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Tumor de uréter

Autor(es): 

Dra. Laura María Pons Porrata, Dra. Andria De La Cruz De Oña.

Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba

Motivo de Ingreso: 

Dolor lumbar.

Datos Generales del Paciente: 

Edad 71 años, sexo Femenino.

Antecedentes Patológicos Personales: 

HTA y cardiopatía isquémica, tratamiento con enalapril , furosemida, aspirina, nitropental  y espironolactona.

 

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No se recogen.

Descripción  del  Caso:

Cuatro días antes de su ingreso comenzó a presentar orinas rojas, acompañada de ardor, dolor  al orinar y fiebre. Niega otra sintomatología.  Acude al cuerpo de guardia de nuestro centro, donde se  decide su ingreso en la sala de geriatría y su posterior traslado a la sala de urología para su mejor estudio y tratamiento.

Datos positivos al examen físico: Dolor  a la palpación lumbar izquierda

A las 24 horas de operada comenzó a presentar cuadro de intranquilidad, sudoración,  hipotensión arterial, gradiente térmico importante, distensión abdominal, ausencia de pulsos en miembros inferiores y se interpreta como un tromboembolismo pulmonar, insuficiencia vascular periférica, deshidratación isotónica moderada y cardiopatía isquémica moderada.

Posteriormente se agrava la distensión abdominal, presenta agobio respiratorio, cuadro diarreico y se concluye como necrosis intestinal por obstrucción vascular mesentérica, se indica intervención quirúrgica de urgencia pero evoluciona a un shock séptico, arritmia cardiaca severa, trombosis mesentérica y depresión ventilatoria hasta que fallece.

Laboratorio: 

Hemograma:

Hb:123 g/l                 Seg: 0.65    

Hto:0.39 /L                Eos:  0.00

                                  Linf: 0.35

 Glicemia: 5.6 mmol/l

 Creatinina: 73 mmol/l

 Lipidograma:

 Colesterol: 5.4 mmol/l

 Triglicéridos: 1.3 mmol/l

Proteínas totales: 65

 Alb: 37 L   

 Glob: 37 H

Cituria : 

Proteínas:0

Leucocitos: 3.3

Hematíes: 0

Cilindros: 0

Eritrosedimentación:  21mmHg

Imaginología: 
  • Rx tórax en vista Posteroanterior:

Cardiomegalia, ateromatosis aórtica con hilios congestivos y signos de estasis hiliobasal bilateral.

 

  • Ultrasonido abdominal y vesical:

Hígado de tamaño normal, ecotextura homogénea,   ecogenicidad conservada.

Vías biliares y vesícula sin alteraciones.   Páncreas de tamaño normal con aumento de su ecogenicidad. Bazo normal. No adenomegalias intrabdominales.  Aorta tortuosa, ateromatosa con dilatación aneurismática en mesogastrio.   Riñón derecho sin alteraciones ecográficas.Riñón izquierdo: aumentado de tamaño con ureterohidronefrosis,  parénquima 8 mm, cálices miden entre 27 y 33 mm, pelvis 50 mm, uréter tortuoso, dilatado, midiendo en tercio superior 21 mm, tercio medio 20 mm y distal 17 mm.   Se observa en el interior del uréter distal izquierdo imagen ecogénica de  29 x 20 mm, próximo a su entrada en vejiga, de aspecto tumoral. Vejiga de contornos regulares, paredes finas, sin alteraciones en su interior.   No se observan litiasis renales ni vesicales.

Imagen de ultrasonido: Ureterohidronefrosis izquierda por imagen ecogénica en uréter distal de aspecto tumoral.

Imagen del estudio de tracto urinario simple: Ateromatosis aórtica y aneurisma en mesogastrio

Urograma Descendente.

Se observa buena eliminación renal bilateral desde los 5 minutos, riñón derecho sin alteraciones, confirmando la presencia de bolsones hidronefróticos izquierdos  con pobre densidad radiológica, así como dilatación del uréter izquierdo no logrando la visualización del extremo distal por interposición de material fecal. Vejiga normal.

 

Resonancia magnética:

Ureterohidronefrosis izquierda con uréter muy dilatado y tortuoso, confirmándose la imagen tumoral que ocupa el uréter distal hipointensa en secuencias T1 y T2, que mide 40 x 21 mm con contorno superior irregular.  Vejiga normal.

Imagen Secuencia T2, sagital y mielo coronal: Imagen tumoral en uréter distal izquierdo Ureterohidronefrosis izquierda.

Imagen Secuencia T2, axial: Imagen tumoral en uréter distal que ocupa toda la luz.

Imagen Secuencias sagital T1 y T2: Imagen tumoral hipointensa en ambas secuencias en uréter distal izquierdo. Ureterohidronefrosis izquierda.

Patología: 

Informe de la necropsia:

  • Necrosis isquémica intestinal.
  • Trombosis mesentérica.
  • Ateromatosis aórtica severa.
  • Carcinoma transicional de uréter que infiltra vejiga.
  • Aneurisma trombosado de la aorta abdominal.
  • Tromboembolismo pulmonar.
  • Hipertrofia y dilatación cardiaca global
Otros: 

Otros datos de  interés

Diagnóstico diferencial de los tumores del tracto urinario superior.

  • Gas intestinal como imagen superpuesta
  • Compresiones  extrínsecas
  • Litiasis
  • Coágulos
  • Pieloureteritis quística y glandular
  • Pólipos inflamatorios
  • Granulomas
  • Esquistozomiasis urinaria
  • Endometriosis
  • Se decide la intervención quirúrgica y se realiza
  • nefroureterectomía con cistectomía parcial izquierda.

.

Discusión:

Tumor de vía urinaria superior: Se refiere a aquellas neoplasias que afectan a la vía excretora comprendida entre el meato ureteral y la papila renal.

La mayoría son neoplasias desarrolladas a partir de las células epiteliales transicionales que conforman el urotelio en este tramo de la vía urinaria.

Son infrecuentes, representan menos del 5% de los tumores uroteliales y menos del 1% de los tumores genitourinarios

Los tumores del uréter tienen una incidencia entre el 2 al 4% de los tumores malignos del tracto urinario superior siendo el uréter distal el más afectado en el 70 % de los casos, seguido del uréter medio en el 15-25 % y en menos frecuencia el uréter proximal en el 5-10%.

La mayoría se diagnostican entre 50 y 70 años fundamentalmente en los hombres.

El progresivo envejecimiento de la población parece estar contribuyendo al aumento en la incidencia de estas neoplasias.

El signo más frecuente de presentación es la hematuria macroscópica o microscópica que se presenta en más del 75% de los casos, seguido del dolor lumbar. Se presentan otros síntomas como disuria, polaquiuria, pérdida de peso, etc.

  • La etiología es similar a los otros tumores del urotelio. Diversos factores hereditarios y ambientales han sido implicados en el desarrollo de los mismos.
  • Se han estudiado diversos casos de agregación familiar en la aparición de estos tumores para varios síndromes ocasionados por alteraciones cromosómicas, lo cual hace pensar en un origen genético de las mismas.
  • Pero son algunos factores ambientales los que mejor se han correlacionado con el desarrollo de estas neoplasias.
  • El tabaco es el principal factor de riesgo, principalmente por eliminación urinaria de sustancias carcinogénicas como las nitrosaminas, con un aumento del riesgo relativo para estos tumores del 2.6 al 3.8 en los pacientes fumadores .

 

Factores etiológicos:

  • Hereditarios: Casos de agregación familiar.
  • Ambientales: Hábito de fumar.
  • Otros:
  • Edad
  • Sexo
  • Raza
  • Consumo  de analgésicos, ciclofosfamida, café.
  • Exposición a carcinógenos profesionales (industria del plástico y la petroquímica).
  • Antecedentes personales de  infección y litiasis.

 

Más del 20% de los pacientes tienen más de una lesión en el momento del diagnóstico y así el paciente con un tumor de uréter puede presentar siembras en la vejiga.

Las técnicas de imágenes en urología son de gran importancia a la hora de llegar a un diagnóstico y decidir un tratamiento.

Modalidades  de diagnóstico imagenológico:

  • Ecografía: método inicial.
  • Radiología simple.
  • Urografía endovenosa, pielografía ascendente.
  • Tomografía axial computarizada.
  • Resonancia magnética.
  • Gammagrafía 

 

Histología

Los tumores de la pelvis renal y del uréter generalmente son cánceres de células transicionales y aproximadamente el 10% son carcinomas escamocelulares.

 

Conclusiones: La diferenciación de una masa tumoral en maligna o benigna  es difícil, por lo que todas las tumoraciones del  uréter deben tratarse de manera radical, siendo los procedimientos de preferencia la nefrectomía  y la nefroureterectomía.

Con la aparición de las nuevas tecnologías ha sido posible establecer en estos pacientes métodos diagnósticos más precisos y tratamientos laparoscópicos y endoscópicos menos invasivos y más curativos, sobre todo en lesiones benignas.

 

 

Imágenes: 

Imagen de ultrasonido: Ureterohidronefrosis izquierda por imagen ecogénica en uréter distal de aspecto tumoral.

Imagen del estudio de tracto urinario simple: Ateromatosis aórtica y aneurisma en mesogastrio.

Imagen Secuencia T2, sagital y mielo coronal: Imagen tumoral en uréter distal izquierdo Ureterohidronefrosis izquierda.

Imagen Secuencia T2, axial: Imagen tumoral en uréter distal que ocupa toda la luz.

Imagen Secuencias sagital T1 y T2: Imagen tumoral hipointensa en ambas secuencias en uréter distal izquierdo. Ureterohidronefrosis izquierda.

Comentarios

Tumor de ureter

Me motivo a comentar este caso de la discusión clínico patológica en el que el motivo de ingreso es el dolor lumbar, el dolor lumbar, o sacrolumbalgia o también llamado lumbago que todos conocemos, ha sido una dolencia que ha sufrido con bastante frecuencia la humanidad y que a través del tiempo ha ido perdiendo categoría. En el pasado la lumbalgia o lumbago legó a adquirir la importancia de entidad nosológica, a medida que se fueron conociendo distintas patologías ignoradas hasta entonces y fueron entresacándose de aquel haz de entidades desconocidas que tenían por denominador común un síntoma: el dolor a nivel de la región lumbosacra, hasta llegar a nuestros días en que solo tiene la categoría de un síntoma
En la etiología de la lumbalgia se consideran las afecciones renales y las afecciones quirúrgicas del abdomen bajo

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