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Hernia Incisional Gigante Multilobulada fistulizada en Paciente con Insuficiencia Renal Crónica en Hemodiálisis

Autor(es): 

Dr.Valentín Castañeda Márquez, Dr. José R. Domínguez Díaz

Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba.

Motivo de Ingreso: 

Aumento de volumen en región abdominal.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente de 60 años, sexo femenino, color de la piel mestiza, ama de casa.

Antecedentes Patológicos Personales: 

HTA/ 15 años, Insuficiencia Renal Crónica / 6 años.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Madre/ fallecida/IMA, Padre/Fallecido/ AVE

Hábitos Tóxicos: 

Café/ 4 tazas diarias, cigarro/10 diarios

Se trata de una paciente de 60 años de edad con antecedentes de HTA, que en el año 2011 ingresa en el servicio de urología debido a un cuadro doloroso lumbo-abdominal izquierdo, hematuria, astenia, anorexia y pérdida de peso, ingresándose con la sospecha de una tumoración del riñón izquierdo ,confirmado con los estudios realizados diagnosticándose, además una litiasis coraliforme en el riñón contra lateral por lo que se le practica nefrectomía izquierda, quedando la paciente con una Insuficiencia Renal Crónica Terminal con necesidad de tratamiento sustitutivo. Se implantó un catéter de tenkokk para la realización de diálisis peritoneal 3 veces por semana, 9 meses posteriores a la  operación la paciente reingresa en el servicio de cirugía por un cuadro de una oclusión intestinal mecánica secundario a bridas por lo cual recibe tratamiento quirúrgico de urgencia, complicando el cuadro una dehiscencia de la herida provocando esto infección del sitio quirúrgico y  prolongación de la estadía, recibiendo tratamiento local con miel., siendo egresada 28/12/11, una semana más tarde reingresa con un cuadro de aumento de volumen y secreción purulenta a través de la herida quirúrgica, recibiendo tratamiento con antibiótico terapia sistémica y curas húmedas a nivel de la herida , siendo egresada antes de concluir tratamiento antibiótico a petición de la paciente, la misma se mantiene en seguimiento por su nefrocentro recibiendo tratamiento sustitutivo de la función renal .En el presente año llega a nuestro servicio remitida desde su área de salud por presentar cuadro de decaimiento marcado ,dolor abdominal, con aumento de volumen importante a nivel del abdomen correspondiéndose a una gran hernia incisional multilobulada fistulizada con salida de gran cantidad de líquido al exterior siendo este claro, no fétido por lo cual recibió tratamiento.

Examen físico:

Mucosas: hipocoloreadas y húmedas

Tejido celular subcutáneo: infiltrado en miembros inferiores, edema de fácil godet.

Abdomen:

Inspección: aumento de volumen irregular a nivel infra umbilical con fistula y salida de líquido peritoneal.

Palpación: discretamente doloroso a la palpación en forma difusa sin reacción peritoneal con anillo herniario a nivel infra umbilical.

Se discute el caso en colectivo con cirugía donde se plantea no tratamiento quirúrgico del caso pues debido a la extensión del debilitamiento de la pared abdominal y hernia se hace necesario una maya especial llamada Maya Goretex, siendo así luego de mejorar estado general de la paciente y de cumplir tratamiento antibiótico se egresa con seguimiento por consulta de cirugía.

Diagnóstico: Hernia incisional gigante multilobulada fistulizada en paciente con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis.

Laboratorio: 

Hemograma completo: Hb: 80 g/L; Hto: 0,27 L/L; eritrosedimentación: 54 mm/h; Leucocitos: 11.2 x 109/L; segmentados: 072% y linfocitos: 033%.

Glucemia: 5,3 Mmol/L; Creatinina: 801 Mmol/L; uratos: 553 Mmol/L; colesterol: 3,8 mmol/L; triglicéridos: 1,3 mmol/L; TGO: 13; TGP: 10; Proteínas Totales: 60; albúmina: 22; globulina: 38

Antígeno de superficie: negativo.

VIH: negativo.

Serología VDRL: no reactiva.

Anticuerpo C: positivo

Imaginología: 

Hígado de tamaño normal con aumento de la ecogenicidad vesícula y vías biliares normales, páncreas normal, nefrectomía izquierda resto del estudio difícil de explorar debido a hernia gigante con secreción a través de fístula.

 
Patología: 

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Otros: 

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Imágenes: 

          

Comentarios

hernia Incicional Gigante

Estamos de acuerdo con la valoracion realizada por usted , el caso que nos ocupa , la hernia se desarrollo por diferentes situaciones , tales como el temor de la paciente a operarse , asi como la presencia de enfermedaddes creonicas como La Insuficiencia Renal cronica avanzada.
Por otra parte este es el priemer caso reportado en nuestra institucion la cual lleva mas 30 años , realizandose tratamiento depurador

Comentario de los autores

Consideramos en este caso la hernia incisional gigante se desarrolló debido a complicaciones posteriores a la cirugía tales como dehiscencia de la sutura intestinal así como infección del sitio quirúrgico además se le atribuye importancia al incompleto tratamiento en el segundo ingreso luego de la operación cuyo motivo fue infección del sitio quirúrgico donde a petición de la paciente fue egresada antes de concluir tratamiento. La hernia incisional tiene una incidencia de un 20 % en todas las laparotomías, con un riesgo conocido que varía entre un 14 % y un 20 %. Entre otros, se ha identificado la obesidad como factor de riesgo para el desarrollo de hernia incisional. Se define como hernia complicada a cualquier hernia de la pared abdominal que sufre incarceración aguda y/o estrangulación de las asas intestinales contenidas en el saco herniario, que amenaza la vida del paciente y requiere cirugía de urgencia. 

La hernia incisional representa una condición potencialmente peligrosa, asociada a morbilidad y mortalidad cuando se descuida su diagnóstico y tratamiento. La encarcelación y estrangulación de su contenido, que lleva a obstrucción intestinal, necrosis de la pared, gangrena, peritonitis, sepsis y en algunos casos al síndrome compartimental abdominal, constituyen complicaciones que amenazan la vida del paciente. Otras complicaciones menos frecuentes asociadas a hernias incisionales gigantes son las úlceras tróficas, la ruptura espontánea de la pared abdominal y la evisceración a través de estas úlceras.

Las hernias incisionales gigantes se desarrollan a lo largo de muchos años debido al descuido por parte de los pacientes y a que se considera erróneamente que estos pacientes no deben operarse por gran variedad de razones, entre las que la obesidad y las enfermedades crónicas cardiacas o metabólicas son las que se mencionan con mayor frecuencia. Las hernias incisionales gigantes tienen como característica una significativa pérdida de domicilio, la cual se define como la salida permanente de entre un 15 % y un 20 % del contenido abdominal fuera de la cavidad.

Las hernias son la causa más común de estrangulación de asas intestinales en pacientes que se presentan con obstrucción intestinal, y pueden complicarse con necrosis de asas intestinales, peritonitis secundaria, sepsis y, eventualmente, un síndrome compartimental abdominal y sus consecuencias fisiopatológicas .

En nuestro centro donde se brinda tratamiento depurador desde el año 1994 no se había presentado ningún caso de hernia incisional gigante multilobulada fistulizada aún cuando no es infrecuente las cirugías y manipulaciones abdominales en pacientes que reciben tratamiento depurador.

 

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