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Tumor de intestino delgado (forma obstructiva).

Autor(es): 

Dra. Babylé Medina Vega.
Especialista 1er. Grado Cirugía General y MGI. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario “General Calixto García”.

Motivo de Ingreso: 

¨Dolor abdominal tipo cólico¨.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino
56 años de edad

Antecedentes Patológicos Personales: 

Litiasis vesicular diagnosticada hace 3 años.
Dolores abdominales recurrentes.
Diabetes Mellitus tipo 2 tratada con glibenclamida.  

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Nada a señalar.

Hábitos Tóxicos: 

Fumador de una caja diaria de cigarrillos aproximadamente desde los 16 años.
Bebedor habitual.

Paciente masculino, de 56 años, con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 tratada con glibenclamida 1 tableta en desayuno,almuerzo y comida, dolores abdominales frecuentes después de comidas grasas,  asociados a náuseas y regurgitaciones ácidas. Hace más o menos 3 años le fue diagnosticada en su área de salud una enfermedad de litiasis vesicular sintomática sin tratamiento alguno por abandono del paciente.
Refiere una pérdida de peso importante en el último año de más de 20 kilogramos, asociado a diarreas semipastosas con flema, que interpretan en su área como parasitosis, y le ponen tratamiento con metronidazol en varias ocasiones.
Llega a la consulta de gastroenterología por presentar dolor abdominal hace dos días, en región de hipocondrio derecho, no irradiado, tipo cólico, que lo relaciona con la ingestión de maní, asociado a vómitos en número de cinco diarios, en especial de 2 a 3 horas después de las comidas, que al principio se alivió con papaverina. Al aumentar la frecuencia el dolor y la falta de apetito, acude al médico, donde es ingresado en sala.
Durante su estadía comienza con diarreas líquidas de color naranja , fétidas, en número de dos al día.

Examen físico general:
Mucosas:húmedas y de coloración normal.
Piel:blanca, con cicatriz quirúrgica (Rocky-Davis) en la fosa ilíaca derecha (FID).Pliegue cutáneo presente X.
Tejido celular subcutáneo: muy disminuido.
Abdomen:
Inspección:excavado, suave, sigue movimientos respiratorios, masa de 4cm redondeada en flanco derecho (FD).
Palpación:depresible, doloroso en FD y FID a la palpación profunda, no reacción peritoneal,contractura en FD y FID. Masa de 3cm, dura, poco dolorosa, profunda, móvil a la palpación y a los cambios de posición en decúbito, irregular, bien definida, en FD.
Percusión: dolorosa en FD y FID a la palpación profunda,hipertimpanismo central.
Auscultación:ruidos hidroaéreos aumentados.
Tacto rectal:negativo.
Peso:110 libras

Se llama al servicio de cirugía para valorar al paciente bajo el diagnóstico de un íleo biliar. Se realizan complementarios de urgencia. El paciente se lleva al salón con diagnóstico de oclusión intestinal mecánica, con desnutrición proteíco calórica.
Se encuentra neoplasia de más o menos 5-6 cms, blanquecina, dura, umbilicada, que interesaba a íleon proximal al lado derecho, uniendo el asa a su meso, por lo que la plegaba, ocasionando una oclusión incompleta al tránsito, que impresionaba maligno. Con 500ml de líquido libre en cavidad, seroso. No se observan metástasis.
Se decide realizar resección, con un margen oncológico proximal y distal,  con anastomosis termino-terminal, sin accidentes.
Evolución post operatoria favorable.

Primera consulta a los 10 días, después de cinco días de ingreso. Evolución satisfactoria, buena cicatrización. Se decide comenzar el tratamiento oncológico.

Laboratorio: 

Hb: 9.4 g/l.
Glicemia: 4.0 mmol/l
Coagulagrama: nada a señalar.
Grupo y factor: O+

Imaginología: 

Rx de tórax simple PA, de pie: bula de enfisema en lóbulo superior derecho.
Rx de abdomen simple de pie AP: Se observan niveles hidroaéreos en asas delgadas, asas delgadas distendidas.
USG abdominal:abundantes gases,impresiona apelotonamiento de asas en cuadrante inferior derecho. Múltiples imágenes ecogénicas vesiculares pequeñas, vesícula con paredes engrosadas, no distendida. Vías biliares ni dilatadas. Escasa cantidad de líquido en el espacio de Morrinson.

Patología: 

Leiomiosarcoma de intestino delgado.

Otros: 

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Comentarios

Queridos colegas: ¿Por qué

Queridos colegas:
¿Por qué desde el inicio no se trató la litiasis vesicular sintomática del paciente, siendo inclusive diabético? La clínica es lo más importante y no había que esperar tanto para tratarlo. Tenemos una gran responsabilidad en hacer los diagnósticos tempranos sobre todo si se tratase primero de una colecistitis aguda asociando además todos los factores de riesgo. Habría mucho que discutir me parece. No me quedo muy convencida.... Nada, ver al paciente como un todo desde la primera vez

comentario sobre la histopatologia

Coincido con la MsC Gisela, para el diagnóstico histopatológico es indispensable la realización de IHQ,el pronóstico de la enfermedad y el tratamiento son muy diferentes. El desarrollo de nuevas medicamentos, capaces de de reconocer dianas moleculares, ha revolucionado el campo de la oncología moderna cambiando el pronóstico y la conducta de estas enfermedades tan complejas.

del area de salud de Boyeros

muy buena caso, me parece que debieramos recibir mas publicaciones pues en el area de salud vemos muchos casos de sintomatologia parecida y diversos sintiomas aislados que requieren de estudios que se estan dificultando ultimamente como la endoscopia con biopsia y frotis...puede escaparse cualquier caso, la clinica es necesaria y la entrega profesinal mas...buena publicacion

Debe descartarse un tumor del

Debe descartarse un tumor del estroma gastrointestinal (GIST)que en un 95% expresan CD 117. En general los tumores malignos del intestino delgado no son frecuentes y cuando aparecen suelen ser leiomiosarcomas, gist, carcinoides o linfomas. Nosotros tuvimos un caso de ADC.
Saludos

josue

comentario sobre la histopatologia

La histopatologia de este caso resulta a discutir porque casi siempre a estos tumores hay que hacerle Inmunohistoquímica para dar un diagnóstico de certeza, pues siempre se deben descartar los tumores del estroma gastrointestinal llanados GIST que en la mayoria de los casos resulta este tipo de tumor, quisiera saber si se le hizo la IHQ

Comentario de la autora

LO CURIOSO DE ESTE CASO ES QUE SE PRESENTA UN TUMOR MALIGNO INUSUAL, DENTRO DE UN CUADRO CLÍNICO QUE SIMULA UN ÍLEO BILIAR, YA CONFUNDIDO CON PARASITOSIS Y SÍNTOMAS DE LITIASIS VESICULAR. EN OCASIONES PASAMOS POR ALTO SÍNTOMAS DE ALARMA QUE AUNQUE SE PRESENTAN AISLADOS, TENEMOS QUE SER CAPACES DE INTEGRARLOS EN EL PACIENTE, EN ESTE CASO LOS DOLORES RECURRENTES, LA ANEMIA Y LA PERDIDA DE PESO ERAN LA CLAVE.

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