Infomed

Pancreatitis aguda tipo necrohemorrágica complicada

Autor(es): 

Dr. Yordanys Paez Candelaria. Especialista de 1er grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
Dr. Pedro A Bacardí Zapata. Especialista de 1er grado en MGI. Especialista de 1 grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
Dra. Karima Maricel Gondres Legró. Especialista de 1er grado en MGI. Especialista de 1er grado en Laboratorio Clínico.

Institución: Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora”.(HPSL) Santiago de Cuba.
E-mail: ypaezc@ucilora.scu.sld.cu

 

Motivo de Ingreso: 

Dolor en epigastrio.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de 25 años de edad, mestizo y trabajador por cuenta propia.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Asma Bronquial.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

Ingestión ocasional de bebidas alcohólicas.

Descripción del Caso: Se trata de un paciente de 25 años de edad, que acude al cuerpo de guardia del HPSL refiriendo dolor intenso en epigastrio, que comenzó  48 horas antes, constante, irradiado a mesogastrio y ambos hipocondrios, que no aliviaba con analgésicos habituales, el día que acudió al hospital comenzó con vómitos biliosos, sin restos de alimentos, precedidos de nauseas, amplios, en números de tres, con este cuadro clínico se ingresa para mejor estudio y tratamiento el día 19/6/2014, con la sospecha de una Pancreatitis Aguda.

Datos positivos al examen físico.

Mucosas: Normocoloreadas y discretamente secas.

Sistema Cardiovascular: Ruidos cardíacos audibles, rítmicos, buen tono, no soplo, llene capilar lento, no cianosis; pulsos periféricos presentes pero débiles, con gradiente térmico distal.  Frecuencia cardíaca (FC) 112 / min. Tensión Arterial (TA) 90/50 mmhg.

Abdomen:

-Inspección: Plano que sigue con dificultad los movimientos respiratorios.

-Palpación: Doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio, ambos hipocondrios y reacción peritoneal.

-Percusión: Matidez abdominal global.

-Auscultación: Ruidos hidroaéreos aumentados en números de 6.

-Tacto rectal: ampolla vacía.

 

El dia 21/6/2014 el paciente fue intervenido con el diagnóstico operatorio de una Pancreatitis aguda necro-hemorrágica secundaria a litiasis vesicular, realizándose toilette y drenaje, sin complicaciones durante el trans-operatorio, ni postoperatorio, con una evolución estable dentro de su gravedad, se solicita traslado a la sala de Cuidados Intermedios (UCIM) después de llevar 2 días en la sala de recuperación. En UCIM se recibe el enfermo consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, sin fiebre, con dolor abdominal, con buena mecánica respiratoria y estable hemodinámicamente y con diuresis adecuada en cantidad, pero muy concentradas.

Datos positivos al examen físico.

Mucosas: Normocoloreadas y discretamente secas.

Sistema Cardiovascular: Ruidos cardíacos audibles, rítmicos, buen tono, no soplo, llene capilar lento, no cianosis; pulsos periféricos presentes pero débiles, con gradiente térmico distal. FC-98 por min. TA-120/70 mmhg.

Abdomen: Blando, depresible, ligeramente doloroso a la palpación superficial y profunda, herida quirúrgica (HQ) bien afrontada, aséptica, con 2 drenajes abdominales, con mayor drenado serohemático por el del lado izquierdo, con ruidos hidroaéreos abolidos.

Se mantiene como elemento clínico positivo la referencia de dolor abdominal intenso que se aliviaba con Espasmoforte y Diclofenaco; los drenajes abdominales y el levine se mantienen limpios.

El 25/6/2014 se decide cambiar cobertura antimicrobiana con Meropenem, Amikacina y Metronidazol, ese día se asocia al cuadro clínico, hipo, se comienza a tratar con Atropina IM y Metoclopramida IV, con todos estos elementos se decide reportar al enfermo de muy grave con pronóstico sombrío. Al dolor, ansiedad e hipo se asociaron las diarreas que a partir del 26/6/2014 se tornaron frecuentes y constantes.

El 28/6/2014 el paciente solo refería dolor abdominal ligero y comienzan aumentar los drenajes abdominales sobre todo en el lado derecho de aspecto serohemático, para un total, en frasco colector, de 250 ml en 24 horas. Clínicamente fue mejorando hasta mantenerse prácticamente asintomático y con una evolución estable dentro de la gravedad.

El 1/7/2014 por la evolución favorable que había mostrado el enfermo se decide en colectivo junto con los especialistas de cirugía comenzar con la dieta, solo con agua, té, agua con azúcar y retirar levine, como toleró bien la dieta por la vía oral se decide aumentar la cantidad y calidad de la misma, así se mantuvo por varios días.

El 2/7/2014  comienza con fiebre  infiriendo una flebitis del miembro superior derecho, también se descartó infección del catéter venoso, del tracto urinario o respiratoria como causa de la misma. La fiebre se mantiene aún sin focalización, se toma muestra para hemocultivo.

El 4/7/2014 comienza con sangrado digestivo alto activo que no movió hemodinamia y con tratamiento médico resolvió el mismo, pasado 48 h se decide retirar sonda abdominal de drenaje derecho ya que el drenado era nulo. Como el cuadro febril persistía se decide realizar ultrasonido abdominal que básicamente informo una imagen ecolúcida hacia el cuerpo del páncreas con aspecto de colección peripancreática y vesícula con múltiples imagines de litiasis en su interior, resto sin alteraciones, lo que justificaría el cuadro febril.

Es discutido nuevamente con los especialistas de cirugía llegando a la conclusión de suspender la dieta nuevamente, comenzando con nutrición parenteral, ya que la evolución mostrada por el paciente en las últimas 48 horas era desfavorable, en este periodo se le realizó cambio de antimicrobiano, cambio de sonda vesical y cambio de abordaje venoso profundo sin complicaciones; se indicó cultivar la punta del catéter. Continúa siendo valorado por médicos de cirugía los cuales no encuentran elementos de abdomen agudo.

El 7/7/2014 presenta un cuadro emético importante que fue necesario colocar nuevamente sonda de levine, sin embargo la exploración física del abdomen propició a que los cirujanos mantuvieran conducta expectante a pesar de que la fiebre se mantenía acompañada de marcada toma del estado general en la sala de cuidados intermedios.

Se discute en colectivo y se decide realizar una TAC de abdomen simple para definir esta situación clínica que continuaba mostrando el paciente, la misma informó y confirmó una imagen que impresionaba colección a nivel de la cola y el cuerpo del páncreas, sin embargo, unido a este resultado la fiebre comenzó a desaparecer y hubo mejoría del estado general, con respuesta favorable al tratamiento, motivo por el que se discute nuevamente el caso con las especialidades afines, llegando a la conclusión de mantener conducta expectante y bajo vigilancia estricta al mismo.

El 11/7/2014, reaparece la fiebre y se toman medidas para descartar posible origen de la misma, ahora se suman diarreas líquidas, fétidas, de color amarillo en número de dos al día, acompañadas de cólicos, motivo por el cual se repite nuevamente el ultrasonido abdominal obteniendo el mismo resultado de estudios imagen anteriores y reafirmando la presencia de una colección abscedada a nivel del cuerpo y la cola de la glándula; se le realiza también hemograma completo , coagulograma completo y química sanguínea tomando la decisión de transfundir al enfermo con glóbulos rojos y plasma fresco.

Al continuar con evolución tórpida y discutirlo nuevamente se decide hacer punción abdominal bajo control ecosonográfico, la cual no fue útil por la profundidad de la posible colección; se decide mantener bajo tratamiento médico. Sin mejoría del cuadro clínico del enfermo el 17/7/2014 se realiza laparotomía exploradora, que diagnostica una colecistopancreatitis residual litiásica , realizándose colecistectomía.

Al otro dia se recibe nuevamente en UCIM.

Datos positivos al examen físico.

Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en todo el abdomen, con ruidos hidroaéreos abolidos, HQ bien afrontada no signos locales de infección.

Al pasar los días, la fiebre fue disminuyendo en grados y frecuencia, acompañada de mejoría de su estado general, pero el 21/7/2014 comienza con salida de secreciones serohemáticas espesas de aspecto purulento, escasas, no fétidas a nivel del extremo superior de la herida. La evolución del enfermo se tornaba favorable salvo que se mantenía con fiebre, en dos ocasiones al dia, de 38- 39,50 C y diarreas con iguales características a las descritas anteriormente, fue valorado por los médicos de asistencia en conjunto con el colectivo de cirugía y se decide retirar  levine.

Como había llevado tratamiento con Cefepime, Meropenem, Amikacina, Metronidazol y Trifamox, se decide cambiar la cobertura antimicrobiana para Ciprofloxacina asociada con Miconazol antes la sospecha de una micosis intrabdominal como causa probable de la fiebre. Por el tercio inferior de la HQ continuaba drenando un líquido seroso abundante, se le diagnostica un seroma y se evacua posteriormente, la fiebre desapareció, las diarreas también, en estos momentos con infección de la HQ diagnosticándosele absceso a ese nivel que se evacua sin dificultad y se comienzan curas con azúcar sobre la herida, el cuadro clínico general del paciente continúa mejorando, sin fiebre, sin vómitos, sin dolor, deposiciones semipastosas ocasionales y con tolerancia de la dieta por vía oral de forma adecuada, movilizándose fuera del lecho, y con mejoría de la infección de la HQ, sin signos de focalización a otro nivel de la economía. Reportado de cuidado  se traslada el 6/8/2014 al Servicio de Cirugía para continuar con tratamiento; el 29/8/2014 se decide en colectivo dar alta médica con seguimiento por el médico de su área de salud y consulta externa de cirugía.

Laboratorio: 

19/6/2014 

  • Hemograma completo Hb-140g/L, Leuc 10.2*109/L, Seg 0,70, Linf 0,30.
  • Coagulograma completo Tiempo de coagulación: 8 min, coágulo     retráctil, conteo de plaquetas 300*109/L.
  • Amilasa: 1390 U/L.

23/6/2014 

  • Hemograma completo Hb-109 g/L, Hto 0,37 L/L, Leuc 10,2*109/L, Seg 0,82, Linf 0,14,  Eos 0,04.
  • Creatinina 77 umol/L
  • Ionogasometria arterial Ph7.49, PCO2 28,5 mmhg, PO2 196 mmhg, SO2 -99.8%,Na128 mmol/L,CL 97 mmol/L, K 3,7 mmol/L, HCO3 21.4 mmol/L, EB-0,5 mmol/L
  • Glucemia 4.5  mmol/L.

27/6/2014 

  • Hemograma completo Hb-110 g/L, Hto 0,37 L/L, Leuc 11,2*109/L, Seg 0,84, Linf 0,14,  Eos 002.
  • Creatinina 70 umol/L
  • Ionogasometria arterial Ph7.50, PCO2 25,6 mmhg, PO2 176,2 mmhg, SO2 -99.8%, Na113 mmol/L,CL 83,5 mmol/L,  K 3,86 mmol/L,  HCO3 20,2 mmol/L, EB-0,6 mmol/L.
  • Glucemia 4.9  mmol/L.
  • Coagulograma completo.TP control 12seg,TP pte: 22seg, TPTA 36seg
  • Conteo de Plaquetas  200*109/L.
  • Amilasa sérica: 110 U/L

30 /6/2014 

  • Amilasa sérica: 57 U/L
  • Proteínas totales 53,7 g/L, albumina 31 g/L, globulinas 22,1 g/L.
  • TGP 42 U/L, Bilirrubina total : 8,35 U/L, B.directa 7.4 umol/L, B.indirecta 0,55 umol/L

5/7/2014 

  • Amilasa sérica: 112 U/L

 

8/7/2014 

  • Hemograma completo Hb-105 g/L, Leuc 12,0*109/L, Seg 0,80, Linf 0,16,  Eos 004.
  • Creatinina 70 umol/L              
  • Ionogasometria arterial Ph7.40, PCO2 49.6 mmhg, PO2 72,8 mmhg, SO2 -94,7%, Na124 mmol/L, CL 90 mmol/L,  K 5,3 mmol/L,  HCO3 31,3 mmol/L, EB 6,3 mmol/L.
  • Glucemia 10,3mmol/L.
  • Proteínas totales: 67,9 g/L, albúmina 35,2 g/L, globulinas 32,7 g/L
  • Lipidograma: Colesterol 2,63 mmol/L, Triglicéridos 0,77 mmol/L, plasma claro.

15/7/2014 

  • Hemograma completo Hb-84 g/L, Leuc 9,2*109/L, Seg 0,88, Linf 0,12.
  • Creatinina 92 umol/L
  • Ionogasometria arterial Ph7.31, PCO2 57,4 mmhg, PO2 78,9 mmhg, SO2 -92,7%, Na132,7 mmol/L, CL 92,7 mmol/L,  K 4,47 mmol/L,  HCO3 29,5 mmol/L, EB 2,6 mmol/L.
  • Glucemia 12,3mmol/L.
  • Coagulograma completo.TPc14seg,TPpte 25seg, TPTA 50 seg, Conteo de plaquetas 300*109/L, coágulo retráctil.

27/7/2014 

  • Hemograma completo Hb-117  g/L, Leuc 6,4*109/L, Seg 0,54, Linf 0,40, Eos 0,06.
  • Creatinina 89 umol/L
  • Glucemia 12,3mmol/L
Imaginología: 

19/6/2014  USD abdominal

Hígado de textura homogénea, ecogenicidad conservada, vías  biliares no dilatadas. Vesícula biliar mide 90/40/47 mm, pared 2mm con múltiples imágenes de litiasis hacia el cuello,  la mayor 9 mm. Con escaso liquido laminar perivesicular, colédoco 5mm. Páncreas, cabeza mide 40mm, cuerpo mide 29mm y la cola no  se visualiza por interposición de gases, con aumento de la ecogenicidad textura no homogénea, Wilson normal. Ambos riñones, bazo, aorta con aspecto oncogénico normal. Vejiga de repleción escasa con imagen ecogénica en su interior.

3/7/2014 USD abdominal  

Páncreas de tamaño normal con ligero aumento de la ecogenicidad, llamando la atención la presencia de un contenido ecolúcido de aproximadamente 31cm3hacia el cuerpo del páncreas, con aspecto de colección peripancreática. Hígado de tamaño normal, ecogenicidad  conservada y textura homogenea, vesícula con multiples imágenes de litiasis hacia el cuello, pared normal. RD y RI sin alteraciones ecográficas, bazo no se visualiza por interposición de gases.

8/7/2014 TAC de abdomen simple.

Derrame pleural bilateral  predominio del izquierdo. Hígado de tamaño normal, múltiples imágenes de densidad cálcica en proyección de la vesícula. Ambos riñones bazo, páncreas, suprarrenales sin alteraciones. Vesícula normal sonda de drenaje y sonda de levine, llama la atención imagen hipodensa que mide 25 UH y 41 por 79mm de contornos regulares por detrás del estómago que pudiera estar en relación con una colección a este nivel, en íntimo contacto con el cuerpo y cola del páncreas.

15/7/2014 USD abdominal

Hígado de tamaño normal, textura homogénea, ecogenicidad conservada. Vesícula esclero-atrofiada por litiasis múltiples en su interior. Vías biliares no dilatadas. Se observan cuerpo y cola del páncreas los mimos miden 15 y 27 mm respectivamente, textura homogénea y aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima, observado por delante del mismo y detrás del área gástrica , que persiste imagen ecolúcida con volumen de 461 cc y con escasos elementos ecogénicos en suspensión que bordean cuerpo y cola compatible con colección abscedada a ese nivel. Derrame pleural bilateral a predominio del izquierdo. RD, RI, aorta, área de las suprarrenales de aspecto normal, no líquido libre inter-asas, no adenomegalias y patrón gaseoso aumentado.

Rayos X de tórax: Derrame pleural bilateral a predominio del izquierdo.

Otros complementarios,

  • EKG: Ritmo sinusal.
Patología: 

-

Otros: 

Este caso ingresa con el diagnóstico de una Pancreatitis aguda del tipo necrohemorrágica, la cual se confirma durante la laparotomía que se le realizó al enfermo, con varias complicaciones durante su evolución como trastornos del medio interno, de la oxigenación, sangrado digestivo, derrame pleural bilateral, síndrome emético, síndrome diarreico, micosis intra-abdominal sospechada y tratada con respuesta favorable al tratamiento; pero la más temida y grave fue la presencia de un absceso peri-pancreático, motivo por el cual fue re-intervenido quirúrgicamente, respondiendo de forma favorable, continuando con tratamiento médico en sala de cirugía.

 

Tratamiento médico.

1- Reportado de muy grave hasta que se traslada para  la sala de cirugía con el reporte de cuidado.

2- Dieta: suspendida la vía oral hasta que hubo mejoría del cuadro clínico, se incorpora la misma, pero no la toleró, esto ocurrió en 2 ocasiones hasta que se re-interviene quirúrgicamente, con la mejoría del paciente se fueron añadiendo los alimentos hasta su tolerancia total.

3- Hidratación IV: se realizó a base de Soluciones Salinas Fisiológicas al 0,9%, Ringer Lactato como cristaloides, además de Gelafusin como coloide en diferentes momentos de su evolución a 3000ml/m2/sc, para mantener estado hidroelectrolítico lo más aceptable posible.

4- Nutrición  parenteral parcial a expensa de Dextrosa al 30% y Aminoplasmal 10%, la cual se implementó con dieta suspendida y posteriormente se continúa con  nutrición enteral convirtiéndose en una nutrición mixta.

5- Antimicrobianos IV: Cefazolina, Amikacina , Metronidazol, Meropenem, Cefepime, Trifamox, Ciprofloxacino , Miconazol  y Sulfaprim  vía oral .

6- Otros medicamentos que fueron usados para tratar los síntomas y signos que refirió el enfermo durante su evolución en UCIM: Ranitidina, Metoclopramida, Atropina, Petidina, Dipirina, Diclofenaco, Carbón Vegetabilis, Espasmoforte, Sulfato de magnesio, Gluconato de calcio, Vitamina B1 B6  B12, Plasma Fresco, Glóbulos Rojos, Nifedipino, Vitamina C, Dimenhidrinato, Diazepam, Nutriforte.

7- Medidas respiratorias: Oxigenoterapia, fisioterapia respiratoria cada vez que fue necesario para mantener los parámetros hemogasométricos lo más aceptable posible.

8- Medidas generales: que incluyen la mayoría de cuidados de enfermería.

 

Fecha de ingreso: 19/6/2014

Fecha de egreso:  29/8/2014

Estadía: 71 dias.

Imágenes: 

19 de junio.

3 de Julio

15 de julio

6 de agosto

     

 

Comentarios

Llego este enfermo a sufrir

Llego este enfermo a sufrir hiperglucemias durante la nutrición parenteral que hiciera necesario suspender la misma, y en caso de que no ,necesito saber con que la trataron fundamentalmente

Si sufriò hiperglicemias

Si sufriò hiperglicemias durante la nutriciòn parenteral, y la misma se medicò con insulina simple y en ocasiones se bajò la concentraciòn de la dextrosa hipertònica.

Considero que a pesar de no

Considero que a pesar de no contar con medio para cultivo para hongos, fue correcta la conducta terapéutica tomada en este enfermo antes la sospecha de una micosis

Quisiera conocer si después

Quisiera conocer si después de su egreso no ha tenido otra recaída o problema de salud relacionado con la pancreatitis

El paciente despues del

El paciente despues del egreso recuperò su peso corporal de foma irreconocible. Se incorporò a la vida social, sin recaidas ni sintomatologìa alguna con relaciòn a la pancreatitis.

Me gusto mucho la

Me gusto mucho la presentación de este caso, es muy interesante conocer que se puede recuperar un paciente después de sufrir tan agresiva enfermedad

Me gusto mucho la

Me gusto mucho la presentación de este caso, es muy interesante conocer que se puede recuperar un paciente después de sufrir tan agresiva enfermedad.

Enviar un comentario nuevo

El contenido de este campo se mantiene privado y no se mostrará públicamente.
CAPTCHA
Esta pregunta se hace para comprobar que es usted una persona real e impedir el envío automatizado de mensajes basura.
CAPTCHA de imagen
Introduzca los caracteres que aparecen en la imagen.