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Fiebre y tos con expectoración con sangre

Autor(es): 

Dr. Humberto Fagundo

Hospital Clínico Quirúrgico Docente Hermanos Ameijeiras

Motivo de Ingreso: 

Fiebre y tos con expectoración con sangre

Datos Generales del Paciente: 

Paciente FMR de 47 años

Antecedentes Patológicos Personales: 

Antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, hipotiroidismo (bajo tto y control aparente) y de anemia “crónica” (ferripriva)

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Nada a señalar

Hábitos Tóxicos: 

Nada a señalar

Desde hace 45 días viene presentando fiebre de alrededor de 38 ºC en ocasiones acompañado de dolor en la infra escapular izquierda que irradia a epigastrio y disnea ligera, además de estas manifestaciones presentaba accesos de tos que se acompañaba de expectoración con estrías sanguinolentas(sangre aireada) por lo que acude a otra institución donde deciden ingresarla para estudio,  le realizan Rx Tórax y TAC detectando imagen radiodensa en hemitórax izquierdo coordinando su ingreso en el servicio de Neumología de nuestro centro para completar protocolo de estudio de “sombra pulmonar”.

EF: (al ingreso) sin significación patológica (ssp)

Se conversa con la paciente explicando el motivo de su ingreso y su consentimiento para realizar los estudios pertinentes para llegar a un diagnóstico preciso y un correcto tratamiento.

Tratamiento al ingreso:

.- Dieta Libre.

.-SV c/4 horas.

.- Observación permanente.

.- Hidratación Ev x 24 horas: Dextrosa al 5% 1000 cc +Polisal 2 amp+ Sulfato de Magnesio 1 amp+ Cloro Sodio 1 amp

.- Sulfaprim 1 amp EV c/8 horas

.- Acido tranexámico 1 amp VO c/6 horas

.- Diltiazem 90 mg 1 tab c/12 horas.

.- Hidroclorotiazida 1 tab a las 8 am

.- Nitrosorbide 1 tab 8am-2pm-8pm

.- Levotiroxina 1 tab 8am

.- Omeprazol 1 caps. c/8 horas

.- Cosedal XX gotas (60mg) en ½ vaso de agua c/8horas

.- Diclofenaco 1 amp c/12 horas

.- Oxigenoterapia continua a 3 lit x mto

Estando en sala de Neumología continúa con tos y hemoptisis descendiendo las cifras de Hb de 11 a 9 gm por lo que se decide indicar Glóbulos Rojos previa administración IM de difenhidramina 1 amp (20 mg)

 

El día 23 de Diciembre se realiza estudio de TAC simple y EV así como reconstrucciones en  MPR

Inicialmente a su ingreso en la sala de Neumología se orienta su estudio como una sombra pulmonar y se incluye en el protocolo respectivo  se realizan los siguientes planteamientos diagnósticos; en primer lugar un Cáncer del pulmón a descartar esta imagen sea de origen vascular (Aneurisma), dependiente de una TB pulmonar y en último lugar de un proceso linfoproliferativo.

 

24/12/2014 a las 7:15 am es vista la paciente por la Guardia de Medicina por tos intensa y cuadro hemoptoico importante. Al EF realizado TA 140/80 FC 126/mto FR. 24/mto y detecta un SS en FAa III/VI. La guardia comenta que de forma no oficial en el informe de la TAC realizada en el día de ayer hay sospecha que la imagen del tórax sea un aneurisma aórtico. En este día tiene programada la broncoscopia. Hace varias recomendaciones dentro de ellas suspender el clopidogrel y refuerza hidratación ev, pasa a vía EV el ácido tranexámico y el omeprazol,  solicita un nuevo hemograma y realizar Ecocardiograma. Valorar por Angiología.

 

En la evolución matutina realizada ese día hacen el comentario de que fue vista por la guardia y realizan indicaciones: Hidratación EV igual agregan Medazepam 1 tab c/12 horas, mantienen el Ac. Tranexamico por Vía oral e indican 500 cc de Glóbulos Rojos.

 

24/12/2014 10:30 am Guardia de Cirugía Cardiovascular (CCV). Somos llamados por los médicos de asistencia a evaluar  a la paciente con T de pulmón izq. Y compresión de bronquio izquierdo, hemoptisis al parecer por necrosis tumoral y apertura a bronquio. Coexiste el diagnóstico de Aneurisma de Ao no precisándose su localización. No consideramos la dilatación aórtica como responsable del cuadro de hemoptisis si no a la evolución de su enfermedad de base. Nos mantenemos abiertos a cualquier solicitud nueva por diagnóstico. No consideramos sea quirúrgica la solución de su enfermedad en estos momentos.

 

24/12/2014 2:30 pm. Se comenta por los médicos de asistencia el informe de TAC simple EV y Angio-TAC donde se precisa por dos imagenólogos diferentes el diagnóstico de:

.- Aneurisma Sacular de la Aorta Torácica en su segmento 3 con compresión del bronquio tronco izquierdo, arteria pulmonar ipsilateral y complicado con Hemotórax. Realizan algunas consideraciones de correlación clínica a descartar causas y sugieren la valoración de Cirugía Cardiovascular por lo que se solicita nuevamente  la Guardia de CCV.

 

24/12/2014 4 pm. Guardia de CCV. Reevalúan la paciente, la consideran estable. HB 7,9 g/l se está transfundiendo 2 Uds. de Glóbulos en ese momento y desde la mañana del cuadro hemoptoico importante no ha vuelto a sangrar nuevamente.  Considera pertinente su traslado al Cardiocentro para completar su estudio con Angio-TAC (ya la tiene realizada) para definir localización más exacta de la lesión con vistas a que en TAC simple no hay disección aguda. No obstante coordina con la guardia de UCI-CCV su traslado a ese servicio.

 

24/12/2014 6:58 pm Recepción en UCI-CCV. Se realiza un comentario breve de su evolución y los diagnósticos que requieren valorar conducta quirúrgica por parte de CCV.

En estos momentos relativamente estable sólo mantiene la taquicardia sinusal (desde el ingreso) no impresionando gravemente enferma ni inestable hemodinámicamente y con buena saturación de O2 (100% oximetría digital).

Se considera realizar reunión conjunta para decidir conducta a seguir pues se considera es quirúrgica desde el momento de su traslado a UCI-CCV.

 

En los próximos dos días mantiene una evolución bastante estable con menos accesos de tos y de expectoración hemoptoica que son menos frecuentes. Mantiene hemodinámica estable la HB en 9,5. Mantiene la taquicardia sinusal (FC > 90 lat/mto).

 

26/12/2014 Cirugía Cardiovascular. Se discute en colectivo de CCV que se propone terminar estudio para descartar enfermedad tumoral, infecciosa o inflamatoria por el alto riesgo quirúrgico, aunque no se descarta la posibilidad quirúrgica.  Realizar broncoscopía.

 

26/12/2014 10:30 am Psicología. Se visita la paciente y se encuentra emocionalmente estable. Adecuado afrontamiento.

 

 Desde su ingreso en UCI-CCV se cambió vía del Ácido tranexamico a EV y se adicionó infusión EV de Nitroglicerina (NTG) a 0,2 mcg/Kg/mto debido a presentar aneurisma torácico y estar presentando tendencia a cifras tensionales elevadas lo que ha permitido mantener TAS < 120 mmHg.

 

27/12/2014 8 am. Evolución matutina. Se ha mantenido presentando fiebre diariamente, los accesos de tos y de hemoptisis se han hecho más frecuentes a tal punto de tener un descenso en la HB a 7,2 g por lo que se indican 2 UDS de Glóbulos rojos hoy. En ocasiones los accesos de tos le provocan náuseas y vómitos, se estable tratamiento al respecto. Se mantiene el resto de la conducta terapéutica reforzando la analgésica por la intensificación del dolor infra escapular. Se disminuye dosis de NTG a 0,1 mcg/Kg/mto por tendencia a bajar la Tensión arterial. Ha comenzado a comprometerse la saturación de O2, se comienza a administrar ventilación no invasiva (VNI) bien tolerada por la paciente además por la presencia de crisis de broncoespasmo se adicionan aerosoles con salbutamol y suero fisiológico mejorando.

 

28/12/2014 9 am Evolución matutina. Se mantiene sin muchos cambios, continúa presentando fiebre algunas horas del día sin una secuencia específica desde su ingreso. Continúa con náuseas, accesos de tos y expectoración hemoptoica pero no de consideración, en ocasiones vomita y se alivia con el diminhidrinato. La tos se atenúa con el uso de codeína en gotas ayer se utilizó una sola vez. Hemodinamicamente estable, ha mejorado con los aerosoles y la VNI y no ha bajado la saturación de HbO2 (>96). Mantiene estrategias terapéuticas.

En un momento de la mañana después de un acceso de tos, la paciente manifiesta “que está así desde el día que se hizo la coronariografía” dato que no se recoge en la HC.

28/12/2014 12:35 pm Se mantiene con tos frecuente y expectoración hemoptoica. Estable hemodinámica no refiere disnea ni ha caído la saturación de O2. Se mantiene con taquicardia sinusal entre 100 y 110/mto.

 

28/12/2014 6:45 pm Continúa con tos y expectoración hemoptoica. Tuvo fiebre de 38 ºC que cedió con dipirona ev. Hemodinámica estable TA 132/84 FC. 95/mto SatHbO2 98,8

 

28/12/2014 8:10 pm La paciente presenta acceso de tos seguido de cuadro de hemoptisis masiva (alrededor de 1500 ml) realizando depresión respiratoria, bradicardia extrema y paro cardiorespiratorio se establecen maniobras de resucitación que se dan por inefectivas siendo las 8:40 pm en que se certifica la muerte.

Laboratorio: 

EKG (varios) taquicardia sinusal no otras alteraciones.

PFR (23/12/2014): Estudio normal.

Broncoscopía (24/12/2014) Aparece en la HC la hoja del procedimiento, no comentarios en la HC, no obstante existe información verbal que al comenzar el estudio y llegar a la carina concluyeron la prueba por la sangre proveniente del bronquio tronco izquierdo.

Analítica (23/12/2014)

Hb 92 g/l   Hto 0.310 l/l  plaquetas 427  109/l  CCMB 298 g/l  resto hematología ssp

Glucosa: 6.34  mmol/l    Creatinina: 60 mmol/l   Ácido úrico: 149 mmol/l Urea: 3,24 mmol/l

Proteínas Totales: 62,2 g/l   Albúmina: 33,6 g/l Colesterol: 5,32 mmol/l Triglicéridos: 1,58 g/l

ASAT: 29,7 U/l  ALAT: 42,2 U/l LDH: 144U/l Calcio s: 2,32 mmol/l Fosforo io: 1,43 GGT: 195 U/l

Coagulograma: TP: P 12,3/ C 13,5  TTPA: P 30,5/ C 32,6

Imaginología: 

Informe TAC:

Se realiza examen simple y EV y hay gran atelectasia que interesa gran parte del LSI (?), con derrame pleural asociado y signos de neumonitis obstructiva con una densidad de 40 UH y mide 5x5 cm. Hay ligera atracción del mediastino.

Se ve que la tumoración capta contraste dibujándose una lesión de origen aneurismático sacular. A continuación se decidió realizar Angio-TAC y se confirma el aneurisma con una pared gruesa trombosada llegando a medir 4x5 cm, es posible que el aneurisma se haya fisurado y provoque el ligero hemotórax.

Se informa TAC de Tórax Simple y EV con reconstrucciones en MPR, observándose:

.- Aneurisma sacular de la Aorta Torácica descendente (segmento 3) que se origina de la pared lateral izquierda midiendo su saco 60x50 mm, asociado con área de trombosis  hacia la periferia y proceso de consolidación hacia la porción inferior y periferia del saco aneurismático. La lesión vascular comprime a la porción distal del bronquio tronco izquierdo produciendo ligera estenosis del mismo al igual que desplazamiento de la arteria pulmonar ipsilateral.

.- Opacidades alveolares prácticamente hacia todo el lóbulo inferior izquierdo, siendo mayor en el segmento apical, probablemente en relación con sangre intraalveolar secundaria a la hemoptisis referida o la broncoaspiración de la misma.

.- Ligero derrame pleural izquierdo.

.- En las reconstrucciones en MPR se define el cuello del aneurisma de 16 mm, asociado al proceso de consolidación perivascular formado por ligera trombosis, atelectasia y lesión tisular reactiva.

.- No derrame pericárdico.

CONCLUSIONES:

.- Aneurisma Sacular del segmento 3 de la Aorta, probablemente complicado con Hemotórax.

.- Correlacionar con la clínica debiéndose descartar Aneurisma infeccioso.

.- Síndrome Aórtico Agudo (Hematoma intramural).

Patología: 

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Otros: 

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Imágenes: 

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Comentarios

Conclusiones de Anatomía Patológica

Causa directa de muerte: choque hipovolémico por hemoptisis masiva e

inundación  hemática traqueobronquial y gástrica.

Causa básica de la muerte: pseudoaneurisma roto de la arteria torácica por

probable perforación de la arteria en cateterismo e infección bacteriana piógena

pulmonar y del área.

Otras causas:

Edema agudo pulmonar

Aterosclorosis aórtica grado II

Aterosclorosis coronaria grado II

Bocio coloide multinodular

Bazo supernumerario

Esplenitis reactiva

 

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