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Hernia Obturatriz

Autor(es): 

Dr. Luis Ernesto Quiroga Meriño
Especialista de primer grado en Cirugía General.

Dr. Pedro Julio García Álvarez  pedro@finlay.cmw.sld.cu
Especialista de primer grado en MGI. Especialista de primer Grado en Anestesiología y reanimación.

Dra Yarima Estrada Brizuela
Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación.  

Hospital Clínico Quirúrgico Octavio de la Concepción y la Pedraja. Camagüey.

Motivo de Ingreso: 

Vómitos.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente femenina, blanca, de 87 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Antecedentes de salud aparente.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Madre hipertensa.

Hábitos Tóxicos: 

1 taza de café al día.

Descripción del caso:

La paciente acude a cuerpo de guardia  de cirugía un 20 de febrero  refiriendo que hace alrededor de 4 días comenzó con dolor en epigastrio de moderada intensidad y sensación de estómago ocupado por lo cual se administró tramadol 1 tableta por vía  oral por prescripción propia, hace dos días comienza con vómitos de contenido alimentario de moderada cantidad, que luego tomaron coloración amarillenta y fétidos.  Refiere no expulsar gases por el recto desde hace  alrededor de 48 horas, niega dolor abdominal a tipo cólico y operaciones abdominales anteriores. Por todo lo anterior se decide ingreso para estudio y tratamiento.

Examen físico:

Mucosas: húmedas y normocoloreadas

Aparato Respiratorio: Expansibilidad torácica normal, no tiraje, FR: 21 por minutos, murmullo vesicular audible no estertores.

Aparato Cardiovascular: ruidos rítmicos, bien golpeados, TA: 140-70mmHg, una FC: 104 por minutos

Abdomen: distensión asimétrica a predominio de mesogastrio e hipocondrio derecho, blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No se constata visceromegalia y los RHA están abolidos. No reacción peritoneal.

Tacto Rectal: región perianal sin alteraciones, esfínter normotónico, ampolla rectal vacía, no procesos tumorales  palpables, ni sangramiento.

Tacto vaginal: Genitales externos sin alteraciones, no leucorrea, cuello y útero atróficos pequeño, descendido, que reduce el introito vaginal prolapso uterino grado 3, no ulcerado.

 

Tratamiento antimicrobiano profiláctico:

Cefazolina (1g) 1bulbo EV 30 minutos antes de la inducción anestésica.

Tratamiento Quirúrgico:

Paciente es trasladada al salón de urgencia, se le realiza laparotomía exploradora con  incisión media infraumbilical , se encuentra a nivel del agujero obturatriz derecho una porción de íleon herniado en su porción antimesentérica (hernia de Richter) , el cual es extraído , no se observa signos de necrosis ni de perforación . Se realiza cierre del agujero con Polyester 2, 0 sin dificultad, se revisa cavidad abdominal  donde no se encuentra otras alteraciones, se decide cierre habitual, se colocan puntos subtotales con seda 1. La técnica anestésica usada es GET.

Recepción en el Servicio de Cirugía

Se recibe paciente trasladada del salón, respirando espontáneamente, comunicándose sin dificultad, refiriendo ligero dolor alrededor de la herida quirúrgica. Con drenaje escaso por sonda de levine.

Evolución

En el primer  día de operada, se mantiene con buen estado general, clínicamente estable, con drenaje abundante por la sonda de levine claro RHA disminuidos y expulsando gases por el recto. Se le indica Cefazolina 1 gramo EV cada 8 horas, retirar sonda vesical, deambular.

 En el segundo  día se mantiene con buen estado general, clínicamente estable, se indica retirar la sonda nasogástrica y la hidratación parenteral, herida quirúrgicacon bordes afrontados no signos flogísticos.

 En el tercer  día  se decide alta hospitalaria y seguimiento por consulta externa.

Diagnóstico al egreso:

Hernia Obturatriz.

Laboratorio: 

Hemograma Completo: Hb: 156g/l .

           Leucograma: 11 x109/L.

Glucemia: 7 mmol/L

EKG: ritmo sinusal no alteraciones del ST-T.

Imaginología: 

RX de abdomen simple de pie y acostada: Se observa asa delgada dilatada en ambas vistas localizada en la región de flanco izquierdo. No heces ni gases en recto.

 USG Abdominal:Hígado homogéneo que no rebasa el reborde costal,vesícula estimulada. Páncreas mal visualizado por patrón gaseoso aumentado. Ambos riñones sin alteraciones. Se observa en todo el abdomen asas intestinales distendidas con abundantes líquido en su interior. No liquido libre en cavidad. Vejiga insuficientemente llena.

Patología: 

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Otros: 

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Imágenes: 

Comentarios

Hospital Militar Camaguey

La hernia obturatriz es una entidad poco frecuente que conlleva en ocasiones que el tratamiento final vaya dirigido a las complicaciones y no a la entidad com tal , el rango de presentacion fluctua por debajo del 2%.
Se presenta por lo general en pacientes delgadas o que han perdido de peso , sin cicatrices ni diagnosticos anteriores de tumoraciones que acuden con distension abdominal, vomitos y la no expulsion de heces y gases por el recto.Con un signo clinico tipico que es el dolor en la cara anterior del muslo y la rodilla llamado Howship Rovsing. Es un cuadro clinico que en sus inicios es vago que provoca que el diagnostico sea tardio y por lo general se diagnostique cuadro peritoneal por perforacion intestinal y no un cuadro oclusivo. Los medios diagnosticos fueron de ayuda aunque el nivel hidroaereo y la distension de asa intestinales estaban hacia hemiabdomen izquierdo con una presentacion en forma de hernia de Richter es decir pinzamiento del borde antimesenterico.

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