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Fiebre

Autor(es): 

Dra. MIRTHA LAGUNA DELISLE
Especialista de Segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Máster en Enfermedades Infecciosas.

Dr. JUSTO FILIU FERRERA
Especialista de Segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Máster en Enfermedades Infecciosas.

Dra. JACQUELINE BIZET ALMEIDA
Especialista de Primer grado en Medicina Interna. Instructor de Medicina Interna. Máster en Enfermedades Infecciosas.

Dr. CARLOS O. COBIAN CABALLERO
Especialista de Primer grado en Medicina General Integral. Residente de Medicina Interna.

Dr. STALIN SANCAN GONZABAY
Especialista de Primer grado en Medicina General Integral. Residente de Medicina Interna.

Dr. KARINA AVIAQUE VEGA
Residente de Medicina Interna.

E-mail: alberto@sierra.scu.sld.cu

Motivo de Ingreso: 

Fiebre

Datos Generales del Paciente: 

Paciente de 56 años de edad, femenina, raza negra y ocupación ama de casa.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Hipertensión Arterial.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Madre (fallecida) HTA.

Hábitos Tóxicos: 

No fumaba, no ingería bebidas alcohólicas.

Historia de la enfermedad actual:

Paciente de 56 años de edad, femenina, raza negra, ocupación ama de casa, con antecedentes de HTA, para lo cual llevaba tratamiento regular con Enalapril una tableta/día. Hace más menos 5 meses (julio del 2011) se le diagnosticó un Herpes Zoster facial, para lo cual llevó tratamiento con aciclovir en tabletas, secundario a este cuadro presentó una neuralgia del nervio trigémino, por lo que fue valorada por el neurólogo del área de salud y se le impuso tratamiento con carbamazepina una tableta cada ocho horas. Luego de dos meses de estar usando este medicamento comenzó a presentar lesiones dermatológicas que inicialmente eran en la porción distal de las extremidades superiores, que luego se generalizaron, las mismas eran de aspecto eritematopustulosas. Con este cuadro fue valorado por el médico de la familia de su área de salud y fue tratada con ketoconazol y triamcinolona, sin embargo las lesiones se fueron agudizando con el paso de los días. Ahora refiere que hace más menos cinco días (12/12/2011) comenzó a presentar fiebre de 39.0 grados centígrados constatada termométricamente, precedido de escalofríos que aparecía a cualquier horario del día que se aliviaba con analgésicos habituales (dipirona), y reaparecían luego, además se acompañaban de tos seca, persistente, no productiva, con decaimiento  marcado y toma del estado general. Niega el familiar otros síntomas como dolor de cabeza, vómitos o falta de aire. Con este cuadro acudió a nuestro centro en donde se decide realizar su ingreso para estudio y tratamiento.

Examen físico

Mucosas  ligeramente hipocoloreadas y húmedas al ingreso, posteriormente se tornaron hipocoloreadas y secas.

Conjuntivas: al inicio las conjuntivas se encontraban hiperémicas, posteriormente las mismas  tenían la siguiente descripción (23/12/2011); conjuntivas bulbar y tarsal expuesta, así como el área corneal, ectropión en parpado superior, blefaritis moderada, hiperemia conjuntival moderada, con secreción ocular, de aspecto blanquecina. Fondo de ojo no realizado por lo antes señalado.

TCS: no infiltrado por edemas al inicio y luego presencia de los mismos, los cuales eran blandos, dolorosos, fríos, de fácil godet, hasta la rodilla.

Piel presencia de lesiones decamativas, pruriginosas generalizadas en todo el cuerpo que incluye cabeza, así como eritematobulosa, que al inicio eran en forma de exantema que luego se hicieron  vesículas o ampollas con posterior desprendimiento de todo el espesor de la epidermis, con signo de Nikolsky  positivo.

Pelo: alopecia, que formaban placas y confluían en región temporofrontal.

Aparato Respiratorio:  expansibilidad torácica normal, vibraciones vocales disminuidas, murmullo vesicular disminuido globalmente con presencia de estertores crepitantes bibasales aislados gruesos con frecuencia respiratoria de 20 por minutos no tiraje, no cianosis.

Aparato  cardiovascular: ruidos cardiacos audibles, rítmicos no soplos frecuencia cardiaca en 110 por minutos con tensión arterial en 120/80 mmHg.

Abdomen: globuloso blando depresible que sigue los movimientos respiratorios no doloroso a la palpación superficial y profunda, no visceromegalia, no tumor palpable, ruidos hidroaéreos presentes y normales.

SNC: paciente consiente, orientado en tiempo espacio y persona que responde con un lenguaje claro y coherente no signos meníngeos, no defecto motor.

Laboratorio: 

Complementarios realizados en cuerpo de guardia (17/12/2011):

Hemograma 

                Hemoglobina: 99 g/l

                Leucocitos: 20.5 x 109/l

                Diferencial   Segmentados 0.84%

                                     Linfocitos        0.16 %

Creatinina 96 mom/l

Glicemia 4.9 mom/l

Rx. de tórax posteroanterior: área cardiaca normal lesiones de tipo inflamatorias hilio basal derecha.

Complementarios realizados en sala:

Glicemia 7.4 mom/l

Hemograma (20/12/2011): Hemoglobina. 94 g/l

                Leucocitos 19.2 x 109/l

                Diferencial  Segmentados 0.86

                                    Linfocitos        0.10

                                    Eosinófilos     0.02

                                    Monocitos      0.02

Hemograma (23/12/11)

Hemoglobina 85 g/l

Leucocitos 23.3 x 109/L

            Diferencial:  Segmentados    0.82

                                 Stabs                 0.03

                                  Linfocitos          0.15

Filtrado glomerular 32 ml x m2 x 173m (20/12/2011)

Eritrosedimentacion 56 mm/h

Creatinina: 190 mmol/l

Factor Reumatoideo: negativo

Proteína C Reactiva: positiva

Conteo de reticulocitos: 10 x103/L

Lámina periférica: normocromía, hematíes cremados, granulaciones intensas en el citoplasma de polimorfos.

Proteínas totales y fraccionadas: Proteínas totales 61.60

                                                      Albúminas          35.70

                                                      Globulinas          25.90    

Serología VDRL: negativa

Serología VIH: negativa

Esputo Bacteriológico: positivo a E.Coli.

Sensible: Meropenem, Amikacina.

Resistente: Ciprofloxacino, gentamicina, cloranfenicol, ceftriaxona, cefazolina.

Inmunocomplejos Circulantes: 0.115

Gasometría arterial

pH 7.62.

PCO2 19.3 mmHg

P02 74     mmHg

Na 105 meq.

K  3.77 meq.

HCO3  19.3.

Be  0.7.

Saturación de oxígeno 99.5 %.

Coagulograma

Tiempo de protrombina:

Tc 13 seg.

Tp 20 seg.

Tpta 32 seg.

Coágulo retráctil

Conteo de plaquetas 153 x 109/l.

Cituria: Leucocitos 250 x 109/l

            Hematíes 0 x 109/l

            Proteínas 4.86 g/l

            Epitelio redondo.

Imaginología: 

Rx. de tórax posteroanterior: área cardiaca normal, lesiones de tipo inflamatorias hilio basal derecha.

Ultrasonido Abdominal: hígado de tamaño normal, textura homogénea, vías biliares no dilatadas. Vesícula de tamaño normal, sin alteraciones en su interior. Ambos riñones y bazos sin alteraciones. Aorta abdominal de calibre normal. No se observa líquido intraabdominal. (21/12/2011)

Patología: 

-

Otros: 

Aproximación a la terapéutica empleada:

Hidratación con solución salina fisiológica al 0.9% 2000 ml/24 horas.

Antimicrobianos: (cefotaxima 1 gramo c/8horas, trifamox 750 mg c/8 horas, meronem 1 gramo c/8 horas sulfaprín 960 mg c/12 horas).

Fue necesario realizar abordaje venoso profundo por vía yugular posterior para la administración de soluciones electrolíticas y medicamentos.

Tratamiento dermatológico: Pomada de vaselina, triamcinolona y lanolina aplicada en todo el cuerpo dos veces por día.

Tratamiento oftalmológico: lágrimas artificiales, diclofenaco en colirio 1 gota c/4 horas, vancomicina en colirio 1 gota c/1 hora por dos días, cloranfenicol en 3 veces por día, cianocobalamina en colirio una gota c/6 horas, homatropina en colirio 1 gota c/12 horas.

Intacglobin (Inmunoglobulina G) 0.75 g/kg/día/5 días.

Hidrocortisona 100 mg c/8 horas.

Vitamina C 1000 mg/día/ 5 días.

Enjuague bucal con agua bicarbonatada 3 veces/día.

Oxígeno por catéter nasal a 6L/min.

Aerosol de Salbutamol 2 veces/día.

Comentario:

Se trata de una paciente que ingresó en el servicio de Medicina Interna del Hospital Provincial Saturnino Lora de la provincia Santiago de Cuba con diagnóstico de una Bronconeumonía Bacteriana, además de una dermatopatía que inicialmente no se precisaba su etiología, anemia moderada e hipertensión arterial esencial controlada. Una vez en sala y después de un interrogatorio exhaustivo y de discutir el caso en colectivo se llega al diagnóstico de una Necrólisis Epidérmica Tóxica, en este caso secundaria al uso de carbamazepina. Durante su estadía hospitalaria la paciente presentó algunas de las complicaciones descritas en esta entidad y otras no documentadas en la literatura consultada, que pusieron en peligro su vida, entre las que podemos mencionar; la insuficiencia renal aguda prerrenal por deshidratación isotónica severa, alcalosis respiratoria, candidiasis oral, fluter auricular, ulcera corneal, alteraciones en la coagulación, infección urinaria alta, reacción leucemoide, y  una disfagia orgánica secundaria a la lesión de la mucosa esofágica. En el manejo de la paciente que estuvo encabezado por un equipo de internistas, intervinieron además dermatólogos, inmunólogos, oftalmólogos, cardiólogos e intensivistas. Se empleó el Intacglobin como tratamiento de elección pese a no existir consenso al respecto en la literatura médica, fue necesario el uso de varios antimicrobianos de amplio espectro, así como la aplicación de tratamiento oftalmológico intensivo para evitar la pérdida total de la visión. Finalmente después de seis semanas en el servicio con resolución total del cuadro y con una muy satisfactoria evolución la paciente egresa. 

Imágenes: 

   

  

Comentarios

El caso esta my interesante,

El caso esta my interesante, quisiera saber si al egreso del paciente hubo regresión total de la IRA pre renal a la que se hace alusión y con ese filtrado glomerular no hubo necesidad de usar tratamiento depurador.

En estudio de casos Fiebre

Una vez más se pone de manifiesto el trabajo en grupo multidisciplinario y discusión colectiva de los casos para el diagnóstico y tratamiento certero. Tendremos en cuenta cuando usemos carbamazepina estas manifestaciones aparecida en la paciente `por la posibilidad que puedan aparecer en otros pacientes.
Interesante la presentación.
Dra. Liuba

Es un caso muy, muy

Es un caso muy, muy interesante y que pone a prueba una vez más el grado de compromiso de los profesionales de la salud con los pacientes y sobre todo el grado de conocimiento científico de los mismos.

stoy deacuardo con lo que

stoy deacuardo con lo que ested plantea,es un caso muy interesante

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