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Repercusión de una salud dental deficiente en el sistema nervioso y esquelético.

Autor(es): 

David Alejandro Rodríguez (Estudiantes de 5to año de la Carrera de Medicina, Alumno ayudante de Cirugía)

Gretchen Raimundo García (Estudiantes de 5to año de la Carrera de Medicina, Alumna ayudante de Urología)

Maidelys Medina Machado (Estudiantes de 5to año de la Carrera de Medicina, Alumna ayudante de Radiología)

Edey Delgado Rodríguez (Estudiantes de 2do año de la Carrera de Medicina, Alumno ayudante de Cirugía)

Dra. Dianelí Lorely Reyes Hernández. Especialista 1er Grado en Medicina Interna. Profesora asistente.

Motivo de Ingreso: 

Fiebre y dolor de cabeza y desorientación.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de 31 años de edad, trabajador agrícola.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

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Hábitos Tóxicos: 

-

Descripción del Caso

Paciente masculino de 31 años de edad trabajador agrícola con antecedentes de salud anterior que hace un mes comenzó con fiebre y dolor de cabeza que se acompañó de desorientación, acude a su área de salud donde se le realiza punción lumbar, se observó líquido turbio y se remite al hospital. El estudio citoquímico del LCR mostró leucocitosis con predominio linfocitico interpretándose como una meningitis aséptica en el curso de una leptospirosis asociándosele al tratamiento ceftriaxona un bulbo diario. El paciente continuaba con cefalea y la fiebre se incrementa hasta 40º C se realiza TAC de cráneo donde se diagnostica múltiples abscesos cerebrales mejor definidos en RMN de cráneo. (Imagen 1 y 2) Se constata además una precaria salud bucal. Llevó tratamiento con antibióticos por largo tiempo (50 días) con ceftriaxona, cefotaxima y metronidazol, con evolución favorable.

A las 72 horas de terminado el tratamiento comienza nuevamente con fiebre vespertina de 38º C. Refería además dolor en columna lumbosacra, intenso, constante sin irradiación. Se realiza RMN de columna constatándose foco de osteomielitis vertebral. (Imagen 3). En los hemocultivos realizados no se logró aislar gérmen infeccioso, siendo las serologías de VIH negativas, tampoco alteraciones en los estudios de sangre. Llevo nuevamente tratamiento antibiótico con vancomicina y cefalosporina de tercera generación durante 6 semanas lográndose su sanación, además del tratamiento bucal adecuado para corregir la precaria salud dental que presentaba, puerta de entrada de gérmenes que originaron estas complicaciones.

Laboratorio: 

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Imaginología: 

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Patología: 

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Otros: 

 Es constante el trabajo educativo que los médicos estomatólogos realizan en cuanto a la salud dental de la población, de su buen estado puede prevenirse serias complicaciones en otros sistemas orgánicos.

El absceso cerebral constituye una forma focal y dinámica de supuración intracraneal que representa una emergencia médica. Son un problema de salud mundial, que arrastra alta morbimortalidad y una alta carga económica para los servicios de salud. La distinción etiológica puede realizarse teniendo en cuenta el origen del absceso y el estado inmunológico del paciente. Actualmente las herramientas diagnósticas más importantes son las modalidades de neuro–imágenes. 1,2,3,4

Entre los orígenes para un AC está la extensión desde un foco infeccioso pericraneal tal como la infección dental. Existe una predilección topográfica, las infecciones dentales suelen extenderse a los lóbulos frontales. Múltiples estudio que abordan las causa de los abscesos cerebrales coinciden además en que la causa dental es relativamente baja (0,9 %). La clínica es la expresión del tamaño, de la localización, del número, de las estructuras cerebrales específicas involucradas, de las estructuras vecinas afectadas (cisternas, ventrículos, senos venosos durales), de las lesiones cerebrales secundarias, así como también de la virulencia del microorganismo, y generalmente no de signos sistémicos de infección. 5,6,7Cuando el lóbulo frontal está afectado, puede presentarse inicialmente además de la cefalea, el letargo, déficit de atención, y posteriormente aparece el deterioro del estado de conciencia, hemiparesia con signos motores unilaterales, y trastornos del habla, sin embargo, usualmente esta área es conocida como el “área silenciosa del cerebro”.8,9,10 En el presente caso a pesar de ser el paciente inmunocompetente no solo fue diana el cerebro sino que también se diseminó la infección a la columna vertebral con infección ósea tanto de la cortical como de la medular de varias vértebras originando una osteomielitis vertebral.

Conclusiones:

Los abscesos múltiples y la osteomielitis generalmente son causados por estafilococo, aunque en los AC hoy en día es más frecuente la infección por estreptococos los organismos más frecuentemente aislados en los abscesos derivados de cavidad oral, hematógenos son los cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus) como parece ocurrir en el presente caso ya que el paciente presentaba una precaria salud bucal. 3,7,8 Resulta interesante que la causa dental es relativamente baja (0,9%), además son más frecuentes en los pacientes inmunocomprometidos, y con enfermedades cardioembólicas sépticas como las endocarditis infecciosas con valvulopatías o no. 9.10Sin embargo en el presente caso el paciente es inmunocompetente y no presenta enfermedad cardioembólica además lo que cabría esperar es la presencia de abscesos solitarios en la región frontal y no de múltiples abscesos como ocurrió en este paciente.  El germen no siempre se logra aislar en hemocultivos y dada la localización de las lesiones se hace difícil el acceso a los tejidos infestados para tomar muestra, cultivarlos y aislar el germen. Es por ello que se hace necesario aplicar tratamiento empírico basado en los estudios reportados sobre gérmenes más frecuentes. Esto condicionó la conducta que se eligió para tratar al paciente. La evolución favorable nos hizo confirmar la etiología infecciosa. Se realiza el diagnóstico definitivo, considerando los datos que mostró el interrogatorio y el examen físico y corroborado por técnicas de Neuroimágenes La osteomielitis vertebral o espondilitis infecciosa se caracteriza por la afectación del disco intervertebral (discitis), desde donde la infección se extiende a las vértebras contiguas. Es una enfermedad cuya incidencia parece haber aumentado en los últimos años, probablemente debido a un uso más extendido de las técnicas de imagen (sobre todo de la resonancia magnética nuclear) que permiten su diagnóstico precoz. La infección se produce, por lo general, por vía hematógena y afecta especialmente a niños, adictos a drogas por vía parenteral, pacientes con endocarditis bacteriana e individuos de edad avanzada. 6,7,9 Condiciones que no estuvieron presentes en el paciente en cuestión. La enfermedad también puede producirse por contigüidad (cirugía vertebral o traumatismo directo), o por vía retrógrada a partir de una infección pélvica o del tracto urinario siguiendo las anastomosis venosas que existen con el sistema venoso vertebral (plexo de Baxton). Las vértebras lumbares son las afectadas con mayor frecuencia, seguidas de las torácicas y cervicales el Estafilococo aureus sigue siendo el microorganismo predominante, si bien las infecciones por enterobacterias han aumentado en frecuencia, lo que debe de estar en relación con el incremento de la edad de la población y las manipulaciones urinarias (por ejemplo, por adenoma de próstata) a que son sometidos estos pacientes. 4,7,9 Lo que nos hace suponer que el agente etiológico que provocó el AC tomó como diana a la columna vertebral.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referencias Bibliográficas:

  1. Wiwanitkit S, Wiwanitkit V. Pyogenic brain abscess in Thailand. N Am J Med Sci. 2012; 4:245–8.
  2. Nathoo N, Narotam PK, Nadvi S, Van Dellen JR. Taming an old enemy: a profile of intracranial suppuration. World Neurosurg. 2012;77:484–90.
  3. Manzar N, Manzar B, Kumar R, Bari ME. The Study of Etiologic and Demographic Characteristics of Intracranial Brain Abscess: A Consecutive Case Series Study from Pakistan. Turk Neurosurg. 2011; 76:195–200.
  4. Arlotti M, Grossi P, Pea F, Tomei G, Vullo V, De Rosa FG, et al. Consensus document on controversial issues for the treatment of infections of the central nervous system: bacterial brain abscesses. Int J Infect Dis. 2010;14 Suppl 4:S79–92.
  5. Al Masalma M, Lonjon M, Richet H, Dufour H, Roche P–H, Drancourt M, et al. Metagenomic analysis of brain abscesses identifies specific bacterial associations. Clin Infect Dis. 2012; 54:202–10.
  6. Nathoo N, Nadvi SS, Narotam PK; Van Dellen JR. Brain Abscess: Management and Outcome Analysis of a Computed Tomography Era Experience with 973 Patients. World Neurosurg. 2011; 75:716–26.
  7. Derber CJ, Troy SB. Head and Neck Emergencies: Bacterial Meningitis, Encephalitis, Brain Abscess, Upper Airway Obstruction, and Jugular Septic Thrombophlebitis. Med Clin North Am. 2012; 96:1107–26.
  8. Mace SE. Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is the Pathogen Growing in Your Central Nervous System? Emerg Med Clin North Am. 2010; 28:535–70.
  9.  Sankararaman S, Riel–Romero RMS, Gonzalez–Toledo E. Brain abscess from a peritonsillar abscess in an immunocompetent child: a case report and review of the literature. Pediatr Neurol. 2012; 47:451–4.
  10.  Shachor–Meyouhas Y, Bar–Joseph G, Guilburd JN, Lorber A, Hadash A, Kassis I. Brain abscess in children – epidemiology, predisposing factors and management in the modern medicine era. Acta Paediatr 2010; 99:1163–7.

 

Imágenes: 

Imagen 1. TAC simple sin la administración de contraste con espesor de 10 mm donde se observa imagen nodular de centro hipodenso y borde hiperdenso, en región frontal derecha con marcado edema vasogénico, en dedo de guante, que respeta la sustancia gris y efecto de masa que comprime el ventrículo lateral ipsilateral.

Imagen 2. RMN en técnica de T1 axial y coronal contrastado donde llama la atención la presencia de dos imágenes redondeadas, nodulares, isointensas, que muestran realce periférico en anillo tras la administración de contraste, de localización frontal derecha, con halo hipointenso perilesional por edema vasogénico, que no provoca desplazamiento de las estructuras de la línea media, en probable relación con absceso cerebral.

 

Imagen 3. RMN con técnica de T2 Stir sagital donde se observa aumento en la intensidad de señales del cuerpo vertebral D12, L1 y L4. Disminución marcada de la altura del disco vertebral D12-L1. (En secuencia de Stir las imágenes hiperintensas traducen edema óseo)

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