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Glucogenosis

Autor(es): 

Dr. Manuel Lara Martín
Dra. Sarah Esther Díaz Oliva
Dr. Juan Mario Reyes Vera
Dra. Sofía Lema Lomas
Dra. Elena González Alcántara
Dra. Yunaily Martínez Del Busto
Dr. Pavel Alejandro Machado Ramírez

HOSPITAL PEDIATRICO “JOSE LUIS MIRANDA”, SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA
SANTA CLARA-VILLA CLARA.

Motivo de Ingreso: 

“Aumento de tamaño del hígado”.

Datos Generales del Paciente: 

Edad: 5 meses
Sexo: femenino
Color de la piel: blanca

Antecedentes Patológicos Personales: 

Parto distócico por cesárea (cesárea anterior) a las 39.6 semanas.
Peso al nacer: 3800 gramos, Apgar: 8/9.
Alteraciones perinatales: Hipocalcemia, íctero fisiológico, anemia (se transfunde)

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Sepsis vaginal materna en primer y segundo trimestre del embarazo.

Hábitos Tóxicos: 

Nada a señalar.

Paciente femenina, de 5 meses, raza blanca, producto de embarazo alto riesgo obstétrico (ARO) por infección vaginal. Parto distócico por cesárea (cesárea anterior) a las 39.6 semanas de gestación, peso al nacer 3800 gramos. Presentó íctero fisiológico, hipocalcemia y anemia a las 72 horas de vida lo que motivó su ingreso en sala de neonatología y es transfundida. A los tres meses de vida en seguimiento por su área de salud se constata hepatomegalia considerable de unos 4 cm por debajo del reborde costal derecho sin otro elemento positivo al examen físico. Se valora con esta edad en consulta de gastroenterología y además se constata discreta hipotonía muscular por lo que se decide su ingreso para estudio y se realizan las primeras pruebas de función hepáticas.

Por el hallazgo de gran visceromegalia y la presencia de hipoglucemias en tres oportunidades en presencia de hipotonía muscular y “fascie de muñeca” (ver foto) se plantea la posibilidad de una glucogenosis, sin poder precisar tipo por no contar con dosificaciones enzimáticas en nuestro medio.
Posteriormente a los 4 meses, la paciente comienza a presentar manifestaciones catarrales y luego cuadro diarreico, acompañado de febrícula y se ingresa en sala de enfermedades diarreicas agudas (EDA). Por la persistencia de la diarrea al cabo de los 7 días y mantener la elevación de la temperatura se decide iniciar tratamiento antimicrobiano con Claforán. La paciente no mejora y 10 días después de iniciado el cuadro diarreico comienza a presentar polipnea, palidez cutáneo-mucosa, discreta sequedad de las mucosas, saliva algo espesa, cianosis distal, trastornos de la perfusión y cífras de tensión arterial (TA) bajas por lo que se traslada a UCIP. Se realiza hemogasometría donde se constata una acidosis metabólica compensada y discreta hiponatremia. Se corrige el desequilibrio con bicarbonato e hidratación y posteriormente es trasladada.
En sala de gastroenterología se comienza a administrar fórmula basal mejorando el cuadro diarreico y se reevalúan nuevamente los complementarios

Actualmente se encuentra hospitalizada con tratamiento con vitamina K. Queda pendiente la realización de la biopsia hepática.
Creemos que puede ser muy útil la discusión del caso enfocándola hacia el tipo más probable de glucogenosis según el cuadro clínico resultados de los complementarios. En ese sentido queremos escuchar opiniones.

Laboratorio: 
 

Conteo de plaquetas: 240 x109/L (valor normal: 150 - 350x109/L).
Conteo de reticulocitos: 12 x10-3 (valor normal:5 - 15x10-3)
Tiempo de protrombina: C: 15, P: 14 (valor normal: ± 3 seg)
Glucemia: 3.4 mmol/L (valor normal: 4,4 - 6,4 mmol/L)
Colesterol: 4.8 mmol/L (valor normal: < 5,20 mmol/L)
Creatinina: 21 µmol/L (valor normal: 44,2 - 132,6 µmol/L)
Triglicéridos: 10 mmol/L (valor normal: 0,35 - 1,70 mmol/L)
Suero francamente lipémico.
Acido urico: 276 mol/L (valor normal: 178 - 327 mol/L)
Urea:1.9 mmol/L (valor normal: 1,7- 8,3 mmol/L)
Proteinas totales: 72 60 - 80 g/L (valor normal: 60 - 80 g/L)
Albúmina: 48.2 g/L (valor normal: 32 - 50 g/L)
Globulinas: 24 g/L (valor normal: 28 - 35 g/L)
Alanino-aminotransferasa (ALT):196 U/L (valor normal: hasta 49 U/L)
Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT): 508 U/L (valor normal: 7 - 50 U/L)
Bilirrubina total: 4.6 µmol/L (valor normal: 8,5 - 17,1 µmol/L)
Serología TORCH: Negativa
Serología virus B y C: Negativa.
Se realiza prueba de tolerancia al ayuno: Glucemia inicial: 4.47 mmol/L y glucemia final (5 horas después): 0.34 mmol/L.
Conteo de plaquetas: 240 x109/L (valor normal: 150 - 350x109/L).
Conteo de reticulocitos: 12 x10-3 (valor normal:5 - 15x10-3)
Tiempo de protrombina: C: 15, P: 14 (valor normal: ± 3 seg)
Glucemia: 3.4 mmol/L (valor normal: 4,4 - 6,4 mmol/L)
Colesterol: 4.8 mmol/L (valor normal: < 5,20 mmol/L)
Creatinina: 21 µmol/L (valor normal: 44,2 - 132,6 µmol/L)
Triglicéridos: 10 mmol/L (valor normal: 0,35 - 1,70 mmol/L)
Suero francamente lipémico.
Acido urico: 276 mol/L (valor normal: 178 - 327 mol/L)
Urea:1.9 mmol/L (valor normal: 1,7- 8,3 mmol/L)
Proteinas totales: 72 60 - 80 g/L (valor normal: 60 - 80 g/L)
Albúmina: 48.2 g/L (valor normal: 32 - 50 g/L)
Globulinas: 24 g/L (valor normal: 28 - 35 g/L)
Alanino-aminotransferasa (ALT):196 U/L (valor normal: hasta 49 U/L)
Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT): 508 U/L (valor normal: 7 - 50 U/L)
Bilirrubina total: 4.6 µmol/L (valor normal: 8,5 - 17,1 µmol/L)
Serología TORCH: Negativa
Serología virus B y C: Negativa.

Imaginología: 

Ecocardiograma: Normal.
US transfontanelat: Normal.
US abdominal: Hígado que rebasa 4 cm el reborde costal derecho, vía biliar de calibre normal, vesícula normal. Páncreas, bazo y riñones normales.
 

 

Patología: 

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Otros: 

Fondo de ojo normal.

 

Imágenes: 

Glucogenosis

Comentarios

pienso que es una

pienso que es una glucogenosis , la cual es una enfermedad de los trastornos metabolicos de causa herditaria de caracter autosomicos recesivos , se clasifica en varios tipos
Tipos de Glucogenosis:

La GSD tipo 0 es debida a una deficiencia de la glucógeno-sintetasa, poco frecuente en los humanos. Estrictamente hablando, no es una GSD, porque no existe almacenamiento de glucógeno. Los pacientes presentan a edades tempranas hipoglucemia en ayuno e hipercetonemia. No existe hepatomegalia ni hiperlipidemia. Después de las comidas puede ocurrir hiperglucemia e hiperlactiacidemia (la glucosa en ausencia de la enzima es preferentemente convertida en lactato). Antes del desayuno o después del ayuno pueden ocurrir convulsiones hipoglucémicas ocasionales. El glucógeno hepático se encuentra disminuido debido a su reducida síntesis. Leer+

La GSD tipo Ia, o enfermedad de Von Gierke, está causada por una deficiencia en la actividad de la glucosa-6-fosfatasa en el hígado, riñones y mucosa intestinal, con excesiva acumulación de glucógeno en estos órganos. Las manifestaciones clínicas son retraso en el crecimiento, hepatomegalia, hipoglucemia, acidosis láctica, hiperuricemia e hiperlipidemia. Una variante causada por un defecto en el transporte de la glucosa-6-fosfato (GSD tipo Ib) provoca, además, neutropenia y mal funcionamiento de la función neutrófila, dando como resultado en los afectados infecciones bacterianas recurrentes y ulceraciones en las mucosas intestinal y oral. Leer+

La GSD tipo II, también conocida como enfermedad de Pompe, está causada por una deficiencia de la alfa-glucosidasa hidrolasa lisosomal que está presente en todas las células. Esta deficiencia enzimática da como resultado una acumulación intralisosomal de glucógeno de estructura normal en numerosos tejidos. La acumulación es predominante en los músculos esqueléticos y cardíacos y en tejidos hepáticos de niños con el desorden generalizado. Existen 3 fenotipos clínicos: Infantil, más severa con inicio en las primeras semanas o meses de vida, o incluso al nacer, con dificultades alimentarias y fallo en el crecimiento, dominado por masiva cardiomegalia, macroglosia, debilidad muscular progresiva (incluyendo los músculos respiratorios), marcada hipotonía y muerte por insuficiencia cardiaca congestiva y/o neumonía en el primer año o antes de los 2 años de vida; juvenil, con retraso de las adquisiciones motoras, hipotonía y debilidad muscular de la cintura y tronco, sin cardiomiopatía evidente, con deterioro gradual de la miopatía y muerte, por fallo respiratorio, en la 2ª o 3ª década de vida o antes; adulto, se inicia entre la 2ª y 4ª décadas de vida, con debilidad muscular, miopatía lentamente progresiva, ligera o ausente alteración cardiaca y muerte por fallo respiratorio (1 y 2). Leer+

La GSD tipo III, también llamada enfermedad de Forbes y Cori, está causada por una deficiencia de la actividad de la enzima desramificante del glucógeno, que empeora la liberación de glucosa a partir del glucógeno, pero no afecta a la liberación de la glucosa en la gluconeogénesis. La mayoría de pacientes tienen afectados tanto los músculos, en general, como el hígado (tipo IIIa). Sin embargo, algunos pacientes (15 % de todos los casos tipo III) tienen sólo afectado el hígado, sin aparente enfermedad muscular (tipo IIIb). Desde las primeras etapas de la infancia, ambas variantes son casi indistinguibles de la tipo I, manifestando hepatomegalia, hipoglucemia, hiperlipidemia y retraso en el crecimiento. En el tipo III, sin embargo, los niveles en sangre de lactato y ácido úrico son habitualmente normales y, en cambio, las elevaciones de las transaminasas hepáticas son prominentes: Los síntomas hepáticos mejoran con la edad y desaparecen después de la pubertad. Leer+

La GSD tipo IV, también llamada enfermedad de Andersen, está causada por una deficiencia en la actividad de la enzima ramificante, que da lugar a la acumulación de glucógeno de cadenas largas no ramificadas en los tejidos. Esta forma de GSD aparece, típicamente, en el primer año de vida, con hepatoesplenomegalia y fallo en el crecimiento. La hipoglucemia se observa raramente. Una progresiva cirrosis hepática con hipertensión portal, ascitis, varices esofágicas, hipotonía, debilidad y atrofias musculares, contracturas, hipo o arreflexia y muerte a los 4 o 5 años por fallo hepático o hemorragia gastrointestinal (excepto si son sometidos a transplante hepático). Leer+

La GSD tipo V, también conocida con enfermedad de McArdle, está causada por una deficiencia en la actividad de la fosforilasa muscular. Los síntomas suelen aparecer en la edad adulta y están caracterizados por la intolerancia al ejercicio, con calambres musculares que pueden estar acompañados por ataques de mioglobinuria. Leer+

La GSD tipo VI, también llamada enfermedad de Hers, es un grupo heterogéneo de enfermedades causadas por una deficiencia del sistema de la fosforilasa hepática. Las enfermedades incluyen un defecto primario de la fosforilasa hepática en sí mismo o un defecto en una de las 4 subunidades de la fosforilasa quinasa. Los pacientes afectados presentan, al comienzo de la infancia, hepatomegalia y retraso en el crecimiento. Hipoglucemia e hiperlipidemia son variables y, si se presentan, son suaves. No se detecta hiperlactoacidemia ni hiperuricemia. La mayoría de pacientes no requieren un tratamiento específico (1). Leer+

La GSD tipo VII, o enfermedad de Tarui, está causado por una deficiencia en la actividad de la fosfofructoquinasa muscular (1). Las manifestaciones clínicas son muy similares a las que presenta la GSD tipo V, aunque con notables excepciones como síntomas de mayor severidad, en edades más precoces, algunas veces con náuseas y vómitos, anemia hemolítica compensada, bilirrubina y reticulocitos aumentados, disminución de la 2-3-difosfoglicerato en los eritrocitos, ácido úrico muy elevado que aumenta después del ejercicio, presencia de polisacáridos en las fibras musculares e intolerancia al ejercicio que empeora después de una comida rica en hidratos de carbono. Leer+

La GSD tipo VIII, está caracterizada ultraestructuralmente por una acumulación de rosetas (partículas alfa) de glucógeno en el sistema nervioso central. Es una variante extremadamente rara. Leer+

La GSD tipo IX, está causada por un defecto de la enzima hepática fosforilasa-b quinasa (en inglés, PBK). En una complicada catarata de reacciones, la PBK cataliza la conversión de fosforilasa inactiva a fosforilasa activa (4). Los síntomas clínicos y las alteraciones bioquímicas, tanto de la GSD tipo IX como de la tipo VI son, de alguna forma, semejantes. Sin embargo, existe una gran heterogeneidad clínica y genética. Leer+

La GSD tipo XI, también conocida como Síndrome de Fanconi - Bickel, es una deficiencia de la proteína transportadora GLUT2, que generalmente surge en el primer año de vida: ausencia de crecimiento, raquitismo hipofosfatémico, hepatomegalia, nefromegalia, hipoglucemia en ayuno, hiperglucemia post-prandial, hipergalactosemia, y nefropatía tipo Fanconi con aminoaciduria generalizada, fosfaturia, galactosuria y glucosuria. Leer+

La GSD tipo XII, es un defecto de la aldolasa A, que provoca un bloqueo en la fase terminal de la glucólisis, originando miopatía y un rasgo hemolítico. La GSD tipo XIII, de reciente descubrimiento (mencionado por Scarlato y col.), se trata de una deficiencia hereditaria de la beta-enolasa.
pienso que e n este caso se debria descatar el tipo XI o el tipo VIII

interesante

Bien importante los complementarios para un diagnóstico; el q falta es la Hemoglobina.

Caso Interesantísimo

Primeramente deseo felicitar al equipo de atención de la paciente, por la dedicación que han mostrado y la correcta aplicación del método clínico, lo que demuestra su profesionalidad ante el manejo del caso.
Realmente las Glucogenosis son enfermedades hereditarias muy raras, ya que su prevalencia es de 1:20.000-1:25.000, resultando además difícil su diagnóstico por las limitaciones que tenemos de las determinaciones enzimáticas correspondientes a cada tipo.
A mi criterio es un caso muy dificil, pero después de analizar minuciosamente el caso presentado, pienso que no se puede descartar del todo la enfermedad de Von Gierke (tipo Ia), considerado como uno de los más frecuentes, y sobre todo, por la coincidencia con algunos signos que presenta la paciente, como por ejemplo la frecuencia de las
diarreas, que pudiera ser por la mala absorción intestinal de la glucosa. No obstante la clínica del tipo Ib es muy similar a la Ia, y la paciente también presenta infecciones recurrentes, y otros signos típicos de este tipo. Como no se puede hacer determinación básica de las enzimas glucosa-6 fosfatasa y la glucosa -6 fosfatasa translocasa, que son los sistemas enzimáticos aletrados en estos tipos de Glucogenosis, y que constituyen criterios diagnósticos muy importantes, debemos continuar con la vigilancia de los aspectos clínicos, y tener en cuenta la aparición de las complicaciones que pueden aparecer en este caso.

Saludos
Dra. María

Gracias por el comentario y actualización del caso

Muchas gracias por sus palabras de elogio y por su apreciación diagnóstica con la que estamos totalmente de acuerdo.
Comento además que actualmente la niña se encuentra con muy buen estado general, mantiene las pruebas de función hepáticas estables y no ha presentado más fiebre después del último tratamiento antibiótico. Además esta tolerando muy bien la dieta luego de la incorporación de almidón de maíz crudo. Próximamente debe ser egresada para seguimiento por consulta.

Mis más sinceras

Mis más sinceras felicitaciones a este colectivo por el esfuerzo que están realizando, así se distingue el médico cubano.
No puedo opinar sobre las posibilidades diagnósticas, pues no soy pediátra, pero alerto para los que tratan a la niña y a los que seguirán opinando, sobre los síntomas de sepsis que han aparecido y los que seguirán apareciendo en lo sucesivo. Hay que tener siempre presenta la posibilidad de la Infección Asociada a la Asistencia Sanitaria, conozco ese Hospital y se de sus desvelos en la Prevención, pero la posibilidad de adquirir un gérmen intrahospitalario siempre está presente y es necesario que sean rápidamente identificados para evitar que confundan en el diagnóstico definito de la enfermedad de base.
Reitero las felicitaciones
Gonzalo

Muchísimas gracias por su

Muchísimas gracias por su comentario. A propósito de la posibilidad de infección relacionada con la atención sanitaria en esta niña con posible afectación de su inmunidad debemos decir que hoy nuevamente se traslada a la sala de UCIM por febrícula, vómitos y gasometría con una acidosis metabólica compensada. Se inicia además tratamiento antibiótico. (meropenen).

tipo I-b

Dada la imposibilidad de realizar un diagnóstico mediante determinaciones enzimaticas me atrevería a decir teniendo en cuenta las caracteristicas clínicas y analíticas de la paciente que estamos ante la presencia de una glucogenosis tipoI-b sobre todo por la predisposición de esta paciente a contaer infecciones ya que en menos de un mes las manifestaciones respiratorias han sido frecuentes (cuadros catarrales y otitis media)además de que también en este tipo de déficit las manifestaciones digestivas son también más frecuentes dato que corroboramos en esta paciente ya que presentó un cadro diarreico lo cual motivo un ingreso hospitalario aunque no exista neutropenia (y que en un momento se pensó que la tenía) además ha tenido una respuesta al tratamiento con dieto terapia anque cabe señalar que tambien en la tipo Ia y la tipo III existe una buena respusta a la dieta. N o obstante me quedo con este tipo de déficit enzimático por que a mi parecer concuerda más con la historia clínica de esta lactante.

evolución del caso hasta la fecha

La paciente desde el comentario inicial se ha mantenido hospitalizada en nuestro centro por mantener fiebre que aparece con frecuencia aproximada semanal. Después del tratamiento antibiótico fué reevaluada por otoscopia la cual fue normal. Ayer se confirman dos hemocultivos positivos por estafilococo cuagulasa negativos. En los hemogramas hasta la fecha no se precisa neutropenia. Se toma la conducta por pediatría de iniciar tratamiento con sulfaprim. Todavía no tenemos resultados de la serología TORCHs

GLUCOGENOSIS

Dr. Dayán Cueto Gálvez.
Dr. Pavel Machado Ramírez.
Realmente creo que se trata de un caso bien interesante teniendo en cuenta que la Glucogenosis es una enfermedad infrecuente y se ve en 1 de cada 20 000 nacidos vivos, nunca había tenido la oportunidad de ver un caso, tampoco había investigado sobre esta entidad, pero me llamó la atención y me decidí a dar opinión sobre el caso.
Primeramente creo que para enfocarnos en el caso debemos inicialmente saber que existen más 20 enfermedades por almacenamiento de glucógeno, de ellas algunas cursan con afectación hepática (glucogenosis hepática) y otras con afectación muscular (glucogenosis muscular) aunque existen algunas hepáticas que se acompañan de síntomas musculares, pero predomina la hepatomegalia.
El caso que nos compete tiene predominio de hepatomegalia sobre el cuadro muscular, por lo que creo que es aconsejable para la discusión clínica enmarcarse solo a las glucogenosis hepática y descartar el resto.
Se sabe que las glucogenosis hepáticas son:
-Tipo 0(déficit de sintasa de glucógeno): la descarto totalmente ya que es ligada al cromosoma X, no hay pasibilidad alguna que el paciente sea enfermo sin serlo la mamá o el papá.
-Tipo I(déficit de glucosa 6 fosfatasa):La enfermedad de Von Gierke descrita en 1929 por este autor y previamente por Simon Van Creveld en 1928, es la más frecuente de todas las glucogenosis .Tiene 2 formas : Ia y Ib , la primera es la más frecuente de todas, debuta a los 3-4 meses de edad cursa con hipoglicemia , retraso del crecimiento , hepatomegalia , el paciente con aspecto de muñeca ,colesterol ,triglicéridos y ácido úrico elevado sobre todo los triglicéridos, se acompaña de hematomas por desagregación plaquetaria , las enzimas hepáticas son normales a pesar de hepatomegalia, cursa además sin afectación muscular y la nefromegalia puede aparecer tardíamente.
En estos momentos yo la descarto por:
-El paciente tiene afectación muscular (hipotonía que me gustaría se pudiera corroborar por CPK y electromiografía).
-Las enzimas hepáticas están elevadas.
-No hay en el examen físico hematomas (tampoco en el conteo plaquetaria habla de desagregación, aunque si se puede en nuestro medio hacer estudio cualitativo de las plaquetas).
-No hay nefromegalia.
-El ácido úrico en sangre esta normal.
-Descarto la tipo Ib ya que se trata de iguales manifestaciones que la tipo 1a ,tampoco hablan de neutropenia, aunque no veo CAN en los complementarios.
De todas formas como en nuestro medio no hay para hacer diagnostico enzimático yo aconsejaría que teniendo en cuenta que es una enfermedad autosómica recesiva por mutación en cromosoma 17 o 11q23 se pueda hacer por genética estudio en los padres y en el paciente para determinar esta alteración.

-Tipo III (déficit de la enzima desramificante hepática y muscular):existen 2 tipos de esta enfermedad la IIIa y la IIIb , la última yo la descarto ya que constituye la menos frecuente 15%,y solo hay afectación hepática no muscular.

La IIIa (Cori o Forbes) es la más planteable en este paciente que cursa con hepatomegalia, elevación de las transaminasa, debilidad muscular ,retraso del crecimiento, hipoglucemia , hiperlipemia , además el ácido úrico y lactato normal a diferencia de la tipo I y 0 ( me gustaría que el paciente tuviera determinación de lactato para tener más argumentos).La afectación cardiaca es más tardía y en los adultos ,que hacen miocardiopatías variables con atrofia muscular en la 3era y 4ta década de la vida.
La herencia de esta enfermedad es autosómica recesiva (cromosoma 1p21) por lo que creo que por genética se pudieran hacer estudios en los familiares y paciente buscando esta mutación. Creo también necesaria determinar el grado de afectación muscular mediante electromiografía de fibra única en la Habana y creatin kinasa.
-Tipo IV (déficit de enzima ramificante): se conoce también como enfermedad de Andersen, se descarta porque dentro de estas enfermedades es infrecuente, hay consanguineidad en el 70% de los casos, además cursa con esplenomegalia y hepatomegalia (el paciente solo tiene hepato) con cirrosis hepática progresiva, es autosómica recesiva (3p14).
-Tipo VI (déficit de la fosforilasa hepática): se conoce también como enfermedad de Hers, se descarta ya que no afecta musculo esquelético, aunque si cursa con hepatomegalia, hipoglicemia, hiperlipemia, ácido úrico y lactato normales, tampoco afecta corazón.
-Tipo IX(déficit de cinasa de fosforilasa hepática):la descarto por ser una enfermedad de trasmisión ligado al X y no haber posibilidad de obtener hija enferma si el padre o la madre no la padecen, es infrecuente dentro de esta enfermedad, tampoco hay afectación muscular y se manifiesta en niños de 1-5 años de edad.
-Tipo XI (déficit de glut 2): enfermedad de Fanconi-Bicket, la descarto ya que cursa con raquitismo, disfunción tubular renal, hepatomegalia y nefromegalia.

Muchas gracias por ayudarnos

Muchas gracias por ayudarnos a conducir este caso de la mejor manera posible.
Quisiéramos poder realizar estudios moleculares que nos permitieran llegar a un diagnóstico más certero teniendo en cuenta que los trastornos candidatos son AR, pero carecemos de recursos para realizar estos complementarios en nuestro país.
Tendremos en cuenta el resto de sus consideraciones
Gracias
Dra Gretsy Arcas

Caso de Glucogenosis

Considero que todos los colegas que nos pudieran ayudar en el diagnóstico de este caso lo hagan pues es difícil llegar a un diagnóstico definitivo. Como genetista clínica que atiende el caso considero que deben tenerse en cuenta como diagnósticos probables: Glucogenosis tipo I o enfermedad de Von Gierke Esta se inicia en los primeros 6 meses de vida, presenta marcada hepatomegalia con pequeña o ninguna esplenomegalia, hipoglicemia, acidosis metabólica (láctica) ante cuadros de sepsis y existe hipertrigliceridemia. Estos signos están presentes en la lactante La niña no presenta rinomegalia, ni hiperuricemia como se describe en estos casos. El resto de las complicaciones descritas pudieran aparecer más adelante. Glucogenosis tipo III o enfermedad de Cori Este trastorno puede in volucrar tanto al hígado ( con hepatomegalia importante ) , como al músculo ( con hipotonía como manifestación ), la esplenomegalia suele estar ausente, las hipoglicemias aparecen y en ocasiones se acompañan de cetonurias después de pasada la noche (esto debe comprobarse en la lactante), la CPK se eleva considerablemente(por este motivo se le repitió evolutivamente) y no hay hiperuricemia .Este cuadro conincide con el caso. Se describe también nefromegalia que no está presente en la paciente

comentario del caso

Creemos que en el caso comentado por el Dr Manuel, es importante el hecho de que el diagnostico precoz depende de una evaluación clínica correcta que obligue a pensar en las diferentes causas de grandes hepatomegalias a esa edad que permita una remisión oportuna como fue el caso al servicio de gastroenterología pediatrica. En este momento estamos pendiente de la comunicación por parte de los autores de la reevaluación del tiempo de protombina posterior a la administración de vitamina K, me guataría escuchar opiniones en red sobre las diferentes alternativas de tratamiento dietetico teniendo en cuenta la edad que tiene en estos momentos la lactante donde la incorporación de almidones en la dieta resultaría algo dificil. Pienso además que como estos casos no son tan frecuentes en nuestro diario trabajo fue muy interesante contar con los comentarios especializados con relación a este paciente que en este momento permanece en el servicio de gatroenterología del hospital pediatrico de santa clara.

Los felicito a todos por su entrega

Bueno creo que es un caso bien difícil, sobre todo por la edad de la paciente, no soy médico, razón por la cual no puedo comentar el caso como quizás debería, pero si quiero enviarles a todos un saludo por su entrega diaria a tan hermoso trabajo, ya que la salud es lo más preciado para cada ser humano, y ver a un niño física y mentalmente bien es algo muy gratificante, no solo para su familia, sino también para su médico, por eso los invito aunque sea un caso muy difícil y poco común a que continúen con ese ánimo de trabajo, ya que personas como ustedes son las que devuelven la sonrisa y la esperanza a muchos hogares del mundo entero.

Gracias.

Comentario

La fiebre que presentó en diversas oportunidaddes la paciente me surge como un factor de intriga por enfermedades infecciosas, como ha mencionado en el caso, el dosaje de TORCH resultó negativo,pero, debido a lo que he podido visualizar en diversos hospitales, este TORCH se solicita como prueba serológica única, lo que muchas veces llega a enmascarar la infección de algún componente, a manera de sugerencia un repetición de TORCH diferenciado - prueba para toxoplasma, a parte prueba para rubeola ,otra pureba para citomegalovirus y otra para hepatits- sería mi acotación al caso, sin embargo si esto ya fué considerado y agotada esta opción y guiado por el caso tendríamos una glucogenosis,si o sí antes descartando muy bien las infecciosas que de todas ellas cuadraria más con citomegalovirus,un saludo desde Perú ,este fue mi pequeño aporte,espero que la niña siga mejorando
Dr Avila

comentario

Muy buena la presentación del caso y en mi opinión es un verdadero reto poder tratar de aproximarnos al diagnóstico solamente con elementos clínicos. Es una pena no poder contar con el diagnóstico enzimático.

aclaración y comentario.

Como una de las autoras de la presentación del caso debo agregar una aclaración y es que aunque parecen reiterativos los resulatdos de la hemoquímica esto no es asi ya que lo que sucedió fué que se hicieron dos lecturas. La primera en el momento del ingreso a la edad de 3 meses y la última esta semana. Además, comento que se empezó a administrar Vitamina K el Martes pasado por encontrar un tiempo de protrombina prolongado C:14 P:24. Mi pensamiento médico ante este hallazgo es que la posible causa de este TP prolongado sea una malabsorción de nutrientes incluyendo las vitaminas liposolubles, ya que la lactante presentó un cuadro diarreico importante por lo que además se tuvo que administrar antibiótico; elemento que agravan aún mas la absorción. Debo también decir que los demás marcadores de síntesis hepática no se ven afectados (comolo muestran la hemoquímica)lo que apoya nuestro diagnóstico ya que en las glucogenosis la función hepática se conserva hasta etapas muy avanzadas. El día de hoy la paciente fue trasladada a la sala de UCIM porque en la noche de ayer presentó fiebre de 38,8 grados centígrados. Fue valorada por ORL por la sospecha de una otitis la cual se confirmó por otoscopia (otitis media) se inicia tratamiento antibiótico con Amoxicilina.

comentario diagnóstico

Bueno, tenemos que agregar que hasta el día de hoy la paciente mantiene una buena evolución, buena vitalidad, resolución del cuadro diarreico y hoy termina su tercer día después de iniciada la administración de vitamina K. Mañana se debe repetir el coagulograma para determinar si se corrigió o no el tiempo de protrombina Creemos que el diagnóstico de glucogenosis es muy acertado por el cuadro clínico de gran visceromegalia y el hallazgo de hipoglucemias. Debemos recordar que estas enfermedades se pueden expresar de forma muy variada dependiendo de la enzima afectada y de forma general puede encontrase la toma de hígado, músculo, riñón o hematíes. Esta paciente tiene solo 5 meses por lo que tendríamos que considerar la posibilidad de que con el paso del tiempo pudieran aparecer más síntomas que nos orienten en relación al déficit enzimático en cuestión. Por ahora solo tenemos evidencia de afectación en hígado y en músculo (teniendo el elemento de hipotonía muscular). Pensamos que podemos ir planteando o descartando algunas posibilidades diagnósticas, pero en relación a esta enfermedad ninguno de los autores podemos considerarnos como expertos y por eso creemos que es oportuno realizar el ejercicio académico en tratar de dilucidar el déficit enzimático. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PLANTEADOS POR NOSOTROS POR EL MOMENTO Glucogenosis tipo 0 (déficit de glucogeno sintetasa): Este déficit se descarta ya que cursa sin hepatomegalia, sin organomegalias y sin miopatia. Glucogenosis tipo I o enfermedad de von Gierke (alteraciones en la encrucijada de la glucosa 6 fosfato): Creemos que esta enfermedad en este caso no puede ser descartada ya que cursa con hipoglucemia de diverso grado y elevación de las transaminasas. Además la concentración neta de Glucosa-6P intracelular esta aumentada lo cual activa la síntesis de glucógeno condicionando una hepatomegalia progresiva como se esta viendo en este caso. Otro elemento a favor es la presencia de hipertrigliceridemia (que ella tiene) y en este sentido es bueno aclarar que tras el estímulo del glucagón sobre los adipocitos salen los triglicéridos al torrente sanguíneo donde se hidrolizan en glicerol y ácidos grasos libres y es precisamente el exceso de glicerol circulante el que se contabiliza como triglicéridos ya que el método de laboratorio los contempla como el mismo elemento. Glucogenosis III-a (también llamada Dextrinosis límite, Enfermedad de Forbes o Cori por déficit de la enzima Desramificante). Creemos que esta queda descartada por el momento ya que aunque también cursa con hepatomegalia grande, sin nefromegalia, con hipoglucemia de ayuno y evidencia de afectación muscular, siempre cursa también con miocardiopatía hipertrófica (elemento ausente en ese caso). Además cursa con hipercolesterolemia considerable y elevación no tan significativa de los triglicéridos. Glucogenosis III.b (déficit de enzima desramificante): Se descarta esta entidad ya que cursa con síntomas exclusivos hepáticos sin afectación muscular. La miocardiopatia aparece en la edad adulta. Glucogenosis IV (también llamada Amilopectinosis por déficit de enzima ramificante): Tiene una forma clásica, una forma suave, una neuromuscular grave y variantes intermedias. Consideramos que la forma clásica puede ser descartada por el momento porque cursa con hipotonía muscular, hepatomegalia, esplenomegalia, desnutrición, ascitis e hipertensión portal. Las formas intermedia no pueden ser descartadas. Glucogenosis V (déficit de fosforilasa muscular): Esta queda totalmente descartada ya que en ella nunca existe evidencia de afectación hepática. Los síntomas que la caracterizan están limitados a la afectación muscular (intolerancia al ejercicio, calambres musculares, no tolerancia del ejercicio violento y de corta duración y mioglobinuria). Glucogenosis VI (enfermedad de Hers o déficit de fosforilasa hepática): Esta queda descartada ya que es una forma muy benigna de la enfermedad que muchas veces pasa desapercibida. Cursa solo con afectación hepática sin nefromegalia, sin esplenomegalia y sin miopatia. Glucogenosis VII (enfermedad de Tarui por deficiencia de fosfo fructo Kinasa muscular): Se descarta ya que ella esta caracterizada por intolerancia al ejercicio de corta duración, calambres musculares, hipotonía muscular, músculos blandos e hinchados después del ejercicio así como mioglobinuria masiva. Síndrome de Bickel-Fanconi (déficit del transportador GLUT 2 de membrana citoplasmática): Se descarta ya que cursa con hepatomegalia, nefromegalia, abdomen prominente y disminución del desarrollo pondoestatural con raquitismo. Glucogenosis IX (déficit de fosforilasa b Kinasa): Esta tiene diferentes formas según el gen afectado: Consideramos que no pueden descartarse algunas formas como la IX a-1 y IX a-2 que cursan con hepatomegalia, retraso del crecimiento, aumento de las transaminasas, colesterol, trigliceridos e hipoglucemia variable. Las otras formas quedan descartadas. Consideramos que las otras formas también quedan descartadas por el momento.

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