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Síndrome doloroso abdominal

Autor(es): 

Servicio de Gastroenterología del Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Motivo de Ingreso: 

“Dolor abdominal”

Datos Generales del Paciente: 

Historia de la Enfermedad Actual: Paciente MNA femenina de 71 años de edad, color de piel negra con antecedentes de hipertensión arterial hace 10 años de evolución para lo cual llevaba tratamiento regular con Amlodipino 1 tableta en la mañana, Nitrosorbide ½ tableta tres veces al día e Hidroclorotiazida 1 tableta diaria lo cual se mantenía controlada; antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2 para lo cual refería que se controlaba con dieta. Acude en esta ocasión porque hace 4 meses antes de su ingreso había comenzado con decaimiento progresivo. El médico de su área de salud le había diagnosticado la “Gota” ; le pusieron tratamiento con Alopurinol por 1 mes y por    “Hipertrigliceridemia”   fue tratada con PPG por un mes también.Refirió  pérdida de peso no cuantificada, aproximadamente unas 10 libras. La paciente refería que el decaimiento que presentaba se iba incrementando de forma progresiva que se  cansaba  muy fácilmente. Un mes después comenzó a presentar dolor en hemiabdomen superior, “como en barra”, asociado a distensión abdominal y aerocolia;  desde entonces no tenía apetito. El olor a las comidas le desagradaban y tenía aversión por las carnes, acompañado de sensación de amargor continúo en la boca. Un mes antes del ingreso el dolor se incrementó y comenzó a presentar mayor distensión abdominal refiriendo que no podía dormir bien, pues al acostarse en la noche la falta de aire y el incremento del dolor le impedían conciliar el sueño. El decaimiento se fue incrementando, aparecieron orinas muy oscuras y brillantes, así como sangrado vaginal escaso durante 2 días (referidos por la paciente); posteriormente notó coloración amarilla de sus mucosas e imposibilidad ya de conciliar el sueño.  Por todas estas manifestaciones  se decidió su ingreso el día 23 de julio a las 5:00 pm.   

Antecedentes Patológicos Personales: 

Hipertensión Arterial, Diabetes mellitus tipo 2

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refería alguno

Hábitos Tóxicos: 

Cigarros (1 caja semanal por 20 años) hace 5 años lo había suspendido.

Alcohol: Ocasional.

Nivel cultural: Universitaria.

Datos positivos al interrogatorio:

AR: Disnea: al decúbito supino que aparecía en horario nocturno y le impedía conciliar el

       sueño tenía que dormir con varías almohadas.

AD: Dolor abdominal, nauseas, aerogastria  ya descrito.

AGU: Refirió sangrado vaginal espontaneo por dos días de pequeña cuantía que no se constató, orinas oscuras.

Astenia, Anorexia y Pérdida de peso.

Datos positivos al Examen Físico al momento del ingreso

Peso: 70 Kg

Talla: 160 cm

IMC: 27.34 Kg/m2

Mucosas: Íctero verdínico.

TCS: Infiltrado con edema de difícil godet hasta el 1/3 medio de ambos miembros inferiores.

AR: Disminución de la expansibilidad torácica y disminución del murmullo vesicular hacia la base pulmonar derecha.

AD: Abdomen asimétrico, globuloso con su máxima elevación a nivel de epigastrio donde se palpó una tumoración de consistencia dura, inmóvil, dolorosa de 5 cm aproximadamente que se confundía con el lóbulo izquierdo del hígado. Hepatomegalia ligera con aumento de la consistencia y bordes romo. Impresionó existir matidez en las zonas de declives. Maniobra de Tarral positiva.

FO: Retinopatía hipertensiva grado I.

El resto del examen físico estaba dentro de parámetros normales.

Con todos estos elementos se planteo como principal hipótesis de trabajo lo siguiente:

PR 1: Masa palpable en epigastrio + ictericia+ ascitis.

Se indicaron los complementarios de perfil hematológico, química sanguínea, marcadores de hepatitis, marcadores T (CEA, CA 19-9), alfafeto proteína, Rx de torax, y ultrasonido abdominal.

 

EVOLUCIÓN

24-7-2015

Paciente que se quejaba del dolor abdominal, con menos disnea. Parámetros hemodinámicos dentro de límites normales, se realizó los exámenes de sangre y se indicó dipirona para el tratamiento del dolor.

 

 25-7-2015

Continuaba con los mismos síntomas clínicos e incremento del dolor. Se recibieron los resultados de los complementarios sanguíneo e imagenológicos. Se valora el caso en el grupo básico de trabajo, se decide reorganizar las hipótesis de trabajo quedando como principal problema un Ictero obstructivo con una sospecha de Tumor de páncreas, con los subproblemas ascitis y derrame pleural bilateral. Se le indica tratamiento más enérgico para el dolor.

 

Los días 26 y 27 de julio la paciente evoluciona igual con los síntomas antes descritos.

28-7-2015

La paciente refiere que el dolor ha disminuido con la medicación, se nota deprimida y refieren los familiares que se encuentra con gran negativismo; se solicita valoración por psicología. Se indica TAC toraco-abdominal. Se reciben los complementarios estando compromentida la función de síntesis hepática. Se recibe una creatinina elevada con un cálculo de filtrado glomerular de 21 y se abre como problema una insuficiencia renal.

Ese mismo día en horario de la tarde se valora por psicología y concluyen que la paciente está deprimida con un cambio de su conducta y negativa de ser tratada por el personal médico.

29-7-2015

La paciente refiere que el dolor ha disminuido no llega a desaparecer, no tolera los alimentos y se retiro, la misma paciente, la vía endovenosa, por lo que se solicitó la realización de un abordaje venoso profundo. Se solicitó valoración por el GAN. Se recibió el informe del TAC toraco-abdominal. Se descartó por este estudio en esos momentos la presencia de lesión de cabeza de páncreas y se cambió la hipótesis de trabajo a Hígado multinodular en estudio. Se coordina la realización de una PAAF pero hay que corregir el trastorno de la coagulación con la administración de vitamina K que ya lleva varios días impuesto y ahora se añade la administración de plasma fresco congelado.

30-7-2015

La paciente  no coopera al interrogatorio se niega a alimentarse y a recibir tratamiento médico; refieren los familiares que en horario de la mañana la paciente se retiró el AVP. La paciente está consciente muy somnolienta, no coopera al interrogatorio, se reciben los complementarios donde se analiza en el GBT y hay elementos de fallo multiorgánico  dado por su gran compromisos hepático y renal. Fue valorada por el GAN y por Nefrología; se considera que la paciente no tiene criterio de hemodiálisis por encontrase en una enfermedad oncológica muy avanzada en su fase Terminal; sugieren medidas de soporte.

En horario de la tarde la paciente comienza con hipotensión y continua empeorando sus síntomas, se logra canalizar una vena periférica y se hidrata.

31-7-2015

Paciente que continuó evolucionando desfavorablemente no respondía al llamado desde la noche solo apertura ocular a los estímulos dolorosos, se ha incrementado la distensión abdominal gran repercusión hemodinámica y no se han podido realizar otros exámenes para definir al menos el proceso neoplásico primario. Se evalúa en conjunto se toman medidas y se coloca SNG aspirando liquido franco de retención gástrica.

1-8-2015

8:00 am Paciente que no responde a los estímulos dolorosos refiriendo los familiares marcada distención abdominal. Se constata marcada inestabilidad hemodinámica se aspira 200 ml de liquido de retención. La paciente ha presentado una evolución muy tórpida con una falla multiorgánica en un cuadro irreversible.

Se evalúa cada dos horas por las condiciones que se encuentra el caso.

2:00pm se reevalúa la paciente que se encuentra en franca agonía sin responder a los estímulos con un pronóstico muy reservado en su etapa final.

2:40 pm la paciente fallece. Se cierra la historia clínica con diagnóstico de Hígado metastásico sin origen primario identificado y con un posible Tromboembolismo pulmonar.

Laboratorio: 

A continuación se informan los resultados de los complementarios realizados a la paciente:

 

24-7-15

Hb: 125 g/L

Leucos: 10,5 x 109 /L

Neutrofilos: 85,9%

Linfocitos: 9,4%

Eosinofilos: 2,1%

TP: C-13 seg  P-19,7 seg

VSG: 73 mm/h

Glicemia: 3,01 mmol/L

Urea: 16,7 mmol/L

PT: 65 g/L

Albúmina: 18 g/L

Colesterol: 4,4 mmol/L

TG: 2,2 mmol/L

BT: 333 μmol/L

ASAT: 376 U/L

ALAT:   86 U/L

FA: 844 U/L

Amilasa: 39 U/L

CEA: 1000 ng/L

CA19-9: 370.1 U/ml

US Abdominal

Moderada hepatomegalia de aspecto nodular estando el hígado prácticamente sustituido sin definirse otras alteraciones hepáticas. Litiasis vesicular múltiples y vesículas de paredes finas. Hay abundante cantidad de líquido libre abdominal de aspecto celular con mayor cuantía hacia hipogastrio. Páncreas, bazo y riñones sin alteraciones. No se definen adenopatías abdominales. Vejiga insuficientemente llena. Útero de aspecto miomatoso con calcificaciones en su interior, endometrio líneal. No se logran definir los anejos. Hay derrame pleural bilateral.

 

 

29-7-15

Hb: 125 g/L

Leucos: 10,5 x 109 /L

Neutrofilos: 85,9%

Linfocitos: 9,4%

Eosinofilos: 2,1%

TP: C-13 seg  P-19,7 seg

VSG: 73 mm/h

Glicemia: 3,68 mmol/L

Creatinina: 326 μmol/L

PT: 61 g/L

Albúmina: 20 g/L

Colesterol: 3,5 mmol/L

TG: 1,7 mmol/L

BT: 390,5 μmol/L

BD: 322 μmol/L

ASAT: 416 U/L

ALAT:   125 U/L

FA: 965 U/L

GGT: 607 U/L

LDH: 697 U/L

Amilasa: 99 U/L

Imaginología: 

TAC tórax-abdomen simple:

Moderado derrame pleural bilateral sin atelectasia a predominio de hemitórax derecho. Hepatomegalia con múltiples imágenes nodulares que toman toda la glándula con pequeñas adenopatías en el hilio. Vesícula de paredes finas con múltiples litos en su interior. Páncreas atrófico con ligera dilatación del conducto. Moderada ascitis. Útero miomatoso.

 

Patología: 

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Otros: 

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Imágenes: 

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Comentarios

posibilidades diagnosticas

se trata de una enferma de la tercera edad con factores de riesgo vasculares definidos que no parecen estar gestando las manifestaciones clinicas de la historia de su enfermedad actual. problema de salud: ictero obstructivo con elementos clinicos y de laboratorio de colestasis intrahepatica y evidentes signos de disfuncion hepatica sin historia previa de enolismo, hepatitis, ni de transfusiones, tampoco farmacos y con un higado de aspecto multinodular al que se le ha asociados signos de disfuncion renal que parecen prerrenal. a esta edad descartadas las causas de colestasis extrahepatica en esta enferma se debe tener en cuentas la granulomatosis hepaticas que por lo general no evoluciona asi tan torpidas, dejando solo espacio para este tipo de evolucion a la infiltracion linfomatosa de la glandula(linfoma no hodking), o leucemica, porque las infecciones que pudieran evolucionar de esta manera no justifican los cambios en la ecogenicidad hepatica en esta enferma.
por el otro lado nos quedaria pensar en la forma mamelonar del tumor hepatico primario que en ocasiones adopta este patron de multiples nodulos o que se trate de un carcinoma metastasico de sitio primario desconocido cuidado con el tomor de celulas renales, y melanoma aunque esta mujer es de tez negra. creo que el BAAF pudiese ser muy util ak.

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