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Rehabilitación con Prótesis Parcial Removible para Hemimandibulectomía

Autor(es): 

Lic. Santiago Morales Corzo. Prótesis Estomatológica.

Dr. Carlos Cruañas Sospedra. Cirugía Maxilofacial

HCQD HH

Motivo de Ingreso: 

Ameloblastoma Mandibular

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de 41 años de edad

Antecedentes Patológicos Personales: 

Nada a señalar

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Nada a señalar

Hábitos Tóxicos: 

Nada a señalar

El paciente comenzó con molestias en la zona del cuerpo mandibular lado derecho y aumento de volumen óseo en dicha zona. Fue estudiado en el servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Arnaldo Milián de Santa Clara. En los estudios realizados imageneológicos (Rx panorámicos, antero-posterior de mandíbula y tomografías axiales) se apreció una zona radiolúcida amplia que involucraba todo el cuerpo y ángulo mandibular. Se realizo una biopsia incisional y el resultado obtenido fue de Ameloblasto.
Posteriormente fue remitido a nuestro servicio de cirugía maxilofacial con vista a ser tratado quirúrgicamente.
El 29 de Enero del 2002 se le realizó tratamiento quirúrgico consistiendo en exéresis con márgenes de seguridad de la lesión y reconstrucción inmediata con colgajo libre vascularizado de peroné. Dirigidos por el profesor Carlos Cruañas Sospedra, Especialista de 2do Grado en Cirugía Maxilofacial, trabajaron dos equipos de cirujanos simultáneamente: uno en el abordaje del tumor y el otro en la obtención del colgajo.
Los resultados alcanzados fueron evaluados de muy buenos.
Complicaciones postquirúrgicas: Al mes de la intervención el paciente sufre una dehiscencia de la mucosa bucal en la zona de unión entre el colgajo y el hueso mandibular remanente provocando inflamaciones en la zona y secreciones purulentas. Se inicio un proceso de tratamiento local y sistémico, no lográndose resultados favorables.
En el mes de Mayo del 2002 se expuso parte del colgajo de Peroné en la cavidad bucal y se decidió realizarle una exploración del colgajo, constatándose necrosis del colgajo total que nos obligo a su retirada. De inmediato se decidió tratarlo mediante una somatoprótesis que restituyera la función y la estética del paciente.
- Conducta:
Preparación de tutores quirúrgicos inmediatos de acrílico para la última cirugía, donde se retirarían los restos del colgajo.
Se tomaron impresiones de alginato de ambos maxilares.
Para la toma de impresión inferior fue necesario modificar una cubeta comercial para abarcar toda el área cruenta con la exposición del colgajo necrosado.
En el modelo de yeso inferior obtenido, se hizo la preparación del lecho para la base acrílica de la prótesis, rebajando en él, toda el área del colgajo sin vitalidad.
- Medios de fijación quirúrgicos:
En el paciente se colocaron brackets directos en 24-25-26-27 de la arcada dentaria superior y 34-35-36 de la arcada dentaria inferior para la fijación intermaxilar.
Se realizó la cirugía y como tutor se usó una prótesis parcial acrílica con retenedor Adams en el 37 y retenedores interproximales entre bicúspides para no interferir con los brackets directos.
- Rehabilitación Funcional
La rehabilitación funcional tuvo dos etapas:
Primer objetivo: Reubicación de los tejidos blandos.
La colocación de la prótesis inmediata produce una incompetencia labial porque el volumen de la base acrílica tira del labio inferior hacia abajo. Se hace necesario indicar mioterapia de contracción y relajación del músculo orbicular de los labios para lograr la distensión de los tejidos blandos. En la medida que esto sucede, se produce un desajuste entre el lecho bucal y la base de la prótesis y se hace necesario rebasarla con acrílico autocurable. Esto a su vez vuelve a producir incompetencia labial y es necesario continuar con la mioterapia y los reajustes de la base, hasta ir conformando el contorno mandibular perdido.
Segundo objetivo: Restablecer el patrón oclusal.
Los pacientes hemimandibulectomizados presentan desviación mandibular hacia el lado del defecto que impide la masticación y afecta la deglución y la fonación. Para lograr la apertura y cierre controlados de la mandíbula, se requiere la adquisición de nuevos patrones neuromusculares.
Se confeccionó una placa palatina de acrílico autocurable con retenedores Adams en 16-14-24-26 y una aleta vertical como guía de apertura y cierre.
Se indicaron ejercicios de apertura y cierre durante el día y la colocación de las ligas para mantener la fijación intermaxilar durante el sueño.
La rehabilitación funcional duró 3 meses aproximadamente.
-Rehabilitación protésica
Cuando se lograron los resultados esperados en la rehabilitación funcional, comenzamos la realización de la rehabilitación definitiva; una prótesis parcial removible metálica.
- Planeamiento y diseño:
En el diseño de la estructura que se realizó, se pensó en una barra lingual con retenedores Roach por la cara lingual de 34-35-36-37 como retención activa. El brazo reciproco o contención de estos retenedores, sería un continuado de Kennedy que pasara por todas las caras vestibulares de las coronas y una pequeña base o silla para toda la zona del defecto.
Se trató en lo posible de no poner apoyos para procurar que la prótesis fuera mucosoportada y así moderar el anclaje lineal de este caso.
- Dificultades por el diseño de la estructura
La prueba de ajuste en boca de la estructura metálica quedó muy bien, pero ahí mismo percibimos la primera dificultad con este diseño. La base o silla era muy corta para soportar todo el volumen del rodete de parafina necesario para hacer la relación intermaxilar. Para solucionar el problema colocamos la estructura de nuevo en el modelo de yeso y le conformamos una extensión de la silla, con acrílico autocurable. Únicamente así pudimos colocar el rollo de cera encima y realizar la relación intermaxilar, sin que la parafina se desprendiera de la estructura. Terminamos la prótesis y se instaló.
Al mes de uso, llegó el paciente con la estructura metálica fracturada en el continuado de Kennedy que se usó como recíproco. En la imagen se aprecia lo endeble que luce la estructura metálica comparada con el tamaño de la base de acrílico que soporta.
En otra imagen se muestra la gran diferencia de extensión entre el brazo de palanca y el brazo reciproco de un eje de fulcro hipotético.
- Cambios en el diseño de la estructura
Comenzamos tomando nuevas impresiones de alginato para hacer una nueva prótesis con un diseño diferente.
1. Se alargó la extensión de la silla para ganar en área de soporte para el rollo de mordida en la RC y en sujeción de la base acrílica en la prótesis terminada.
2. Para aumentar la resistencia al brazo de palanca se pensó en dos barras, una barra vestibular y una lingual, con retenedores Roach en ambas caras de cada una de las coronas. Estas dos barras están unidas a la base o silla y salen hacia distal para ir afinándose y terminar unidas en la cara distal del último molar. Con este diseño se gano mucho en soporte y anclaje. Las 2 barras forman una especie de montura que abraza el hueso basal de la mandíbula. Al cambiar el continuado de Kennedy por esta barra, se aumenta el diámetro del elemento de contención. La estructura gana mucho en robustez y resistencia.
El encerado se hizo por el método directo para asegurarnos que el metal fundido llegara a todas las partes de la estructura.
Se montaron los dientes artificiales y se terminó e instaló la prótesis.
El paciente tiene ya 7 años usando la prótesis con muy buenos resultados estéticos y funcionales. Él refiere que con este nuevo aparato recuperó su peso corporal rápidamente, lo que dice mucho de la eficiencia masticatoria lograda.
Laboratorio: 

Nada a señalar

Imaginología: 

Telerradiografía panorámica y TAC

Patología: 

Ameloblastoma

Otros: 

Nada a señalar

Imágenes: 

Falta poner imágenes

Comentarios

Colgajo libre vascularizado de Peroné

El Ameloblastoma es un tumor muy frecuente de la mandíbula que por sus dimensiones y agresividad local provoca en ocasiones grandes defectos de la mandíbula después de su exéresis. Este paciente presentaba un Ameloblastoma que afectaba la región anterior, cuerpo y parte de la rama mandibular del lado derecho. Su eliminación dejo una gran perdida ósea que fue reconstruida con un colgajo libre vascularizado de Peroné. Este colgajo libre vascularizado de Peroné es una opción de reconstrucción mandibular que ha demostrado ser muy efectiva y con resultados muy satisfactorios tanto estéticos como funcionales. Como todo método de tratamiento quirúrgico puede presentar complicaciones que pueden llevar a la perdida del colgajo. En este paciente se presento una dehiscencia de la herida intraoral provocando una exposición del colgajo al medio bucal y contaminación del mismo, infección y trombosis de las anastomosis vasculares que fueron las causas de la perdida del colgajo.

Dr. Carlos Cruañas Sospedra

La atención multidisciplinaria :Por Santiago Morales Corzo

Este paciente es un ejemplo de la necesidad del estudio multidiscplinario del caso, porque a través de su evolución, fue necesario cambiar el plan de tratamiento y la especialidad de prótesis que de hecho iba participar en la rehabilitación protésica final despues de la reconstrucción quirurgica, tuvo entonces que asumir la aparatología quirurgica inmediata, la rehabilitación funcional, y la realización de la somatoprótesis. Por eso pensamos que es importante que el cirujano maxilofacial y el protesista participen en el plan de tratamiento. Si este caso hubiese llegado a la consulta de prótesis despues de realizada la cirugía no habriamos podido obtener estos resultados.

Del Dr. Leonardo Fernández

MUCHAS FELICIDADES por este trabajo a todos los que tuvieron que ver medicos,asistentes y tecnicos, es maravilloso las ganas q le pusieron felicidades

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