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Síndrome Hidropígeno

Autor(es): 

Clínico patológica institucional mes de Marzo 2015
Hospital “Hermanos Ameijeiras

 

Motivo de Ingreso: 

Ingresa en el año 2014 en el servicio de Medicina para el estudio de un Síndrome Hidropígeno de varios meses de evolución, caracterizado por edemas en miembros inferiores que llegan hasta el abdomen, de difícil Godet, normotérmicos, acompañado de disnea de esfuerzo y de decúbito, ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente  femenina de 52 años de edad

Antecedentes Patológicos Personales: 

Obesa mórbida, HTA, hemangioma facial congénito. En esta ocasión se descartan varias etiologías entre ellas la posibilidad de una Enfermedad del tiroides como el hipertiroidismo, ya que tenía alteraciones hormonales (TSH baja, T4 normal).

Antecedentes Patológicos Familiares: 

-

Hábitos Tóxicos: 

Nada a señalar

Ingreso en 2014

Rx Tórax: Aorta elongada y dilatada, ICT aumentado moderadamente global, engrosamiento hiliar bilateral de aspecto congestivo, ligera redistribución del flujo, bronquiectasias bibasales, signos de hiperaireación superiores.

US tiroides: Tiroides aumentado de tamaño, asimétrico siendo el LI de mayor tamaño, LD mide 21x21x36 mm con patrón heterogéneo son definirse nódulos. Istmo de 4 mm.

US abdominal: mala ventana, RD 104x48x13 mm, RI 93x54x15 mm.

US doppler: Se realizan maniobras de Valsalva en ambas yugulares, la v. yugular interna y externas izquierdas y sus venas están dilatadas y no se observan otras alteraciones hemodinámicas en este estudio. En Ultrasonido la imagen característica de un hemangioma cavernoso que ocupa toda la cara.

Ecocardiograma (2/4/2014): Dilatación de cavidades derechas (AD/VD) y anillo de la válvula tricúspide, Insuficiencia tricuspidea severa, Insuficiencia mitral Grado I a II, Hipertensión pulmonar leve.

Angiografía x SD: Técnicamente difícil, no útil para diagnóstico.

TAC contrastada: Gran dilatación de ambas venas cavas y tronco braquiocefálico, cardiomegalia.

Se concluye que la causa de los edemas de la paciente es que sea portadora de una Enfermedad bivalvular (Mitral y tricuspidea) con hipertensión pulmonar ligera.

Ingreso 6/2/2015:

Es trasladada al servicio de Cardiología de nuestra institución el 6/2/2015  procedente del IPK donde estaba siendo estudiada por un Síndrome febril prolongado con sospecha de dengue, por presentar edemas en anasarca, tos seca, ortopnea, predominando las manifestaciones clínicas de IC Derecha, asociado a hipotensión mantenida durante su estancia en la sala, oliguria y anuria con academia metabólica severa que se acompañó de trastornos de la contractilidad cardíaca que llega a la bradicardia extrema.

Datos positivos del examen físico:

  • Paciente obesa (119 kg)
  • Edemas duros, en miembros inferiores hasta el abdomen, indoloros que dejan Godet.
  • SS III/VI en foco tricuspídeo
  • Hipotensión marcada que oscila entre 60/40 a 90/50
  • Estertores crepitantes bibasales.
  • Hemangioma facial.
  • Frecuencia cardíaca entre 26- 92 lpm
  • Sensorio conservado.

El día 12/2/2015 la paciente hace un cuadro de bradicardia extrema acompañado de acidemia metabólica que se corrige con alcalinizantes, y se trata la bradicardia con una infusión de isuprel. Es trasladada al servicio de coronario.

Se coordina con el Servicio de Nefrología y se comienza a realizar hemodiálisis mejorando la bradicardia y la acidemia, pero no la anuria, la TA se estabiliza en 90/50.

Se realiza abordaje venoso profundo en una instrumentación muy difícil  y accidentada para la colocación de un catéter centrovenoso. Posterior a la hemodiálisis la paciente comienza a sangrar por los sitios de venipuntura, nasal y se administrar plasma fresco, sulfato de protamina, y concentrado de plaquetas.

Es valorada por hematología, la cual plantea que los trastornos de coagulación (TP: 12,9/35,4, TPT-K 30,4/120, Plaquetas 82 x 109 , INR 3,31), pueden ser secundarios al uso de heparina en la hemodiálisis, pero hay que descartar la posibilidad que sea secundaria a una tumoración de mama que se palpa en la mama izquierda. Se recomienda el uso de hemoderivados como plasma fresco congelado y concentrado de plaquetas diarios más el tratamiento de la causa desencadenante.

Apoyada con Dobutamina a 20mcg/kg/min

El día 14/2/2015 se traslada a UCI 8 por empeoramiento del cuadro.

Aparece un Rx con lesiones inflamatorias y se inicia tratamiento con Cefepime.

Se añade Norepinefrina al tratamiento a la dosis inicial de 0,1 mcg/kg/min que requiere aumento de la dosis en  días sucesivos.

El 16/2/2015 es valorada por Endocrinología y se impone tratamiento con antitiroideos por elevación de T3, T4 y TSH disminuida, ante la posibilidad de una hiperfunción tiroidea, pero el tratamiento no se logra realizar por la hipotensión mantenida de la paciente. Hace un cuadro de Insuficiencia respiratoria que requiere intubación/ventilación artificial, con necesidad de sedación (midazolan/ketamina).

Su evolución se mantiene desfavorable, en régimen de ventilación, sedada, apoyada con aminas y necesidad de hemodiálisis/ultrafiltración diaria.

Hace nuevamente cuadro de sangrado nasal y por la boca con coagulograma alterado, que es tratada con hemoderivados. Se aumentan progresivamente las dosis de aminas por la inestabilidad hemodinámica persistente.

El 19/2/2015 fallece en un cuadro de choque con Fallo múltiple de órganos.

Laboratorio: 

Complementarios positivos:

Gasometría: acidemia metabólica en varias oportunidades.

Ionograma: Hipernatremia que se corrige.

TSH Disminuida, T3, T4 elevadas.

Ecocardiograma: Cavidades izquierdas de tamaño normal con buena función sistólica global del VI. Cavidades derechas dilatadas con disfunción sistólica global ligera del VD. Insuficiencia tricuspidea severa. Comunicación interauricular tipo fosa oval con cortocircuito Izq.-Der. Flujograma pulmonar tipo I. Componente hemodinámico Qp/Qs 1,3

EKG. Ritmo sinusal. BCRDHH.  En varias ocasiones Bradicardia sinusal.

RxTorax: infiltrado pulmonar bilateral de aspecto inflamatorio.

Anemia de etiología multifactorial. Creatinina 409-208 mcmol/l

Coagulograma: TP prolongado, TPT-K prolongado, Trombocitopenia, INR aumentado

Imaginología: 

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Patología: 

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Otros: 

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Imágenes: 

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Comentarios

Insuficiencia Cardíaca

Insuficiencia Cardíaca secundaria a un Hipertiroidismo , concomitando con un Dengue. Sería bueno conocer IgM Dengue , Proteína C reactiva y ver las lesiones pulmonares si eran caractéristicas de congestión broncovascular o condernsación ..

Sobre la paciente

Hola. Buenas tardes. Se pudiera conocer si se realizò IgM Dengue y el resultado durante su estancia en el IPK?

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