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La educación en bioética en la Universidad médica cubana

Lic. María del Carmen Amaro Cano Profesora Auxiliar de Salud Pública e Historia de la Medicina. Presidenta de la Cátedra de Bioética. Directora del Centro de Estudios Humanísticos para las Ciencias Médicas. Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García". Secretaria de la Sociedad Cubana de Historia de la Medicina. Miembro de la Comisión Nacional de Ética Médica.

INTRODUCCIÓN

La función docente de la Universidad es contribuir a formar recursos humanos competentes que respalden las demandas sociales en 3 grandes vertientes: cultural para fortalecer la identidad nacional; política, que implica entrenar a los educandos en la participación democrática en la vida política y económica para impulsar el logro de un mundo productivo y el aporte científico para el desarrollo.
Pero los docentes y educandos de la Universidad son, ante todo, seres humanos que viven en sociedad. Ellos también están enfrentados al peligro mediato del desastre ecológico para la supervivencia del hombre, que afecta a la humanidad en su conjunto, sin distinción alguna. Sin embargo, la inmediatez de los estragos que produce a millones de seres, que forman parte de esa gran humanidad, la injusticia social -con su enorme secuela de pobreza, hambre y enfermedades- no es una amenaza sino una terrible realidad.
La única alternativa posible, como forma de contribuir al salvamento de la civilización del tercer milenio, radica en el enfrentamiento de la ética de la solidaridad social a la ética del egoísmo. Esta necesidad de búsqueda de una alternativa justa e inteligente, que permita la salvación no sólo de las actuales generaciones sino de las venideras, entraña otra: la de formación de valores en todos los niveles de la educación, muy especialmente en el nivel universitario, por la proximidad de sus egresados a fungir como actores sociales de cambio en sus respectivas realidades socio-históricas.
En el caso de la Universidad médica cubana, aunque no se confronta este problema al nivel social, no quiere decir que no existan casos aislados de egoísmo y poco comprometimiento social, por lo que resulta necesario el traer nuevamente, al nivel protagónico los aspectos educativos, particularmente los relativos a la moral profesional. A partir de la reforma de la enseñanza, ocurrida en los primeros años del triunfo de la Revolución cubana, en que el diseño curricular sufrió ostensibles modificaciones y se atemperó a las nuevas necesidades surgidas como consecuencia del impetuoso avance de la ciencia y la técnica, especialmente en el campo de las ciencias biomédicas, las disciplinas humanísticas descendieron en la escala de valores. En tal sentido se argumentó que la nueva ética social impregnaba con tanta fuerza el curriculum invisible de los futuros egresados de las ciencias médicas, que no era necesario utilizar tiempo curricular para su enseñanza.
La historia de la especialidad se dejó de impartir a mediados de los años de 1960 por razones puramente coyunturales. Entonces se pensaba que en cada disciplina y asignatura se podían impartir los conocimientos básicos indispensables acerca de su desarrollo histórico, cuestión que sólo fue asumida por un insignificante número de asignaturas. Ello motivó que a mediados de los años de 1980 se retomara su enseñanza, pero en forma extracurricular.
Al inicio del siglo XXI la Universidad médica cubana se puede sentir orgullosa del nivel de preparación científico-técnica de sus egresados. El método fundamental de enseñanza, basado en la solución de problemas y la educación en el trabajo como forma fundamental de organización de la enseñanza, que utiliza como escenarios docentes los propios del Sistema Nacional de Salud en los cuales se desempeñan los profesionales graduados, hace que los estudiantes se puedan apropiar del sistema de conocimientos y habilidades necesarios y suficientes para lograr la competencia y el desempeño como futuros profesionales, tal y como se ha evidenciado a lo largo de estos últimos cuarenta años.
Sin embargo, la insuficiente preparación humanística se observa hoy día hasta en algunos de los actuales profesores, formados en las circunstancias antes descritas. ¿Y qué ha ocurrido en estos tiempos en que el mundo se debate ante una verdadera crisis de valores, de la que Cuba no ha podido aislarse totalmente? ¿Están preparados los profesores para teorizar, debatir y reflexionar con los estudiantes cada uno de los candentes problemas éticos que plantea el actual desarrollo tecnológico en el campo de la salud? ¿Está asegurada la formación humanística de los futuros egresados de ciencias médicas? ¿Cómo podría influir la educación médica en la atención de salud, a partir de la modelación de hombres virtuosos capaces de entregarse a la comunidad que atienden? Estos y otros aspectos del problema constituyen la esencia del tema que está actualmente sometido a debate.

ANTECEDENTES DE LA EDUCACIÓN EN BIOÉTICA EN CUBA

En la Cuba pre-revolucionaria la ética de los profesionales de la salud era la resultante de la lucha establecida entre el sistema de valores imperante en la sociedad capitalista subdesarrollada y la acción social de los sectores más avanzados y progresistas en el campo de las ideas y del pensamiento. En el currículo de Medicina, Enfermería, Estomatología y otras ciencias afines era la ética una asignatura obligatoria.
La docencia de la nueva etapa social, iniciada con la Revolución incluía la enseñanza de la Ética médica como asignatura independiente; pero luego fue anexada a la disciplina Medicina legal, lo que evidencia el carácter más bien deontológico que asumió a partir de ese momento. Esto se veía compensado por el curriculum invisible, donde los nuevos paradigmas de la práctica médica tienen como sus defensores y abanderados precisamente a los más paradigmáticos profesionales de las ciencias médicas, que se distinguen además por lo avanzado en sus ideas filosóficas y políticas, coincidentes con el proyecto social de la Revolución cubana.
Pero del avance de la ciencia y la técnica en el mundo entero y de su invasión en el campo de las ciencias médicas no se encuentra excluida Cuba. Y para los nuevos conflictos morales relacionados con la aplicación de estos avances tecnológicos, los profesionales de la salud cubanos no se encontraban suficientemente preparados ni actualizados, ni en el campo teórico ni en la aplicación práctica de la ética clínica.
Fue en este contexto que en 1993 tuvo lugar la visita a La Habana de un grupo de profesores de la Universidad de Wisconsin y se convocó un Primer Taller sobre Bioética al que fueron invitados medio centenar de especialistas de las ciencias de la salud y de otras ciencias afines. En este Primer Taller los principales ponentes fueron los invitados norteamericanos, aunque Cuba participó en cuatro Mesas Redondas sobre temas relacionados con los problemas éticos del principio y del final de la vida, así como también con la educación ética de los futuros profesionales de la salud. Aquí se evidenció la fuerte tendencia principalista de la escuela norteamericana, que no encontró tan buena acogida en el contexto socio-cultural cubano.

DESARROLLO DEL TRABAJO DE LOS DOCENTES DE CIENCIAS MÉDICAS EN EL CAMPO DE LA BIOÉTICA

El trabajo desarrollado por un grupo de especialistas cubanos, algunos de ellos desde la década de 1960, la mayoría desde los años de 1970 y otro pequeño grupo a partir de los de 1980 en la disciplina “ética médica”, permitió la revisión bibliográfica de los problemas más recientes incorporados al debate ético, no sólo en Norteamérica, sino también en Europa y, fundamentalmente, en América Latina y el Caribe.
El estudio de la fundamentación teórica de la Bioética por un grupo de filósofos vinculados a la docencia médica, la visita de especialistas españoles procedentes de Galicia de y Madrid, así como de la Fundación Mainetti de Argentina y la organización de algunos debates en el seno de Seminarios y Talleres coauspiciados por la OPS, abrieron nuevos espacios de reflexión y debate sobre los principales problemas éticos y bioéticos que afectan la salud humana y el actuar de los profesionales de la salud.
La constitución de la primera Cátedra de Bioética en el país en la Facultad de Ciencias Médicas “General Calixto García”, inició todo un movimiento acerca de la necesidad de impartir cursos post-grado a los docentes; introducir módulos de Bioética en los Diplomados y Maestrías que cursaban los jóvenes profesionales; realizar eventos científicos con la participación de profesores, profesionales no docentes y estudiantes de pre-grado; utilizar el espacio de la propia Cátedra para realizar sesiones científicas con debates sobre temas puntuales; estimular la investigación y publicación en Bioética, perfeccionar el trabajo de las Comisiones de Ética Médica; pero, sobre todo, de estimular con fuerza la constitución de nuevas Cátedras de Bioética en todas las Facultades del país.
La necesidad de propiciar un espacio de reflexión y debate teórico sobre los principales aspectos conceptuales-metodológicos de la disciplina; desarrollar la indispensable flexibilidad, y sobre todo la prudencia, en los análisis de cada caso concreto; de promover el profundo respeto hacia las opiniones ajenas, sin menoscabo del derecho a defender las propias; de contribuir al rescate de los mejores valores del hombre, que es el valor fundamental de la sociedad, se colocó en el centro de la acción.

Como parte de todo el proceso de preparación para enfrentar los nuevos retos en el campo de la docencia post-graduada, en el asesoramiento a los colectivos docentes de las distintas asignaturas de pre-grado y a los comités de ética de la Investigación que comenzaban a constituirse, se formaron los primeros Master en Bioética, bajo la orientación del Programa Regional de Bioética de la OPS.
La Bioética comenzó pues a redimensionarse. Las reticencias ortodoxas que se expresaron al inicio en algunos círculos académicos y gerenciales de salud, no pudieron impedir el triunfo de la flexibilidad dialéctica de la filosofía marxista, en la que no logran espacio permanente “las verdades absolutas” ni las doctrinas u opiniones “indeclinables”. Así se ha logrado un espacio de reflexión y debate, no sólo referidos a aspectos puntuales tales como los dilemas bioéticos del principio y del final de la vida o de las políticas de salud, sino también los concernientes a aspectos relacionados con la calidad de vida de las personas que el profesional atiende, con la competencia y desempeño de la profesión, con la calidad continua de la atención médica y de la actividad gerencial en salud y, de manera especial, con la principal investigación clínica, epidemiológica y social que se realiza en la atención primaria de salud, a saber, el diagnóstico o análisis de la situación de salud.

LAS RELACIONES EDUCADOR-EDUCANDO

Las relaciones del educador con los educandos no se pueden fundar, de una parte, en el escamoteo de la verdad concerniente a la índole política de la educación y, de otra parte, en la afirmación de la mentira de su neutralidad. No puede haber camino más ético, más verdaderamente democrático, que revelar a los educandos por qué luchamos y darles a mismo tiempo pruebas concretas e irrefutables de que respetamos sus preferencias aunque sean opuestas a las nuestras. En la lucha de las ideas, los profesores cubanos no pretendemos vencer con la imposición sino con los argumentos que esclarezcan dudas, fundamenten posiciones de principios, persuadan a los equivocados y refuercen las convicciones de los que comparten nuestros sentimientos de identidad nacional y profesional.
No habría ejercicio ético democrático, si la educación pretendiera ser neutra, si hiciera caso omiso de la existencia de ideologías, políticas y clases sociales. La práctica educativa, la formación de los jóvenes implica enseñarles a realizar opciones y tomar decisiones en favor de un sueño y contra otro; en favor de las ideas y acciones de unos y en contra de las ideas y acciones de otros. Y es precisamente el imperativo de desarrollar en los educandos esas habilidades intelectuales el que exige la eticidad del educador y le impone la coherencia entre el discurso y la práctica.
Es inaceptable el discurso bien articulado que defiende el derecho a ser diferente y una práctica que niega ese derecho. Esta es la razón por la cual, en la educación médica cubana, se exige de los educadores que sean ejemplo de respeto al otro, con todas sus posibles diferencias incluidas. Esa es la herencia de la ética martiana, de la que la sociedad cubana actual se erige en depositaria.
A la Universidad médica ingresan los jóvenes, sólo con el aval de las notas obtenidas en su examen de ingreso y el índice acumulado en la enseñanza precedente. No importa de quién sea hijo, cuál sea el color de su piel, sus creencias religiosas, los ingresos económicos o la militancia política propia o de su familia.

LOS GRANDES PROBLEMAS SOCIALES DEL DESARROLLO CIENTÍFICO EN EL CAMPO DE LAS CIENCIAS MÉDICAS, EN SUS DIFERENTES NIVELES ATENCIONALES, EN LA INVESTIGACIÓN Y, ESPECIALMENTE, EN SU EDUCACIÓN

La Universidad médica tiene el encargo social de formar profesionales de la salud capaces de promover salud y prevenir, curar y rehabilitar, más que a las enfermedades, a los enfermos quienes, en tanto que personas, no sólo se enferman en el plano biológico –tal y como por cientos de años después de la Antigüedad se había creído- sino por el desequilibrio producido, tanto con predominio en esa esfera como en la psicológica o social, o en todas al mismo tiempo. Esos profesionales formados deben ser capaces de actuar, con suficiente competencia y desempeño, en los distintos campos de la salud pública: la asistencia, la docencia y la investigación. ¿Cómo se podría pensar en elevar la calidad de la asistencia si no se procura elevar la calidad de la docencia para egresar profesionales cada vez más competentes y con un desempeño que no se evalúe sólo por las habilidades intelectuales y prácticas relacionadas con el aspecto tecnológico, sino también moral?.
Por otra parte, ¿cómo se podría pensar en elevar la calidad de la asistencia si no se enseña también a los futuros profesionales a investigar mediante la aplicación del método científico, si realmente se pretende ofrecer soluciones bien fundamentadas científicamente a los problemas relacionados con el diagnóstico, la profilaxis y la terapéutica de muchas de las enfermedades que no están aun suficientemente estudiadas?.
En la elaboración de la ciencia y en la investigación, el hombre que la practica queda interpelado por dos preceptos o normas que están perfectamente articulados entre sí y que tienen que guiar su conducta y conformar su conciencia: buscar la verdad y hacerlo siempre para el servicio del hombre y nunca contra él.
Por otra parte, el hecho de que seamos técnicamente capaces de producir determinados resultados, no es motivo suficiente para no tener que seguir preguntándonos por la legitimidad de ellos, puesto que está claro que si un nuevo método de investigación perjudicara al hombre no se podría considerar lícito, aunque aumentara nuestro conocimiento. La ciencia no es el valor más alto al cual deben subordinarse todos los demás.
Aun el derecho liberal burgués admite ciertos límites a la libertad individual y ese límite está establecido en los aspectos que el contrato social transfiere al Estado, como son todos aquellas cuestiones relacionadas con la no-maleficencia y la justicia o ética de mínimos. Toda esta concepción explica la forma en que está redactada la Declaración Universal de los Derechos Humanos, aprobada por la ONU, el 10 de diciembre de 1948.
En relación con todo lo anterior, los mayores logros alcanzados en la educación en Bioética en Cuba están referidos a la inclusión de módulos de ética y bioética en los tres años de la residencia en Medicina Familiar, en los que se tratan todas estas importantes cuestiones; así como en el compromiso de no editar ningún Diplomado ni Maestría que no tengan incluido su módulo respectivo de Ética y Bioética.
No se puede dejar de mencionar el trabajo sistemático que se viene realizando por las Cátedras de la provincia de Holguín, en la región oriental del país, la de la provincia de Sancti Spíritus, en la región central, y las del Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Girón” y la Facultad de Ciencias Médicas “General Calixto García”, estas últimas en la capital, que incluyen en su quehacer la impartición de Diplomados de Ética y Bioética.
Por último, la creación en 1999 del Centro de Estudios Humanísticos para las Ciencias Médicas en la Universidad Médica de La Habana, con sus 10 áreas temáticas, entre las que figura la Bioética, y que cuenta con la participación activa de los docentes que integran la Cátedra de Bioética, de la Facultad “General Calixto García”, es otra de las aspiraciones más significativas que se ha logrado materializar en tiempos tan difíciles como los de la crisis económica a la que se ha visto enfrentada la sociedad cubana. Ello que demuestra, una vez más, la relativa independencia de la conciencia social con respecto a las condiciones materiales de existencia, dentro de las propias relaciones dialécticas entre ambas categorías.
En el momento actual se están introduciendo temas de Bioética en diferentes disciplinas y asignaturas curriculares y se imparten cursos libres y en tiempo electivo en las diferentes carreras de la salud. Ya comienzan a aparecer temas de Bioética en las Jornadas Científicas Estudiantiles e incluso en las publicaciones de su propia revista. Pero todo esto no basta.

CONSIDERACIONES FINALES

Sin dudas, existe la imperiosa necesidad de incluir el estudio de la Bioética en el currículo explícito de las carreras de ciencias médicas e identificarla como una de las necesidades de aprendizaje más urgentes de los docentes y profesionales de la salud. Pero es cierto que solo el aprendizaje de los aspectos teóricos no va a permitir el cambio necesario, mucho menos con la celeridad que imponen las actuales circunstancias. Si lo aprendido no es también aprehendido, no se verá reflejado en los imprescindibles cambios conductuales.

Si fuera necesario operacionalizar esta última variable, sería preciso destacar lo siguiente:
• El proceso salud-enfermedad debe ser interiorizado por la Universidad como lo que es, un proceso social. Por tanto, hay que apoyar al Sistema Nacional de Salud en su estrategia de privilegiar la salud colectiva sobre la individual. Consecuentemente, el proceso docente se tiene que basar en la identificación y búsqueda de respuestas a esos procesos reales, con la participación consciente de la propia población involucrada.
• La educación médica tiene que expresar su compromiso con la realidad sanitaria del país. Por ello, en la solución de los problemas de salud deben estar la fuente, el contenido, los métodos y la práctica de los procesos de enseñanza-aprendizaje, como expresión de la ética de las profesiones sanitarias.
• La atención primaria constituye el principal espacio para la formación y desarrollo de los recursos humanos en salud y para asumir el mayor desafío ético de nuestros tiempos: preparar al personal de salud en los conceptos de la Medicina Social y Preventiva, con un alto compromiso social.

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