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Bioética y Ética Médica

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¿Por qué la Bioética hoy?

MSc. María del Carmen Amaro MSc. Historia de América, el Caribe y Cuba. Profesora Auxiliar de Historia de la Medicina. Facultad de Ciencias Médicas “Gral. Calixto García”. Secretaria de la Sociedad Cubana de Historia de la Medicina.

INTRODUCCIÓN:

Desde los tiempos más remotos de la Antigüedad, el hombre no sólo se preocupó por conocer el mundo que le rodeaba, y en el cual se encontraba él mismo inmerso, sino que, a partir de sus observaciones, pretendió comprenderlo para después transformarlo en correspondencia con sus necesidades. Estas fueron cambiando de un tiempo a otro. El propio desarrollo de las fuerzas productivas generaba cambios en el pensamiento del hombre y en su forma de producción y asimilación de los nuevos conocimientos.
Es precisamente la filosofía la que se va a ocupar de estos problemas: ¿cómo ve el hombre el mundo?..... ¿es producto de un ser superior?..... ¿es producto de la evolución de la propia naturaleza?.... ¿es producto del hombre mismo?..... ¿el mundo es estático?..... ¿el mundo cambia?.... ¿qué fuerzas son las que generan el cambio?.... ¿el hombre vive como piensa o piensa como vive?..... (1)
Como parte de este conocimiento está también el estudio de la conducta de los hombres; pero no la conducta en general, sino un aspecto particular de la conducta humana, aquella que tiene que ver con hacer el bien y evitar el mal, a partir del reconocimiento de la existencia del otro, del respeto por sí mismo y por el otro. Ese aspecto particular de la conducta humana es la conducta moral de los hombres en sociedad y a su estudio se dedica la ética. De modo que la ética es la teoría y la moral es la práctica.
La ética es la ciencia y la moral es su objeto de estudio. (2) La ética, a su vez, tiene dos grandes disciplinas que, por su gran alcance, se han convertido ya en ciencias particulares: la deontología o ciencia de los deberes, y la axiología o ciencia de los valores. Así pues, los valores morales constituyen el objeto de estudio de la axiología.

LOS VALORES, LOS PRINCIPIOS, LAS NORMAS Y LOS JUICIOS MORALES

¿Qué son los valores? Los valores son las estimativas más significativas del hombre, es decir, son las necesidades superiores, convertidas en aspiraciones e ideales. De tal modo, los valores responden a diferentes significados: económicos, políticos, sociales, culturales, estéticos, religiosos, científicos, morales. (3)
¿Cómo se forman los valores? Los valores personales y profesionales no se trasmiten ni se enseñan, se construyen en el diálogo entre sujetos, con el intercambio de reflexiones y emociones; pero, especialmente, con el ejemplo en la conducta. Los valores son una construcción social, porque el hombre, que es el único ser capaz de valorar, es un ser social. Esto quiere decir que los valores se construyen en el intercambio de las relaciones sociales entre los hombres.
Pero los valores sociales, que constituyen la ética general de una sociedad determinada y, por tanto, forman parte de la conciencia social, se construyen a partir de la forma en que los hombres de esa determinada formación económico-social produce, reproduce y distribuye sus bienes materiales y espirituales.
El hombre piensa como vive, de modo que, en última instancia, las condiciones económicas de una sociedad determinan la conciencia social de esa sociedad. Lo cual no quiere decir que en la interacción dialéctica que existe entre la base económica (condiciones materiales de existencia) y la superestructura de una sociedad (filosofía, ciencia, política, arte, cultura, religión, ética, derecho) la primera no pueda recibir la influencia de la última y modificarse en consecuencia; pero, para ello, se impone la necesidad de que las condiciones materiales de existencia de una sociedad determinada hayan agotado todas sus posibilidades de desarrollo dentro de esa formación económico social porque las contradicciones existentes en el seno de las fuerzas productivas son tales, que requieren otro tipo de relaciones. (4)
De manera que los valores personales y profesionales se corresponden, en general, con los valores sociales asumidos por una sociedad histórico concreta, en un momento determinado de su desarrollo social. Pero esto no ignora que existen valores, tanto sociales o profesionales, que han logrado convertirse en universales porque han alcanzado el consenso de la mayor parte de la humanidad viviente. Así como tampoco ignora que hayan personas y profesiones que no asumen totalmente los valores de la sociedad en que viven.
Como ejemplos de este último caso se encuentra el severo enjuiciamiento moral que han hecho muchas personalidades y no pocas organizaciones profesionales del primer mundo acerca de la conducta poco ética de gobernantes, políticos y científicos de esos países, especialmente, de EUA. También se puede citar como ejemplo el caso de manifestaciones de indolencia, egoísmo y ambición de algunas personas y profesionales, incluso sanitarios, de nuestro país, que ignoran la existencia de un estado digno, de justicia social y solidaridad.
Los valores constituyen el fundamento legítimo de los principios y las normas morales. Éstos surgen en la conciencia social y son el resultado de la relación valorativa del hombre con la realidad. La moralidad no es –como muchos dicen- un mecanismo restrictivo de la conducta humana, sino un instrumento que orienta la capacidad creadora del hombre a través de sus valores.
Por su parte, el juicio moral es la evaluación crítica de la conducta moral de los hombres, correlacionando ésta con los valores asumidos, tanto universales como por la sociedad en la que se vive y la profesión que se ejerce, y con los principios y normas morales derivados de esos valores reconocidos y asumidos.

LOS PRINCIPIOS DE LA ÉTICA HIPOCRÁTICA Y SU VIGENCIA

Hipócrates (460-377 a. n. e.) hizo descansar su Juramento en los principios de “No dañar” y de “Hacer el bien”, aunque también dejó constancia, en sus Aforismos, de su apreciación sobre las necesarias virtudes morales del “buen médico”.
Desde los tiempos de la antigüedad griega, con Aristóteles, (384-322 a. n. e.) en el plano de la reflexión teórica acerca de la conducta humana, se ha intentado, ante todo, definir qué es el bien y qué es el mal, puesto que a partir de esa definición podría saberse qué hacer. Pero esto no ha resultado fácil, pues cada una de las teorías éticas ha asumido diferentes posiciones frente a esta definición. Mientras para unos el bien está vinculado a la felicidad o bienestar de los hombres, para otros está relacionado con el grado de utilidad, o con el poder, o el placer. (5)
Los principios de la ética hipocrática, basados fundamentalmente en el reconocimiento de la persona humana en todas sus dimensiones, materiales y espirituales, permitían un enfoque holístico del proceso salud-enfermedad. Pero a partir del siglo XV, con el Renacimiento, generador de una revolución en el pensamiento humano, este enfoque cambió. La medicina, ya constituida como saber científico, desarrolló cada vez con más fuerza su paradigma biomédico. A partir de entonces las enfermedades fueron liberadas de la categorización de fenómenos sobrenaturales; pero junto a ello se comenzó a considerar, por separado, las enfermedades físicas de las enfermedades de la mente, e incluso se vislumbraba ya la posibilidad de considerar la enfermedad al margen de la propia persona que la sufre y de su propio contexto social. Este criterio se consolidó algunos siglos después.
Durante todo este tiempo, la ética médica estaba concentrada en la relación entre dos personas: el médico y el paciente. Pero, además, la medicina se ejercía desde la posición del saber y el poder y ello engendraba dos actitudes en esta relación: el paternalismo o el autoritarismo, dejando muy poco espacio al propio enfermo para decidir sobre su propia salud y vida. (6)

APARICIÓN DE CAMBIOS EN LA ÉTICA HIPOCRÁTICA

Los cambios iniciados con la Revolución Industrial Inglesa del siglo XVII y la Revolución Francesa del siglo XVIII desbrozaron el camino para las revoluciones sociales de mediados del XIX, fundamentalmente en Francia y Alemania, y ello generó el inicio de la deconstrucción del paradigma biologizante.
Rudolph Virchow, un científico contradictorio que tomó parte en el movimiento revolucionario alemán de 1848, pavimentó el camino para importantes reformas médicas al acuñar la sentencia: “Los médicos son los abogados naturales de los pobres, y los problemas sociales caen en gran medida, dentro de su jurisdicción”. Alegaba además que ellos deberían conocer las condiciones sociales mejor que nadie, dado que su profesión los lleva a los hogares de todas las clases y es su obligación trabajar por la mejoría de esas condiciones. Promovió así los enfoques sociales de las causas de las enfermedades.
En 1854, durante la guerra de Crimea, Inglaterra vio aumentar las bajas de sus tropas, no a causa de las heridas en los campos de batalla, sino por enfermedades provocadas por la falta de higiene, el no aislamiento de los enfermos y alimentación inadecuada. Una joven de la alta burguesía londinense, Florence Nightingale, demostraría sus capacidades organizativas en el campo de la salud pública y asumiría además el rol de fundadora de la enfermería profesional, a partir de una cuidadosa formación teórico-práctica de jóvenes de probada conducta moral. Es precisamente ella quien propondría la adición de dos nuevos principios éticos a la ética médica tradicional: la fidelidad al paciente, entendida como compromiso moral; y la veracidad, aunque ella entrañara el tener que asumir el reconocimiento del error. (7)
Por este propio tiempo, la odontología también iniciaba su proceso de independencia de la medicina. De manera que la ética médica hipocrática se hizo extensiva a estas nuevas profesiones sanitarias; pero también el poder médico se vio de alguna manera compartido con ellas.
El siglo XX trajo grandes logros en el campo de la medicina, tanto en el campo de los descubrimientos científicos y el mayor conocimiento de la anatomía y la fisiología humanas, así como la patología y la terapéutica. Nuevas profesiones se incorporaron al equipo de salud y ello enriqueció el saber y el quehacer médico. Pero el nuevo siglo también trajo pérdidas, tales como las ocasionadas por el tratamiento inescrupuloso de las personas que fueron “utilizadas” en experimentos “científicos” por médicos nazis, en los campos de concentración, durante la II Guerra Mundial, todo lo cual motivó que, una vez finalizada la Guerra y conocidos todos estos crímenes de lesa humanidad, se aprobara el Código de Nuremberg, regulando éticamente las investigaciones con seres humanos. (8, 9)

LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX: UNA NUEVA REALIDAD

Hasta finales de la década de los sesenta del pasado siglo XX, la práctica médica, universalmente, estaba regida por la ética hipocrática. Los médicos ingleses y los norteamericanos estuvieron también bajo la égida de esta ética, más bien deontológica, hasta que, especialmente los últimos, bajo la influencia de los acontecimientos que se sucedían en su país, comenzaron a cuestionársela. Este cuestionamiento obedeció a un conjunto de factores que en el orden económico, social y político desencadenó la crisis de los valores más importante que ha enfrentado la sociedad norteamericana en los últimos decenios.
Varios acontecimientos desencadenaron esta crisis. De una parte, la guerra de Viet Nam y su repercusión social en el mundo y dentro de los propios E. U. A.; las luchas sociales contra la segregación racial y étnica y en pro de los derechos civiles; las luchas feministas; la falta de credibilidad en organismos e instituciones; y el gran escándalo provocado por el caso Tuskegee, cuyo informe revelaba el acto criminal del estudio de la evolución de la sífilis, sin medicamentos, utilizando una muestra discriminatoria (población negra), que, además, desconocía el peligro al que estaba sometida. (10, 11)
Otro elemento importante a tomar en consideración es el hecho del gran desarrollo científico técnico alcanzado en el país más industrializado del mundo que invadió el quehacer de los profesionales de la salud, fomentando aun mas la especialización y fragmentación del saber médico que ha repercutido en la despersonalización del cuidado de la salud.
Por si lo anterior no fuera suficiente, las abismales disparidades provocadas por el nuevo modelo económico del capitalismo, el “neoliberalismo” evidenció las grandes contradicciones entre crecimiento económico, de una parte, e iniquidades sociales por otra. El resultado de todo este cuestionamiento, que había comenzado por el sistema de valores de la sociedad en general, se extendió a la demanda de modelos alternativos para la práctica de la ética médica y, consecuentemente, para su enseñanza.
Todo ello generó el interés por la reflexión y el debate acerca de los valores morales vinculados al ejercicio profesional de las ciencias de la salud. Es en este contexto que el Dr. Van Rensselaer Potter, oncólogo norteamericano de la Universidad de Wisconsin crea el término en 1970 y lo da a conocer al mundo al año siguiente con la publicación de su libro: "Bioética, puente hacia el futuro", (12) aunque, en honor a la verdad, Potter estaba hablando de una “ética de la vida” y no precisamente de una ética circunscrita al quehacer de las ciencias biomédicas y la aplicación de las nuevas tecnologías en este campo.
El último cuarto del siglo XX, recién concluido, puso sobre el tapete las abismales diferencias entre países ricos y países pobres; pero también en el seno de los propios países. Por sólo citar algunos ejemplos bien elocuentes: en los países del primer mundo 37 millones de personas están desempleadas, más de 100 millones no tienen vivienda y 200 millones no alcanzan siquiera 60 años; la diferencia de esperanza de vida entre el primer país del mundo en nivel económico (Japón) y el último (Uganda) es de 39 años. Por su parte, en el país “mas democrático del mundo”, (EUA) el 17% de la población vive por debajo del índice de pobreza y el analfabetismo funcional alcanza al 20% de la población. (13)

REPERCUSIONES EN EL SECTOR SALUD

La invasión tecnológica en el sector salud no solo ha provocado un alejamiento de los profesionales de las personas que atienden, especialmente en el caso de los médicos, afectando seriamente su habitual relación médico-paciente, sino también un incremento de las iniquidades, y en el mundo de las iniquidades, los mas desfavorecidos son las mujeres, los niños y los adultos mayores. Esto ha generado un reclamo de justicia distributiva de los recursos, que, en el sector salud puede identificarse con el logro de la accesibilidad a los servicios sanitarios; pero como la tecnología es más sofisticada de lo que era antes, y también más cara, se crea la disyuntiva de ¿quién debe tener un tratamiento cuando los recursos limitados indican que no todo el mundo puede?....... (14)
Si bien las personas son iguales, es decir, deben tener igualdad de derechos y de oportunidades; al mismo tiempo son distintas y en aras de esa diferencia, deben recibir de acuerdo a ellas, es decir, los mas desfavorecidos deben recibir mas para que el trato sea realmente equitativo, que es un grado superior al de la simple justicia. Por su parte, el reconocimiento de las diferencias es la expresión del respeto a la individualidad.
Ante esta nueva realidad, la profesión médica se ha percatado de que ya no puede confiar por entero en su propia conciencia. Las cuestiones a las que sus miembros deben responder no están ahora relacionadas simplemente por la clásica relación médico-paciente. Es precisamente en estas circunstancias en las que Potter lanza su idea de que la Bioética sirva de puente entre los nuevos problemas planteados a la biomedicina y el ethôs social.
A partir de las ideas de Potter, especialmente en EUA, los filósofos de su país habían comenzado a fundamentar teóricamente sus propuestas. (15) A partir de ahí fueron derivadas varias posturas, acordes con la filosofía liberal. Las principales corrientes han estado representadas por el principalismo (privilegiando la autonomía por encima de la justicia –que había esgrimido Potter), el consecuencialismo, el casuismo y el utilitarismo (pragmatismo neoliberal); también en Europa, se desarrollan diferentes teorías bioéticas:
·Principalistas: Beauchamp and Childress; Instituto Kennedy de la Universidad de Georgetown.
·Casuísticos: Jansen, Toulmin, Siegler, Winslade.
·Ética de las virtudes o narrativa: MacInyre, europeos y latinoamericanos.
·Proceso de toma de decisiones conflictivas: Thomasma, Pellegrino, Engelhardt, Hans-Martin Sass.
·Sincréticos: Hastings Center of Philadelphia.
·Dilemáticos: Erde, Brody.
·Juicios éticos principalistas y casuísticos al mismo tiempo: Candee y Puka.
·Modelo racionalista: Peter Singer.
·Sistema de referencia, principios y consecuencias morales: Diego Gracia.

Pero la bioética no se quedó en el marco de la Europa anglosajona, sino que trascendió los límites culturales e invadió el mundo latino; aunque con enfoques diferentes, a partir de sus propios referentes socioculturales y éticos. (16, 17) La introducción de la Bioética en América Latina se ha visto influenciada, sobre todo, por los enfoques norteamericanos y españoles. (18, 19, 20) Cuba hizo resistencia al principio; luego triunfó la flexibilidad de la dialéctica marxista –donde no tienen cabida las “verdades absolutas” y triunfó también la visión martiana: el mundo injertado en Cuba; pero conservando sus raíces propias. (21, 22, 23)
Un aspecto muy importante que no puede dejarse de tomar en consideración es el hecho real de que la gente está más preparada e informada que antes y, a través de los Comités o Comisiones de Ética, dispone del poder necesario para participar en la toma de decisiones éticas o morales. Especialmente en Cuba, que cuenta con un alto índice de escolaridad, la existencia de Universidad para Todos en un Canal de TV exclusivo, y una Mesa Redonda diaria que pone a debate los principales problemas del mundo y nacionales de actualidad, tanto sociales, científicos, políticos como culturales.

EL RESPETO A LA DIGNIDAD DE LA PERSONA Y EL EJERCICIO DE LA AUTONOMÍA

Si bien las limitaciones de las teorías principalistas han sido objeto de serias críticas por filósofos y profesionales sanitarios, fundamentalmente médicos, que han incursionado en el campo teórico de la filosofía y la ética, llamando la atención acerca del hecho de que los principios hacen caso omiso del carácter de la persona, de la historia de su vida, de su trasfondo cultural, de su sexo, no cabe duda de que tampoco se puede ignorar que el hombre es un ser libre, autónomo, y en tanto que tal tiene derecho a elegir lo que considera mas conveniente para su salud y su vida, siempre que reciba previamente la información necesaria por parte de los expertos en la materia, el personal sanitario.
El reconocimiento del principio de autonomía está relacionado directamente con el de respeto a la dignidad humana. El hombre merece respeto y este se materializa cuando respetamos su derecho a saber y decidir sobre cuestiones en las cuales está directamente involucrado y en las que, muchas veces, se está decidiendo sin contar con él. (24)
Cierto que muchos filósofos anglosajones ponen en primer lugar este principio, sin tomar en consideración el hecho de que sin justicia, es decir, sin igualdad de acceso y oportunidades a los cuidados de salud, de nada vale esgrimir el principio de autonomía, respaldado en este caso por la filosofía liberal, puesto que no podría ser ejercido.
En el caso de los marxistas, que sabemos que sin justicia social no hay posibilidades reales de ejercer la libertad, estamos refiriéndonos al hecho de que no podemos subestimar su importancia. Ofrecer un trato digno a una persona equivale, en el plano político, a ofrecer un trato digno a un país, un estado, un gobierno. Cuba conoce bien lo que significa la dignidad, esa exigencia al debido respeto a nuestro pequeño país para que podamos obrar de acuerdo al sistema social que libremente elegimos. No le permitimos a ningún otro país o gobierno que decida por nosotros. Pues esa es la misma situación con las personas individualmente. Nadie tiene derecho a elegir en nombre de otros. La salud individual, familiar o comunitaria es un problema individual, familiar o comunitario, por tanto, son las personas, familias o comunidades directamente involucradas las que deben decidir lo que consideran mejor para ellas. Ni en nombre del paternalismo, y mucho menos del autoritarismo, se puede admitir que otros decidan por los interesados. Pero, para tomar una decisión entre una o más alternativas es preciso saber las realmente posibles y los riesgos y beneficios de cada una. (25, 26, 27, 28)
Lo que indudablemente hay que tomar en consideración son las características particulares de cada cultura para dosificar la información. A nadie se le ocurriría informar crudamente a un paciente cubano con cáncer su diagnóstico y mucho menos informarle a continuación un pronóstico fatal próximo. Pero tampoco es moral el mantenerlo al margen del diagnóstico y el pronóstico si el paciente quiere saberlo para tomar decisiones familiares o personales importantes. Es precisamente en estos casos en que, tanto el médico como la enfermera, tienen que hacer uso de sus respectivos métodos científicos de actuación para comunicarse con los pacientes y establecer una relación empática que les permita interpretar los deseos del paciente en cada momento. En muchos casos tendrán que solicitar la ayuda del psicólogo. Para eso la atención de salud está concebida en equipo, con trabajo multiprofesional y enfoques interdisciplinarios. (29)
En resumen, hay que decir la verdad; pero dosificada, de acuerdo con lo que el paciente evidencia que quiere saber: cuánto, cuándo y cómo. Si los enfermos fuéramos nosotros, ¿no nos interesaría, primero que todo, saber qué está sucediendo con nosotros, con nuestra salud, con nuestra vida?...... ¿Quiénes tienen derecho a usurpar nuestro propio derecho a saber sobre lo que más nos importa en un momento determinado de nuestras vidas?.....
El respeto a la libertad de elección de los pacientes no quiere decir que los profesionales sanitarios estemos obligados a acatar sus decisiones si ellas violan nuestros principios éticos sociales o personales, o las normas deontológicas de nuestra profesión. (30)

LOS ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA CON SUJETOS HUMANOS.

La preocupación por el cumplimiento de los principios éticos en las investigaciones biomédicas con seres humanos surgió a consecuencias de las revelaciones acerca de las violaciones flagrantes cometidas por los nazis durante la Segunda Guerra Mundial y que fueron enjuiciadas por el Tribunal de Nuremberg. En los juicios contra los criminales de guerra se comprobaron graves violaciones a los derechos humanos en la realización de experimentos con prisioneros de los campos de concentración sin su conocimiento ni consentimiento.
Como resultado de la toma de conciencia de este grave problema, se aprobó el Código de Nuremberg, en 1947, que regula la conducta moral de los investigadores a partir del reconocimiento y respeto de los principios éticos en las investigaciones biomédicas, cuyos aspectos mas relevantes están relacionados con el consentimiento voluntario del sujeto, el evitar todo sufrimiento o daño innecesario, no efectuar experimentos cuando se pueda suponer que estos pudieran provocar discapacidad o muerte, valorar el grado de riesgo y tomar en cuenta que éste nunca puede ser mayor que el beneficio que se pretende lograr con la solución del problema, y que la persona tiene la libertad de salir del experimento en cualquier momento.
A pesar de lo que estableció el Código de Nuremberg, durante las dos décadas siguientes quedó evidenciado que la mayoría de las investigaciones biomédicas no prestaban mucha atención a los principios éticos enunciados en el Código de Nuremberg. Ante esta realidad, la Asociación Médica Mundial retoma el tema con la Declaración de Helsinski, en 1964, reafirmando los principios del Código de Nuremberg y estableciendo dos categorías de investigaciones: las que tienen como objetivo esencial el diagnóstico o la terapéutica y aquéllas cuyo objetivo esencial es puramente científico, sin utilidad clínica directa para el sujeto de la investigación. (31)
La Declaración de Helsinski de 1964 y sus sucesivas modificaciones de 1975, 1983, 1989 y 1996, ha constituido el pilar sobre el cual han descansado la mayoría de las declaraciones sobre ética de las investigaciones con sujetos humanos. La Declaración de Helsinski mantiene el principio enunciado por el Código de Nuremberg de que el investigador debe solicitar el consentimiento voluntario y consciente de la persona, y añade que debe ser preferiblemente por escrito; que debe ser solicitado por un médico sin conflictos de interés; que en cualquier investigación cada paciente - incluidos los del grupo control, si los hay - debe contar con los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles, y que los placebos solo pueden ser utilizados si no hay otras alternativas a la intervención diagnóstica o terapéutica investigada.
La mayor parte de las investigaciones biomédicas se han realizado y se realizan en EUA. No es pues raro que en 1966, los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos hayan instituido normas sobre investigaciones clínicas con sujetos humanos. Poco tiempo después, en 1972, el Congreso de EUA promulgó el Acta Nacional de Investigación, que estableció la Comisión Nacional de Protección a Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y de la Conducta. En 1978 esta Comisión emitió su famoso informe, conocido como Informe Belmont, (32) que especifica los principios éticos que deben respetar todas las investigaciones con sujetos humanos: respeto por las personas (respeto por la autonomía de las personas y protección de las personas dependientes o vulnerables); beneficencia (obligación moral de maximizar los beneficios y minimizar daños y perjuicios) y justicia (obligación moral de dar a cada persona lo que le corresponde moralmente, distribuyendo equitativamente cargas y beneficios). El Informe Belmont estableció también la obligación de las instituciones que patrocinan investigaciones a hacer una revisión ética independiente de cada investigación, requisito previo a la obtención de fondos estatales para ella. Se establecieron así por primera vez los Comités Institucionales de Ética de la Investigación.
En los inicios de la década de los años 90s, la preocupación por la ética de las investigaciones se extendió a los estudios epidemiológicos en poblaciones humanas. Poco después, la preocupación se extendió a las investigaciones multicéntricas o colaborativas internacionales, especialmente las desarrolladas o financiadas por países desarrollados y realizadas en países en desarrollo.
El Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS), organismo afiliado a la Organización Mundial de la Salud, reunió entonces a expertos de varias regiones del mundo y en 1993 promulgó las Normas Internacionales para las Investigaciones Biomédicas con Sujetos Humanos. (33) Este documento analiza a nivel de detalle todos los aspectos éticos relacionados con investigaciones en las que participan más de un país. Entre los aspectos mas relevantes están: la reafirmación del requisito del consentimiento informado del presunto sujeto de la investigación, especificando todos y cada uno de los elementos informativos que el investigador debe ofrecer a una persona invitada a participar en una investigación, incluyendo los objetivos y métodos de la investigación, duración, beneficios, riesgos, procedimientos o tratamientos alternativos, confidencialidad, proporción de servicios médicos, tratamiento gratuito de complicaciones de la investigación, indemnización en caso de discapacidad o muerte, y la libertad de retirarse de la investigación en cualquier momento sin sanciones ni pérdida de beneficios. Asimismo, dedica atención especial a las investigaciones en "comunidades subdesarrolladas" afirmando que antes de iniciar cualquier investigación debe cerciorarse que esas investigaciones puedan realizarse en comunidades desarrolladas (protección al vulnerable), que la investigación responda a las necesidades de salud de la comunidad, que el proyecto haya sido examinado y aprobado por una comisión de evaluación ética que incluya a personas que conozcan bien las costumbres y tradiciones de la comunidad.
Finalmente, el propio documento establece que la entidad patrocinadora de la investigación debe garantizar que al concluir la investigación, si ésta tiene éxito, el producto alcanzado deberá hacerse razonablemente accesible a los habitantes de la comunidad subdesarrollada en que se realizó la investigación. Se establece igualmente que las excepciones a esta regla deberán ser justificadas y acordadas por las partes intervinientes antes de que comience la investigación.
De la misma forma, las normas éticas de la CIOMS establecen que en el caso de investigaciones con patrocinadores extranjeros la agencia patrocinadora externa deberá someter el protocolo de investigación a una evaluación ética y científica de acuerdo con las normas del país de dicha agencia, y las normas éticas que se apliquen no podrán ser menos estrictas que las que se aplicarían si la investigación se llevara a cabo en ese propio país. Asimismo, tras la aprobación científica y ética en el país del organismo patrocinador, las autoridades pertinentes del país anfitrión deberán cerciorarse que el proyecto se ciña a las normas de ética locales. Estas medidas se consideraron imprescindibles en su momento para evitar la explotación de las comunidades subdesarrolladas por los investigadores de países ricos.

DILEMAS ÉTICOS

A pesar de que prácticamente se ha logrado regular la conducta científica y profesional en los casos de atención de salud, en los diferentes niveles de atención y por parte de todos los profesionales sanitarios y otros que laboran en el sector salud, ello no ha logrado impedir que a diario surjan conflictos y dilemas éticos.
¿Hasta qué punto es adecuado intervenir para erradicar un gen nocivo o reemplazarlo por otro benigno?....
¿Es admisible realizar cualquier acto para mantener a una persona viva, aunque la calidad de su vida sea muy pobre y lo más probable sea que no mejore? ....
¿Puede ser defendida, desde el ámbito moral, la distinción entre matar y dejar morir?
¿Todo lo legal es moral?.... ¿Es moral la libertad que no reconoce límites en las afectaciones a terceros?....
Aunque la mayoría de los dilemas éticos están relacionados con los problemas del principio y del final de la vida, ello no excluye otros conflictos éticos que no están ubicados en estos extremos de la vida, sino en el gran espacio que existe entre los dos polos, toda la vida.
Algunos de estos conflictos están relacionados con la atención a pacientes portadores de una de las enfermedades emergentes, especialmente el VIH/SIDA porque está relacionada con la vida íntima de las personas, su opción sexual, sus costumbres sexuales. Ello requiere de una gran discreción por parte de los profesionales, pues la violación de la confidencialidad puede afectar el prestigio moral de sus pacientes; pero, al mismo tiempo hay momentos en que el guardar la confidencialidad puede estar provocando daño a terceros.
Otro de los conflictos está relacionado con los casos de abuso y violencia sexual, especialmente cuando éstos se producen por familiares allegados de la víctima. No menos conflictiva es la atención a adultos mayores sobre quienes alguno de sus familiares puede estar ejerciendo violencia y los propios pacientes no quieren que ellos se enteren de que los ha puesto en evidencia.
Finalmente, no es posible dejar de tratar el caso de conflicto ético surgido ante el error de uno de los profesionales del equipo de salud y la necesidad de ponerlo en evidencia. ¿Ante quiénes?...... ¿Cómo?......

DECISIONES MORALES

Los miembros de la profesión médica no pueden ya tomar por sí solos las decisiones morales. La lucha de contrarios se establece entre:
·intereses de pacientes individuales
·compromiso con la sociedad
·compromiso con las generaciones no nacidas todavía
·intereses propios
Las decisiones que afectan la salud, el bienestar, la felicidad y hasta la vida de las personas no pueden quedarse en manos de los médicos ni de las otras profesiones sanitarias. Estas decisiones son en última instancia las de las propias personas afectadas. Son ellos quienes pueden solicitar el compartirlas con su familia, su médico, su enfermera u otro profesional. El paciente está reclamando su lugar como agente de su propio destino. Y los profesionales sanitarios no podemos permanecer indiferentes a este reclamo. Es preciso ponerse siempre en lugar del otro. ¿Nos gustaría que se nos tratara como personas incompetentes sin serlo?..... ¿Quién tiene derecho a usurpar nuestro legítimo derecho a decidir sobre las cuestiones que nos conciernen directamente?......
Pero hay decisiones morales que están relacionadas precisamente con el propio actuar profesional. En estos casos, cada profesional tiene que asumir su propia responsabilidad moral en las decisiones de su actuación. Ningún paciente o familiar puede pretender que un profesional de salud actúe en contra de sus propios principios éticos, tanto sociales, profesionales como personales. El respeto a la dignidad de la persona y el derecho del ejercicio de la autonomía también debe proteger a los profesionales sanitarios.

¿PODRÍAMOS ENTONCES EXPLICARNOS, POR QUÉ LA BIOÉTICA HOY?

Pienso que para todos está bien claro que la salud es un problema social, mas que individual, de manera que en el acto de atención de salud no solo están presentes el médico y el paciente, sino que tras el primero está todo un equipo de salud, y tras el segundo está su familia, la comunidad a la que pertenece, su colectivo laboral, profesional, las organizaciones de masas, políticas o religiosas a las que pertenece, en fin, la sociedad en la que está insertado. De manera que la ética médica tradicional no es suficiente para atender todos estos aspectos.
La medicina no es solo una ciencia biológica, sino sociobiológica, esto hace que no basta diagnosticar y proponer una buena terapéutica, sino que, en ambas acciones, hay que tomar en consideración a la persona directamente involucrada y el medio social en el que se desenvuelve.
Junto a lo anterior, no es posible olvidar que las personas tienen dignidad. Nadie puede "imponerles" nada, en todo caso el médico hace una propuesta y el paciente la acepta o no, en correspondencia con el grado de información que tenga acerca de los posibles beneficios y desventajas que le puedan proporcionar su elección.
Pero para que se respete la dignidad de las personas en el proceso de atención de salud es preciso que antes se haya garantizado el derecho de acceso a la salud.
Otro aspecto sobre el cual es preciso reflexionar está relacionado con el propio diseño de las investigaciones con sujetos humanos. En ellas no hay "material", sino “sujeto”.
Por otra parte, la atención de salud no es ya solo un problema de los médicos, sino que en ella intervienen otros profesionales sanitarios y también profesionales que no pertenecen al sector salud; pero se desempeñan en él.
A todo lo anterior hay que añadir los grandes desafíos a los cuales nos está enfrentando el Tercer Milenio:
·Los problemas que interesan al primer mundo no dejan de interesar al tercer mundo porque, a fin de cuentas, si no somos protagonistas seremos víctimas.
·En el actual mundo unipolar, la libertad y la democracia se concibe sólo para unos (personas y países) y ello ha propiciado el aumento de las iniquidades.
·La crisis económica ha generado la crisis de valores morales.
·Los peligros de guerras, hambre, SIDA y manipulación genética crecen irresponsablemente.
Cuba no puede permanecer totalmente ajena a estos problemas, pues no vive en una urna de cristal. En Cuba, la crisis económica de los años 90s ha producido también afectaciones morales. La desvalorización del valor "trabajo", (“luchar”, “jineterismo”); manifestaciones de corrupción; delitos contra la economía; incremento de la adicción al alcohol e incluso la aparición de adicción a otras drogas ilegales; manifestaciones de egoísmo y falta de solidaridad (con personas necesitadas, adultos mayores, limitados físico-motores y mentales) han enrarecido nuestro habitual limpio ambiente. Lo peor de todo es que esas contaminaciones han llegado a afectar el sector salud (ventas de turnos, de medicamentos; cobro por servicios).
Y estos son también problemas en cuyo análisis y solución tienen derecho a participar las personas directamente involucradas, profesionales o no. En el caso de los profesionales honestos, con verdadera vocación de servicio, no podemos permanecer con los brazos cruzados frente a estas agresiones morales a nuestra autoestima e imagen pública. (34)
Por eso la Bioética es una disciplina de mayor amplitud que la ética médica tradicional, es decir, contiene a esta última; pero no se limita a ella, está mucho mas cerca de la ética general de la sociedad.

ALGUNAS REFLEXIONES FINALES

Ningún país como Cuba para desarrollar la Bioética. Porque respeta la dignidad del ser humano. Porque lucha incansablemente por la equidad y la solidaridad. Porque se enfrenta sin miedo a las manifestaciones de corrupción y al delito. Porque garantiza el derecho de participación de todos sus ciudadanos en los asuntos que les conciernen y en los que están directamente involucrados.
Finalmente, quiero llamar la atención de que:
·Los Códigos Éticos no bastan para regular la conducta moral de los profesionales.
·Todas las personas que intervienen en el proceso salud-enfermedad tienen sus propios valores.
·El hombre es un ser irrepetible.
·Es imprescindible desarrollar virtudes éticas o del carácter, enseñar a respetar los principios, evaluar los medios que se utilizan y medir las consecuencias morales de los actos profesionales.
·Sin amor, no hay justicia ni calidad de los cuidados de salud que se prodigan.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1.- Compendio de Historia de la Filosofía. Editorial Pueblo y Educación. La Habana, 1980.
2.- Colectivo de Autores. Ética. Editorial Progreso. Moscú, 1989.
3.- Rodríguez, Zaira. Filosofía, ciencia y valor. Editorial de Ciencias Sociales. La Habana, 1985.
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