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Iberoamérica, bioética y organización científica del trasplante renal. Una visión desde Cuba

 

Dr. Sergio Arce Bustabad Dr. en Ciencias Médicas y Profesor Consultante del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Contexto General

El trasplante de órganos plantea numerosos problemas bioéticos, que son resueltos de diferente forma, según país de que se trate. Iberoamérica, con la característica diferencia de desarrollo económico, político y social entre sus países componentes, es un ejemplo de ello. En este sentido, una importante cuestión es la siguiente:
¿Deben asentarse las organizaciones de trasplante renal sobre bases científicas, teniendo en cuenta la compatibilidad HLA, o basarse sobre criterios de otro tipo?
Esta pregunta encierra un importante dilema bioético, ya que la obtención y distribución de los órganos a trasplantar, constituye el núcleo central de toda organización de trasplante.
Si se utiliza como criterio fundamental de distribución la compatibilidad HLA entre el donante y el receptor, se requerirán listas de espera de pacientes lo suficientemente largas como para garantizar una compatibilidad aceptable. Con ello se posibilitará la obtención de resultados clínicos superiores a largo plazo (10 años o más).
Si se confía en la obtención de tiempos de isquemia fría inferiores y en los métodos de inmunosupresión actuales, se impondrán criterios “geográficos y cortoplacistas”, donde la supervivencia del injerto al año de realizado el trasplante se convertirá en el objetivo principal. Ello estará en correspondencia con intereses institucionales, mediante utilización de listas de espera con escaso número de pacientes y, por ende, con escasas probabilidades de alcanzar una compatibilidad biológica aceptable.
En el registro de diálisis y trasplante del año 2000 se analiza la información de trasplante renal actualizada hasta 1997 ó 1998 en 18 países del área, donde se demuestra:

1. La participación del trasplante renal en los programas de sustitución de la función renal es aproximadamente de solo una quinta parte con relación con la diálisis (4/5).
2. En Latinoamérica, el número de donantes cadavéricos fue aproximadamente de 4 por millón de habitantes en 1998. En España fue de 26.8 en 1996 y en los Estados Unidos de América de 23.9 en 1997. La diferencia es notable.
3. El número de trasplantes renales aumentó a más del doble de 1987 a 1998. Sin embargo, es muy inferior al realizado en otras áreas como Europa y los Estados Unidos de América.
4. El trasplante renal de donante vivo fue la modalidad más frecuente hasta 1992. Con posterioridad, hasta 1998, predominó el trasplante cadavérico.
5. El porcentaje de trasplantes de donante cadavérico varía de modo considerable entre los países de la región:

> 75% Argentina, Chile, Cuba, Perú y Uruguay
Entre 50 y 75% Colombia y Puerto Rico
Entre 25 y 50% Brasil y Venezuela
< 25% Bolivia, Costa Rica, México y Panamá

Como se puede ver, la desproporción entre pacientes trasplantados y en diálisis, así como el relativamente escaso número de donantes cadavéricos y de trasplantes renales en comparación con otras regiones más desarrolladas del mundo y la desproporción entre los diferentes países latinoamericanos en lo que a porcentaje de trasplantes de donante de cadáver se refiere conforman un cuadro irregular en el conjunto de los países de la región latinoamericana.
En una parte importante de los países de Latinoamérica que realizan trasplantes renales de cadáver, no existen organizaciones al nivel nacional ni de grandes regiones. El trasplante se lleva a cabo localmente, con listas de espera poco amplias y, por lo tanto, con escasas probabilidades de obtención de una compatibilidad HLA aceptable.
En España, país con el mayor número de donantes por millón de habitantes en el mundo, con una magnífica organización general de trasplante de órganos y tejidos y con un buen desarrollo tecnológico en lo que a laboratorios de histocompatibilidad se refiere, no existe no existe, sin embargo una lista de espera única de pacientes ni a nivel nacional ni siquiera de autonomías en lo que respecta al trasplante renal. Las listas de espera en las que se seleccionan las parejas donante-receptor son locales; existe una “atomización” de los posibles receptores en listas de espera, generalmente poco extensas y circunscritas a grupos de hospitales que a veces son hospitales aislados. Se sigue la política de implantar la víscera obtenida, con la selección de las parejas donante-receptor según el lugar donde se produce la donación. De esta forma hay poca probabilidad de obtener una compatibilidad HLA aceptable.
En el Reino Unido, sin embargo, esta tendencia a la fragmentación de las listas de espera, que predominó en la década de 1990, se ha sustituido por la distribución sobre la base de una lista de espera central única al nivel nacional. Para ello se utiliza como criterio fundamental la histocompatibilidad, realizada por métodos de Biología Molecular.

Bases biológicas de las organizaciones de trasplante renal

• En el trasplante de órganos y tejidos existen factores clínicos, quirúrgicos, inmunológicos y organizativos.

• Sin embargo, la esencia del trasplante como fenómeno biológico estriba en el conflicto que se establece entre el órgano o tejido trasplantado y el sistema inmune del receptor, que en un mayor o menor grado, casi siempre difieren en el orden inmunogenético, con excepción de los gemelos homocigóticos

• Los antígenos del sistema mayor de histocompatibilidad HLA (A, B, DR), descubiertos en 1958 por el profesor Jean Dausset, son estructuras glicoproteicas de las membranas de las células nucleadas del organismo humano, también denominadas antígenos de trasplante, ya que contra ellos se dirige especialmente la respuesta inmune del receptor, en caso de incompatibilidad genética con el donante. Por esta razón, buscar la mayor compatibilidad posible entre donante y receptor para estos antígenos es un importante requisito para la obtención de una mayor supervivencia del trasplante, particularmente a largo plazo, según demuestran la experimentación en animales y el estudio de decenas de miles de casos de trasplante renal y también de tejidos como la médula ósea.

• Todos los programas de trasplante poseen subsistemas que se ocupan de los aspectos de histocompatibilidad e inmunológicos, con variable grado de desarrollo y con la siempre existente mayor o menor influencia sobre los aspectos de índole organizativo, clínico y quirúrgicos.

• Sin embargo, hoy día no es posible tener en cuenta la compatibilidad HLA entre el donante y el receptor en todos los tipos de trasplante. Ello sucede en los trasplantes de corazón, hígado, pulmón y páncreas y está relacionado con diferentes factores independientes del hecho real, probado tanto por la experimentación animal y en el trasplante renal y de médula ósea en humanos, que el destino del trasplante está inmunogenéticamente determinado.

• Estas leyes biológicas que rigen el destino del trasplante, si bien son demostrables con claridad con la utilización de cepas de animales isogénicos en diferentes combinaciones no son tan ostensibles en el hombre, dado su carácter generalmente heterocigótico y la imposibilidad de su manejo genético. Existe objetivamente una serie de relaciones causales, que se repiten en determinadas condiciones y se traducen en tendencias generales de comportamiento o leyes que rigen el destino del trasplante. La realización de éste a contrapelo de estas leyes, aunque a veces inevitable en el orden práctico, tiene como consecuencia una evolución clínica generalmente peor que cuando se actúa científicamente, conociendo y teniendo en cuenta estas leyes biológicas.

• Para actuar acorde a estas leyes dadas, por la compatibilidad biológica entre el donante y el receptor, en el trasplante clínico se debe cumplir una serie de normas o reglas generales.

Las normas o reglas generales biológicas que se deben tener en cuenta en la realización del trasplante entre seres humanos son:

1. Compatibilidad para los antígenos del sistema ABO.
2. Cross Match linfocitario negativo.
3. Compatibilidad para los antígenos del sistema HLA.
4. Caracterización de la respuesta del receptor contra antígenos del sistema HLA (carácter de respondedor y no respondedor).

Existen excepciones en el cumplimiento de estas reglas, como en el trasplante de corazón, hígado, páncreas, etc. Los tiempos de isquemia fría cortos que toleran estos órganos y la no existencia de equipos de sustitución artificial, impiden por el momento el cumplimiento de estas normas en los tipos de trasplantes señalados.
Las organizaciones de trasplante deben tener en cuenta todas o algunas de estas leyes, según el órgano o tejido de que se trate al seleccionar las parejas donante-receptor, lo que contribuirá, especialmente en el trasplante renal y de médula ósea, a la obtención de mejores resultados clínicos.

• Por estas razones, las organizaciones de trasplante no deben ser arbitrarias, sino que requieren para ser verdaderamente eficientes, de una sólida estructura científica basada en el cumplimiento de las leyes biológicas objetivas que rigen al trasplante. Unos tipos de trasplantes se servirán de estas estructuras funcionales de una manera más completa, como sucede con los trasplantes renales y de médula ósea; otros lo harán en menor grado e incluso no las podrán utilizar en la actualidad en la selección de las parejas donante-receptor. Sin embargo, la esencia científica de las organizaciones de trasplante no puede dejar paso a métodos pragmáticos, que pueden quizás traducirse en un incremento rápido de las cantidades de trasplante que se efectúan, pero que en el orden cualitativo, al no tener en cuenta los fenómenos inmunológicos esenciales del trasplante, no ofrecerán los resultados alcanzables, especialmente a largo plazo, como ocurre con el trasplante renal.

• En el trasplante renal de cadáver se dan las condiciones necesarias para la utilización de la compatibilidad HLA entre donante y receptor, por las siguientes razones:

a) Disponibilidad de métodos de sustitución de la función renal perdida, por medio de la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. Esto permite de un lado preservar la vida de estos pacientes y de otro poder escoger al receptor más compatible para un donante eventual, en listas de cientos y a veces de miles de enfermos. Sólo intereses ajenos a la práctica científica se oponen a esta conducta.
b) Tiempo de isquemia fría permisible por el riñón, superior al del corazón, el hígado y el páncreas. Esto posibilita la realización de las pruebas de histocompatibilidad y los traslados necesarios en el primer caso, mientras los obstaculiza en los restantes. El riñón tolera, con una buena perfusión y condiciones adecuadas de temperatura, 24 horas de isquemia fría sin consecuencias deletéreas sobre su viabilidad, según se ha demostrado fehacientemente en numerosos estudios al respecto.

En cambio, a esta forma de organización basada en la compatibilidad biológica entre el donante y el receptor en el trasplante renal de cadáver, se oponen los siguientes factores:

a) La distancia a recorrer por órganos y pacientes que aumenta el tiempo de isquemia fría y que en la medida que sobrepasa las 24 horas incide negativamente en la supervivencia del injerto, en el caso del trasplante renal de cadáver.
b) Los intereses regionales y/o institucionales que determinan una preferencia a obviar las ventajas que ofrecen los trasplantes renales HLA compatibles, con tal de trasplantar los riñones obtenidos a los pacientes del propio centro que los extrajo. Las listas de espera en este caso son pequeñas, restringidas a escasos pacientes y con las cuales generalmente el rango de compatibilidad HLA que se obtiene es bajo o igual a cero. Ello se expresa en general en pobres resultados clínicos, especialmente a largo plazo.
c) En la práctica, este tipo de organización se basa en trasplantar de modo masivo riñones por lo general incompatibles biológicamente, que funcionen 6 ó 7 años y al cabo de este tiempo regresar al paciente a diálisis y retrasplantarlo. Con ello se pone un freno a la posibilidad de obtener la supervivencia de 20 años o más que ofrecen los riñones HLA más compatibles y se somete tempranamente a los pacientes a los riesgos que conlleva la pérdida de los injertos. De otro lado, los planes de diálisis se recargan con estos pacientes en espera de retrasplantes, a los cuales van además, en condiciones más difíciles que los trasplantes primarios (hipersensibilidad)

Una vision cubana de la organización científica del trasplante renal

• El sistema de salud cubano centralizado nacionalmente constituye una gran ventaja, pues permite eliminar los factores personales, institucionales y/o regionales que puedan oponerse a una distribución sobre bases científicas de los órganos a trasplantar. En otras palabras, en nuestro país se puede hacer valer el principio ético de que los intereses nacionales prevalecen sobre los locales, cuando ello posee una sustentación científica.

• En Cuba el trasplante renal está basado en una compleja red de servicios de nefrología y de centros de diálisis y trasplante, a los cuales se agregan cinco laboratorios de histocompatibilidad creados entre 1973 y 1998 en La Habana, Santiago de Cuba, Camagüey, Holguín y Villa Clara.

• En 1988 se comenzó a funcionar en el Instituto de Nefrología el Centro Coordinador Nacional de Trasplante Renal, lo que permitió confeccionar una LISTA DE ESPERA UNICA para todo el país de enfermos en espera de trasplante renal, todos ellos clasificados según su grupo sanguíneo, antígenos HLA, grado de respuesta inmune contra antígenos HLA (respondedores y no respondedores), estado clínico, edad y otros elementos importantes a la hora de la selección del receptor adecuado para cada donante eventual, con independencia del punto de la isla donde puedan encontrarse. Esta lista de espera al nivel nacional sustituyó a las listas de espera regionales y ofrece mayores probabilidades de seleccionar parejas donante-receptor biológicamente más compatibles y, por tanto, con mayores probabilidades de éxito. El empleo de la computación con programas de selección de parejas donante-receptor, elaborados por especialistas nacionales en distintas disciplinas (nefrólogos, inmunólogos, cirujanos de trasplante y programadores) sustituyó los primitivos métodos manuales de selección, no posibles de emplear adecuadamente con listas de espera de cientos de receptores.

Más de 3500 trasplantes renales se han realizado en Cuba desde 1970, año en que se llevó a cabo el primero en el Instituto de Nefrología. El trasplante renal fue posible gracias al desarrollo de la diálisis de los enfermos renales crónicos terminales y a la vez repercute sobre ella, al exigirle la organización necesaria para el funcionamiento del programa de trasplante. Esta organización de los programas dialíticos redunda en una mayor calidad de éstos. Si bien, como hemos visto, el trasplante renal constituye un factor organizador de la diálisis al nivel nacional, la histocompatibilidad lo es a su vez con respecto al trasplante renal. Las listas de espera de pacientes en diálisis requieren una caracterización, tanto clínica como inmunológica continua de cada receptor, lo cual constituye un sistema de control regular de primera importancia de la atención de estos enfermos. La distribución de los riñones a trasplantar, que se encuentra en el núcleo organizativo de todo programa de trasplante, no se debe basar en criterios arbitrarios y utilitarios, como si se tratara de algún tipo de mercancía. La selección científica de las parejas donante-receptor sustentada en la histocompatibilidad, exige de una base material tecnológica, que en la medida que sea más avanzada, posibilitará la obtención de resultados clínicos más satisfactorios. Al llamado “cortoplacismo”, basado en “criterios geográficos” sin fundamentación científica ni ética, se debe oponer la política de trasplantar riñones obtenidos mediante la selección de las parejas donante-receptor HLA más compatibles. Estos criterios biológicos posibilitan la obtención de mejores resultados a largo plazo, lo cual es el verdadero objetivo terapéutico de todo el programa de trasplante. Por cada compatibilidad HLA (A, B, DR) obtenida, se puede calcular aproximadamente un 3% de supervivencia del injerto superior. Si se tiene en cuenta este cálculo aproximado, se pueden explicar los resultados obtenidos a largo plazo en series de decenas de miles de casos, donde la diferencia es de cerca del 20% de supervivencia del injerto renal primario de cadáver superior en los casos con 6 compatibilidades HLA A, B y DR (de 6 posibles), comparado con los trasplantes con 0 compatibilidad HLA. En Cuba, con un aproximado de 1000 receptores aptos en lista de espera única nacional, se puede aspirar a trabajar en un rango de 3 a 4 compatibilidades HLA, de 6 posibles y, por tanto, a esperar una mejoría del 9 al 12% en los resultados (supervivencia del injerto), especialmente después de los cinco años de realizado el trasplante. Este porcentaje es nada despreciable en cualquier tipo de terapéutica, es económicamente deseable y, sobre todo, es éticamente indiscutible. En un estudio realizado en el Instituto de Nefrologia de La Habana con 540 casos con posibilidades de ser analizados a los diez años de haber sido trasplantados, se obtuvo un 8% mayor de supervivencia de injerto en los casos HLA más compatibles, al compararlos con los de menor compatibilidad (p < 0.001) Los programas de trasplante renal no deben aspirar sólo a tener buenos resultados a corto plazo (1 año), lo que es factible con los inmunosupresores modernos (> 85% de injertos funcionantes), sino a lograr resultados satisfactorios a largo plazo (0 compatibilidad HLA, vida media del injerto de 7.7 años, 6 compatibilidades, vida media de 20.3 años). La efectividad a largo plazo (5, 10 y 20 años) de la Ciclosporina es escasa y la supervivencia del injerto renal de cadáver se ha mantenido estable entre 7 y 10 años de vida media del injerto en los dos últimos decenios. La acción a largo plazo de nuevos inmunosupresores como el FK506 y el Micofenolato está aún por comprobar, aunque estudios preliminares apuntan a que estas drogas, al igual que su predecesora la Ciclosporina, si bien actúan con eficacia sobre los mecanismos inmunológicos que determinan el rechazo agudo, no lo hacen tanto sobre los mecanismos causales del rechazo crónico, los cuales son, sin duda, distintos. La contradicción biológica existente entre la obtención de una compatibilidad HLA aceptable con el empleo de tiempo que esto conlleva y la afectación de la viabilidad del riñón a trasplantar que se produce por la acción de la isquemia fría prolongada, se puede resolver con la división por regiones a los países de territorios extensos, siempre que en cada una de ellas exista un número razonable de pacientes que puedan conformar la lista de espera. La posibilidad de realizar el trasplante renal dentro del límite de 24 horas de isquemia fría, constituye el punto de referencia esencial para resolver la contradicción señalada. En la medida que la ciencia se desarrolla, las otras formas de manifestación de la vida espiritual de la sociedad, incluida la moral, se van sustentando cada vez más sobre bases científicas. La ética y la bioética (si es que existen diferencias entre ambas) como disciplinas que se ocupan de la moral, se ven progresivamente impregnadas por los nuevos conocimientos científicos. Lo ético (y lo bioético) está vinculado a la demostración científica de su mayor o menor utilidad para el hombre y su calidad de vida.

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