatías hipo ecoicas en axila izquierda y región cervical izquierda, siendo la mayor en la cadena cervical izquierda. No otras alteraciones.
  • EKG: Taquicardia sinusal.
  • Ecocardiograma (realizado por especialista en Cardiología): Cavidades cardíacas de tamaño y forma normal. Contractilidad global y segmentaria del VI conservada. Hipertrofia septal. Aparatos valvulares: Mitral con cambios degenerativos. Conclusiones: Función sistólica global conservada. Disfunción diastólica. Cambios degenerativos de la aorta y la mitral. Debe realizarse eco trans- esofágico en el Piso 21 B
  • Ecocardiograma  trans – esofágico: Esclerosis Mitro/aórtica Degenerativa. No se demostró la existencia de imagen sugerente de vegetación.
  • Ultrasonido realizado de urgencias, por distensión abdominal el 06-02-2015. Hepatomegalia global, con bordes bien definidos, de 5 cms, no lesión tumoral, no dilatación de vías biliares intra y extra hepáticas. Vesícula de pared engrosada, de 1 cms, sin presentar imagen de litiasis en su interior.  Ambos riñones de tamaño normal, con ligero aumento de su ecogenicidad, sobre todo del riñón derecho, sin imagen de litiasis ni dilatación del sistema excretor. Páncreas de tamaño y ecoestructura normal. Bazo, límite superior, 15 cms, de diámetro longitudinal, sin impresionar imagen nodular en su interior. Hay presencia de líquido intrabdominal  de ligera cuantía.  Aorta con placas de ateroma.  Presencia de adenopatías peripancreáticas y periaórticas. Suprarrenales no visibles. Vejiga de paredes finas, sin alteraciones en su interior. Próstata  heterogénea, con imágenes de calcificaciones periféricas, bordes regulares, volumen de 41 cms, no imagen nodular.
Patología: 

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Otros: 

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Imágenes: 

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Comentarios

respuesta caso clínico

Perfectamente pudiera ser una Pneumocystis Jiroveci pero en este caso especifico hay que descartar otras causas que lleven al distress respiratorio en este tipo de paciente , dentro de las virales el VSR, pero para el diagnostico definitivamente creo que es un MAC (micobacterium avium complex) esto justifica todo el cuadro clínico presentado por el paciente

CASO CLINICO

Paciente que ingresa por fiebre.En su estadia hospitalaria , se plantean posibilidades diagnosticas que no se corroboran.Supuestamente presenta un Herpes Zoster que si bien puede ser frecuente en la tercera edad,sienpre debe hacernos sospechar un defecto inmune o una enfermedad neoplasica subyacente que tampoco se consideraron y cuando es llevado a una nueva institucion hospitalaria solo nos queda el tiempo de aprender de nuestros errores por los resultados anatomopatologicos......

Todos los médicos que estamos

Todos los médicos que estamos prestando asistencia médica debemos pensar en SIDA.
Después de un test rapido de SIDA positivo, se debería realizar estudios de confirmación lo más rápido posible, actualmente se demoran mucho. Además pienso que aunque no llegara la confirmación ¿ por qué no se puede realizar conteo de CD4?

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