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Secuencia quirúrgica de la fractura panfacial

Autor(es): 

Dr. José Jardón Caballero
Doctor en Estomatología. Especialista de segundo grado en Cirugía Máxilo Facial. Máster en Medicina Tradicional y Natural. Profesor auxiliar. Jefe del Departamento de Cirugía de la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. E-mail:

Dr. Johannes René Mestre Cabello
Doctor en Estomatología. Especialista de primer grado en Cirugía Máxilo Facial. Servicio de Cirugía Cérvicofacial del Hospital Provincial Docente "Conrado Benítez García" de Santiago de Cuba.

Dr. Mario Rafael Leyet Martínez
Doctor en Estomatología. Especialista de primer grado en Cirugía Máxilo Facial. Jefe del Servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital Universitario "Saturnino Lora Torres".

Dra. C. Nancy María Rodríguez Beltrán
Licenciada en Educación Especialidad Informática. Doctora en Ciencias Pedagógicas. Profesor Auxiliar Facultad de Estomatología. Metodóloga Dirección de Postgrado, Universidad de Ciencias Médicas, Santiago de Cuba.

 

Motivo de Ingreso: 

Fractura panfacial.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente de 45 años de edad, masculino, de raza blanca.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Descripción del caso

En medio de las actividades recuperativas por los daños provocados por el Huracán Sandy en  nuestra provincia se recibe en la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) del cuerpo de guardia del Hospital Universitario Saturnino Lora un paciente varón de 45 años de edad de raza blanca que sufre una caída de una altura aproximada de 6 metros, que le produce fracturas en los tres tercios de la región facial, producidas por impacto de alta energía. Rápidamente creado el grupo multidisciplinario según lo establecido en los cursos de Advanced Trauma Local Support de la American College of Surgeon para los politraumatizados siguiendo la secuencia del llamado “ABCDE” del trauma, es trasladado a la Unidad de Imagenología  donde se le practican exámenes incluyendo tomografía axial computarizada multicorte con reconstrucción tridimensional de la región cráneofacial (Figura 1). Luego se transporta a la unidad quirúrgica central para ser intervenido de urgencia.

Examen Físico:

Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Deformidad en los tres tercios faciales. Hematoma periorbitario bilateral. Solución de continuidad de la piel a nivel frontonasal, mentón y labio superior. Epistaxis bilateral. Maloclusión dentaria.  Solución de continuidad de todos los huesos faciales con exposición de masa encefálica a nivel frontal. Escala de Glassgow: 12 puntos.

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

Informe tomográfico: Se observan  múltiples fracturas a nivel del maxilar superior, senos maxilares, celdillas etmoidales, tabique nasal, ambos huesos cigomáticos, techos de ambas orbitas, piso, pared lateral y media de orbita derecha, así como media de orbita izquierda, asociada a contenido hemático en senos paranasales. Presencia de contenido aéreo en partes blandas del macizo facial.

Globo ocular derecho heterogéneo, deformado con aumento de su densidad y aumento de volumen de partes blandas vecinas.

Fractura mandibular de cuerpo derecho.

No lesión de columna cervical.

Patología: 

-

Otros: 

Secuencia Quirúrgica:

  1. Se realiza traqueotomía para garantizar vía aérea permeable durante el transoperatorio y postoperatorio.
  2. Luego se realiza esquirlectomia y hemostasia de la región frontotemporal tratando de conservar la mayor cantidad de fragmentos óseos para su reposición final con osteosíntesis alámbrica.
  3. Continuando con el tercio inferior facial se realizó reducción y fijación rígida a cielo abierto de la fractura de cuerpo mandibular derecho luego se fijan mediante férulas de Erich el componente dentario inferior luego pasando al maxilar se desimpacta el tercio medio con elevador de Rowe, fijación rígida de las fracturas paramediales de paladar según la clasificación descrita por y fijación maxilomandibular para así obtener adecuada  estructura vertical.
  4. Luego continuando en el tercio medio posterior a la enucleación de ojo derecho con reducción y fijación en sentido latero-medial colocando sondas Foley como método de contención complementario y terminando con fijación alámbrica cráneo-mandibular y síntesis de las heridas.

Posteriormente luego de 72 horas acoplado a ventilación mecánica asistida en salón de recuperación de la Unidad quirúrgica central y reportado de muy grave es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde permanece por un espacio de 21 días evolucionando favorablemente.

FIGURA 2 10 días de evolución

Las causas más frecuentes de los traumatismos faciales de alta energía en la actualidad son por orden de frecuencia: accidentes de tráfico, accidentes laborales, precipitaciones y explosiones o lesiones por arma de fuego. (8) El correcto manejo de un traumatismo facial de alta energía implica una correcta y urgente valoración de la fractura en los distintos niveles: asimetrías, conminución, diástasis severas y la posible asociación de fracturas simultáneas. (9) El esqueleto facial lo podemos dividir en 3 zonas o subunidades: superior, medio e inferior, y en 2 segmentos: central y medial. (10). 

Se trata de una estructura ósea formada por pilares de soporte o arbotantes verticales: Fronto-naso-maxilar (medial). Fronto-cigomático-maxilares (lateral). Ptérigo-maxilar (posterior). Horizontales: Barra fronto-orbitaria. Cuerpo hueso cigomático-reborde infraorbitario. Apófisis alveolar y palatina maxilar. Estos arbotantes ofrecen la mayor resistencia frente una fuerza de fractura. En la región central del tercio medio facial nos encontramos con áreas de menor integridad estructural y ausencia de pilares de soporte o arbotantes (líneas significativas de osteosíntesis electiva) (7). Es patente la “ausencia de un robusto pilar sagital de soporte en la zona central de la cara que se extiende de la parte posterior a la anterior” Esto es: complejo septo-vomeriano, la pared nasal lateral, las láminas perpendiculares del etmoides, hueso palatino y las apófisis naso-maxilares. (6) Todo ello resulta en un colapso y dislocación póstero-superior de la parte central del tercio medio facial ante una fuerza de frac- tura. La zona centro facial es deficiente en pilares sagitales, y susceptible por lo tanto de sufrir retrusión y conminución en caso de traumatismo. En el manejo de estos pacientes destacamos la importancia de diversos factores biomecánicos ya descritos en la literatura y que en muchos casos condicionan el patrón de fractura y su abordaje terapéutico (11). 1ero. El tejido blando facial absorbe parte del impacto. 2do Los huesos propios nasales son la zona más débil seguida del arco cigomático. 3ro. El hueso maxilar es muy sensible a impactos horizontales. 4to. La mandíbula es mucho más sensible a impactos laterales que frontales. 5to. Cualquier traumatismo superior a 30 millas por hora supera la tolerancia de la mayoría de los huesos faciales. (7)

Para nosotros, requieren especial mención los pacientes edéntulos; es frecuente ver como la secuencia de osteosíntesis se inicia sin la aplicación de la Fijación Intermaxilar debido al uso de prótesis dentales. Cuando esto ocurre, según Muñoz Vidal (11) es frecuente observar tras la reducción y osteosíntesis dos tipos de consecuencias:

1. Alteración de las dimensiones faciales por retrusión del tercio medio facial.

2. Defectos por reducción y osteosíntesis incorrectas, frecuentemente objetivables en las suturas fronto-malares, de forma uni o bilateral.

En este tipo de pacientes, es mandatario recordar ciertas observaciones en el manejo de los traumatismos faciales de alta energía: los arbotantes óseos ofrecen una menor resistencia al impacto. Por otra parte la ausencia de dentadura implica una menor transmisión de fuerzas en el esqueleto facial, además ciertas prótesis dentales contribuyen a una mayor resistencia al impacto.

Nuestra actuación siempre tendrá en cuenta el respeto de la vascularización del foco de fractura, ya que es aquí donde el cuidado de los tejidos perióseos cobra una importancia especial:

1. Restablecemos la continuidad perióstica en las vías de abordaje.

2. Si empleamos un colgajo coronal siempre cerramos la incisión de la fascia temporal profunda.

3. En las vías vestibulares realizamos un cierre por planos empezando por el periostio, restaurando las inserciones musculares y finalmente la mucosa.

4. Recordamos la importancia del cierre primario de las heridas y la cobertura de los defectos en el primer tiempo quirúrgico. Todas estas actuaciones minimizan las consecuencias de la desperiostización y de la movilización de los fragmentos óseos fracturados. De no ser cuidadosos en este aspecto o centrar nuestra atención única- mente en el hueso, nos arriesgamos a enfrentarnos a pseudosartrosis, necrosis óseas o infecciones del material de osteosíntesis.

Imágenes: 

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