Infomed

Tumor Hepático

Autor(es): 
  • Dr. Julio César Hernández Perera (especialista de segundo grado en Medicina Interna, profesor asistente del ISCM-H, investigador auxiliar, Hospital CIMEQ)
  • Dr. Carlos Alfonso Sabatier (especialista de primer grado en Anatomía Patológica, hospital CIMEQ)
  • Dra. Marcia Samada Suárez (especialista de segundo grado en Gastroenterología, Doctora en Ciencias Médicas, profesor instructor del ISCM-H, investigadora auxiliar, Hospital CIMEQ)
  • Dr. José Carlos Ugarte Suárez (especialista de segundo grado en Imagenología, Doctor en Ciencias, Académico, Profesor titular del ISCM-H, Hospital CIMEQ)
  • Dr. José Jordán (Especialista de segundo grado en Imagenología, profesor auxiliar del ISCM-H, Hospital CIMEQ)
  • Dr. Anselmo Abdo Cuza (especialista de segundo grado en Medicina intensiva, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor instructor del ISCM-H, hospital CIMEQ)
  • Dr. Manuel Cepero Valdés (especialista de segundo grado en Cirugía General, profesor instructor del ISCM-H, Hospital CIMEQ)
  • Dr. Roberto Castellanos Gutiérrez (especialista de Segundo grado en Medicina Intensiva, Profesor auxiliar del ISCM-H, Hospital CIMEQ)
  • Dr. Hanoi Hernández Rivero (especialista de primer grado en Cirugía General, Hospital CIMEQ)
  • Dr. Alejandro Roque Valdés (especialista de primer grado en Medicina Interna, Hospital CIMEQ).
  • Dra. Sheila Moret Vara(especialista de primer grado en Cirugía General, Hospital CIMEQ)

      

Motivo de Ingreso: 

Dolor abdominal

Datos Generales del Paciente: 
Paciente masculino
51 años de edad
Color de piel blanca
Antecedentes Patológicos Personales: 

Solo se recoge el antecedente de padecer de litiasis renal y cólicos nefríticos a repetición

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No se recogen elementos de interés médico.

Hábitos Tóxicos: 

Nada a señalar

Paciente que tiene antecedentes de padecer de múltiples episodios de cólicos nefríticos, sobre todo del lado derecho, con la expulsión de cálculos renales en varias oportunidades que ante un nuevo cuadro de dolor abdominal, en esta oportunidad localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen, se le realiza una ecografía abdominal. En este estudio, se reporta por primera vez la existencia de una gran masa tumoral de aspecto sólido, que ocupaba casi la totalidad del hígado derecho. Refiere el enfermo, que es la primera vez que se realiza una ecografía de hemiabdomen superior. Ante este hallazgo, nos remiten al enfermo para estudio y tratamiento médico.
Interrogatorio por sistemas: No se recogen nuevos elementos de interés médico.
Examen físico:
Abdomen: Discretamente globuloso, que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos. No doloroso a la palpación superficial. Se palpa una gran masa de aspecto tumoral, de consistencia dura y ligeramente dolorosa, que se extiende aproximadamente 4 cm por debajo del reborde costal derecho a nivel de la línea media clavicular. Ruidos hidroaéreos normales. No se constata la presencia de líquido libre en cavidad abdominal (no ascitis).
Resto del examen físico es completamente normal.
Laboratorio: 

Se adjuntan las 2 tablas en formato imagen jpg.

Imaginología: 
Ecografía abdominal: Se describe la presencia de lesión tumoral sólida en el hígado derecho de aproximadamente 17 x 15 cm de diámetro.
Tomografía computarizada de hígado: Se confirman las características de la lesión tumoral hepática reportada en la ecografía. La masa tumoral referida es compleja, de aspecto sólido, de 19 x 13 cm de diámetro, que ocupa casi la totalidad del hígado derecho. Durante la administración del contraste endovenoso, se demuestra una captación heterogénea que alcanza la fase portal (figura 1). El riñón derecho está rechazado hacia abajo como consecuencia de la lesión tumoral hepática descrita.
Angiografía hepática: Se demuestra la presencia de un tumor hepático muy vascularizado con vasos arteriales dentro de la lesión, de aspecto anómalo, que se originan de la arteria hepática derecha. Como consecuencia del tamaño tumoral, se observa que las ramas derechas de la vena portal están muy distorsionadas.
Patología: 

Se publicarán al final de la discusión.

Otros: 

Laparoscopia: Se muestra la presencia de un aumento de tamaño del hígado derecho que se extiende hasta el flanco derecho del abdomen. La superficie hepática tiene un tinte «rojo pálido» y es lisa. Una placa prominente surge desde la superficie del hígado derecho, que se corresponde con la lesión tumoral, con una coloración rosa a anaranjada. Se toma biopsia hepática

Imágenes: 

FIG_01~1 Fig_02_Aspecto_externo_durante_el_Trasplante Fig_03_Aspecto_externo_durante_el_trasplante FIG_04~1  FIG_05~1 FIG_06~1 FIG_08~1 FIG_09~1 FIGURA~4

Comentarios

tumor hepatico, por wladimiro garcia perez

de Wladimiro

Julio Cesar, te felicito.

Todo ha sido muy docente.

Saludos

Marcando pautas, por Belen Z. Iglesias Ramírez

No seria justo concluir el Caso Clínico Tumor Hepático, sin felicitar al Dr. Julio César Hernández Perera por la magistral conducción que llevó durante todo el tiempo que duró el mismo, dándole un giro diferente y motivador, que a la vez constituye un reto para los futuros casos que se presenten. Saludos a todos. Belén Z. Iglesias Ramírez

Referente a la Histopatológia.,por María Ofelia Viga tamayo

Estimado Profesor Julio César Hernández Perera, en primer lugar agradecida por la Mención que me realiza en el final de la discusión del caso.
En el día de ayer me resultó imposible comunicarme para participar en el chat, lo cual lamento muchísimo, porque en cada una de las intervnciones realizadas, van implícitas horas de estudios, experiencias, razonamientos, de los participantes y es de buen agrado para nuestras funciones docentes conocer cómo se expresan nuestros compañeros.No he podido ver aún las imágenes histológicas, y quisiera si le resulta posible las publiquen como las macroscópicas.
Agradecida.
Dra María Ofelia Viga Tamayo.

Conclusión diagnóstica (Final),por Julio César Hernández Perera

Estimados colegas:

Ante todo, debemos destacar la amplia participación que ha causado esta discusión diagnóstica y sobre todo felicitar y agradecer la provechosa participación de todos los compañeros que han participado en este ejercicio. Todos hemos aprendido y nos sentimos complacidos por los resultados alcanzados y por la posibilidad de poder contribuir en ampliar el conocimiento de las enfermedades hepáticas tumorales.

Antes de exponer las conclusiones finales, pienso que sería oportuno hacer algunos comentarios. Los diagnósticos más planteados en esta discusión fueron:
• Angioma hepático
• Carcinoma hepatocelular
• Tumor carcinoide
• Tumor mesenquimatoso

Quiero transmitirles que en estos casos, y creo que es una oportunidad ideal para promover el estudio de este tema, los estudios de imágenes son de mucha utilidad para el estudio de las lesiones tumorales del hígado. En muchas oportunidades, con los avances de las nuevas tecnologías como la Tomografía Axial Computarizada, es posible establecer con cierto margen de seguridad un diagnóstico definitivo. Una de las técnicas más empleadas es la aplicación de contrastes y valorar su comportamiento en diferentes fases del estudio (fase arterial y portal). Por eso, por las características que se presentaron en este caso, se descartaba desde el principio las lesiones malignas, que se caracterizan por mostrar una captación importante en fase arterial y presencia de «lavado portal» (disminución del contraste en la lesión durante la fase portal). Por eso, algunos residentes de imagenología plantearon el diagnóstico de hemangioma por el comportamiento de la captación de contraste que se observa en la fase portal (hay ausencia de lavado portal). Sin embargo, las características de la laparoscopia nos ayudaron a descartar desde ese mismo momento el diagnóstico de hemangioma y se pudo practicar con seguridad una biopsia hepática para conocer el diagnóstico de esta lesión. Muchos han coincidido que en este caso el diagnóstico se realzaría por biopsia, y así sucedió.

Antes de plantear los resultados histológicos. Debemos señalar, que nos llamó mucho la atención la rareza de este tumor, que tenía particularidades de benignidad desde el punto de vista clínico por su apariencia de ser de lento crecimiento y la ausencia de lesiones metastásicas. Desde el punto de vista macroscópico, en la pieza macroscópica (figura 7 y 8) se describió lo siguiente:
• Hígado aumentado de tamaño a expensas de gran lesión tumoral a nivel del hígado derecho.
• La lesión es de aspecto sólido y forma redondeada, bien delimitada y no encapsulada.
• La superficie de corte de la lesión era de color gris, brillante, con discreta apariencia nodular y presencia de pequeñas zonas hemorrágicas aisladas dentro del tumor.

En el estudio histológico (figura 9) se observó una muestra que no evidenciaba tampoco signos de malignidad y se caracterizaba por:
• Arquitectura desorganizada.
• Ausencia de cápsula fibrosa.
• Presencia de estroma muy hialinizado con abundantes fibroblastos y conductos biliares aislados.
• Zonas con una apariencia paucicelular.
• En el resto del parénquima hepático no tumoral, el tejido estaba conformado por:
o Infiltrado inflamatorio conformado por linfocitos y células plasmáticas.
o Presencia de evidencia de hematopoyesis extramedular.

Con todas estas características antes descritas se plantea el diagnóstico de «hamartoma mesenquimal hepático», con la particularidad de que como en esta lesión hay ausencia de quistes, el diagnóstico definitivo es:

Hamartoma mesenquimal hepático sin componente quístico.

Un comentario final:

Este es un tumor benigno del hígado que es muy raro que tiene la siguientes características:
• De presentarse, se ve preferentemente en edades pediátricas. Generalmente se diagnostica en los primeros 2 años de vida y muy rara vez se diagnostican en la edad adulta.
• Puede verse entre el 3 al 8% de las lesiones tumorales benignas del hígado en los niños.
• Se puede confundir con otras lesiones benignas como los hamartomas vasculares.
• Es una lesión que puede cursar sin síntomas clínicos importantes y se recoge con mayor frecuencia el aumento de volumen del abdomen como consecuencia de la lesión hepática.
• Es más frecuente la forma quística de la lesión y muy rara vez es un tumor de aspecto sólido (no quístico).

Su patofisiología es desconocida y en la actualidad, gracias al desarrollo de los estudios de inmunohistoquímica y citometría de flujo, se plantea que realmente «no es una lesión totalmente benigna», ya que puede ser el primer paso hacia el desarrollo de un sarcoma embrionario del hígado, un tumor que por sus características tiene un pronóstico muy malo. Por eso se justifica siempre el tratamiento quirúrgico para eliminar la lesión.

Este caso por su rareza e interés, fue publicado en la revista «Journal of Clinical Pathology» en mayo de 2005, y al momento de aprobarse la publicación, fue el caso número 16 reportado en adultos, el sexto caso de características «no quísticas» y entre los de mayor tamaño reportado en la literatura internacional. Es un tumor que tiene un riesgo elevado de malignizarse y por esa condición se ha justificado el trasplante hepático como opción terapéutica en caso de no poderse hacer la resección hepática, una opción terapéutica que no fue posible en este caso, como se describió durante la segunda parte de la discusión.

Para conocer más, los invitamos a revisar la publicación presentada a través de la siguiente dirección de la revista «Journal of Clinical Pathology»
http://jcp.bmjjournals.com/cgi/content/full/59/5/542

Antes de culminar, quisiéramos hacer una felicitación especial a la Dra. Belén Z. Iglesias Ramírez, editora del sitio de Histología en Infomed (http://www.sld.cu/sitios/histologia), por llegar al diagnóstico definitivo antes del siguiente comentario, pero ella misma decidió no comentar para seguir motivando la discusión. Ella nos comunicó que en su búsqueda y estudio del caso presentado pudo leer y acceder a la publicación de la revista «Journal of Clinical Pathology». Esta revisión le sirvió para preparar una clase a sus alumnos y motivarlos en el tema de la asignatura que imparte. Felicitamos también a la Dra. María Ofelia Viga Tamayo, especialista de Anatomía Patológica del Hospital Manuel Fajardo, por sus comentarios que le permitieron acercarse al diagnóstico.

Solo nos resta comunicarles que aceptamos cualquier otro comentario final que quieran transmitir relacionado con el caso y recomendaciones que nos ayuden a mejorar en el futuro las discusiones diagnósticas en la Universidad Virtual de Salud.

Saludos cordiales:

Dr. Julio César Hernández Perera
Especialista de Segundo grado en Medicina Interna
Vicedirección de Docencia e Investigaciones
Hospital CIMEQ
http://www.cimeq.sld.cu
 

 

Tumor hepático, por María Ofelia Viga tamayo

Continúo con los criterios expuestos anteriormente.Sólo deseo conocer el final. y sobre todo poder ver las imágenes histopatológicas.
Dra María Ofelia Viga

Tumor hepático, por nancy cristia

Me es muy difícil inferir que en múltiples us abdominales por los cólicos nefríticos a repetición no se hubiese detectado esta tumoración que de ser benigna hubiera sido de crecimiento lento y muchos años de evolución. Creo importante señalar que por lo voluminoso del tumor y las áreas de necrosis y hemorragia que muestra desde el punto de vista macroscópico estamos en presencia de un tumor de crecimiento rápido , lo cual nos hace pensar que sea histológicamente maligno. Evidentemente para el diagnóstico definitivo como patólogos necesitamos de la histología para conocer de qué estirpe celular proviene y así corroborar nuestro diagnóstico macroscópico presuntivo. Existen en este tumor bordes precisos,pero no así una verdadera cápsula y esto hace aún más difícil poder precisar un diagnóstico macroscópico. Por la imagen pensamos en primer lugar en un cáncer hepático ya sea de células hepáticas ( hepatocarcinoma) , de conductos ( colangiocarcinomas parecidos a los adenocarcinomas de otras partes del organismo ) ó mixto(hepatocolangiocarcinoma) ,el aspecto es unifocal en nuestro paciente, estos tumores no necesariamente asientan siempre en hígados previamente enfermos . Existe aproximadamente un 70 % que suelen verse en hígados sanos. El más planteable en este caso es el carcinoma hepatocelular en el que las metástasis a ganglios son más tardías y dentro de éstos particularmente una variante llamada carcinoma fibrolaminar que aparece en adultos jóvenes , con un pronóstico mejor que en el habitual. Por otra parte pudiéramos hablar también de tumores derivados del mesénquima en este caso el más frecuente el hemangioma que nunca cobran este tamaño en el hígado sin dar antes síntomas , pero aunque hay áreas de hemorragias no es el aspecto d e los mismos desde el punto de vista macro , sin embargo si pudiéramos pensar como otros muchos cros que han expuesto sus criterios en un lipoma y porque no en un liposarcoma o leiomiosarcoma?, porque están los de baja malignidad que no necesariamente dan metástasis rápidamente de acuerdo al comportamiento biológico de todos estos tumores en cada caso en particular . Y así pudiéramos seguir mencionando todos los de la gama del tejido mesenquimal. Para concluir indudablemente es necesario el estudio histológico para llegar a un certero diagnóstico.

Dra. Nancy M. Cristiá Anátomopatologa

Relacionado con el comentario del Dr. Roberto Albín Cano

Gracias Dr. Roberto Albín por su comentario.
Apreciamos su contribución a la discusión y solo me resta aclarar que, como informamos previamente, en este caso el AgsHB y el anti-VHC fue negativo. Con estos resultados descartamos el diagnóstico de hepatitis crónica secundaria al virus C y al virus B.
Ya que lo menciona, le comunicamos que en nuestro medio se realiza el proceder de quimioembolización para el tratamiento del carcinoma hepatocelular con resultados comparables a los que se reporta en la literatura. Este tratamiento se recomienda en pacientes que presenten un estadio avanzado (estadio C) según la Clasificación BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer). También se puede emplear como «terapia puente» para pacientes que tienen indicación de trasplante hepático por carcinoma hepatocelular.
Como planteamos en un comentario anterior, en la galería de imágenes de Infomed (http://galeria.sld.cu/) se exponen imágenes de este proceder realizados en nuestro centro.
Solo me resta invitarlo a Ud. y al resto de los compañeros que han participado en esta discusión, al Chat del aula virtual el día 14 de septiembre de 10:00 a 12:00h, donde se podrán aclarar dudad y donde se presentarán los resultados de la anatomía patológica y el planteamiento del diagnóstico final.
Saludos cordiales:

Dr. Julio César Hernández Perera

Tumor hepàtico, por roberto albin cano

Caso interesante por el tamaño tumoral. En mi opiniòn se trata de un hepatocarcinoma que suelen ser muy vascularizados y por frecuencia es el tumor hepàtico màs frecuente despuès de los metastàsicos que en este caso no son planteables por el tamaño tumoral. A este paciente se le debe realizar antìgeno de superficie y anticuerpo contra virus C de la hepatitis por ser factores predisponentes del carcinoma hepàtico por demàs muy frecuentes en nuestro medio. Ha sido reportado un caso de regresiòn tumoral espontanea por necrosis tumoral central dado el tamaño tumoral y se ha ensayado terapeùtica de embolizaciòn tumoral con largos perìodos de regresiòn. Dr. Roberto G. Albìn Cano Esp. en Medicina Interna. Hosp Freyre de Andrade

Tumor hepático, por Belen Z. Iglesias Ramírez

Traté de entrar a la Galería a ver las fotos que nos recomendó el Dr. Julio César pero no se porque no lo pude hacer. Mi interés en ver las fotos era porque una de las fotos que ponen ustedes en el caso clínico me parecía muy conocida. Hace unos años revisando patologías pues tenia que dar una clase de histoembriología del Hígado, busqué los lipomas y hamartomas entre otras. Es fácil confundir en una foto y más macroscopicamente un tejido con otro. Recuerdo que para aquella ocasión algo que me llamó grandemente la atención y que lo encontré como una forma de motivar a los estudiantes fueron los hamartomas pues son malformaciones que pueden confundirse con neoplasias, que se pueden presentar en cualquier parte del cuerpo y que están constituidas por los tejidos normales que se pueden presentar en el órgano pero de una forma desorganizada en su estructura. Este tipo de "tumoración benigna" es muy rara en adultos y es por eso que después de darle vueltas me dí cuenta que había revisado un reporte de un caso similar que el criterio de trasplante lo dieron los resultados del estudio histológico. Recorde el reporte de un hamartoma mesenquimal de hígado cuando el Dr. Julio César habló de que buscaramos embolización. La histología confirmará mis sospechas. Saludos a todos

Convocatoria para el chat internacional

Estimados colegas, el día 14 de septiembre en el horario de 10 am a 12 pm se habilitara el Chat del aula virtual, para efectuar la discusión final con las conclusiones de anatomía patológica, es necesario para entrar a dicho sitio que se registren en la siguiente dirección
http://aulauvs.sld.cu/login/index.php
Además deben solicitar participar directamente a la coordinadoras de la actividad, por la siguiente dirección:
sisley@infomed.sld.cu

Nuevos datos, por Julio César Hernández Perera

Reconocemos una vez más la participación de diferentes compañeros en esta discusión. Después de haber expuesto nuevos elementos relacionados con este caso, que ha suscitado el interés por conocer el diagnóstico, esperemos que continúe la motivación y la participación. Siempre cada intervención va a enriquecer el debate que hasta ahora se ha desarrollado.

Como se expuso, en este caso se valoró la inclusión del paciente en lista de espera para trasplante, después de haberse valorado los resultados de la biopsia, las características del tumor, y otras posibilidades de tratamiento médico. Al mes, se pudo realizar de manera satisfactoria este proceder. En estos momentos, después de cinco años de haberse realizado el trasplante, el paciente tiene muy buena calidad de vida y desarrolla una vida prácticamente normal.

Por las imágenes que se expusieron (figuras 2 a las 8) asociadas a los diferentes momentos del acto quirúrgico y el aspecto externo de la anatomía patológica, pueden apreciar que es un tumor sólido. Pueden valorar además otras características del tumor hepático que pueden ayudar a plantear posibilidades diagnósticas diferentes al «Hemangioma». Con ello, esperamos seguir motivándolos a participar con nuevos comentarios y enriquecer aún más los conocimientos a partir de este momento.

Finalmente no quiero perder la oportunidad y aprovechar el último comentario realizado por el Dr. Mario Enrique Vega Carbó, para transmitir una información que puede ser útil. Al igual que el trasplante hepático, que es una posibilidad diagnóstica que se puede realizar en el país, también los procederes intervencionistas vasculares del hígado como la embolización y la quimioembolización son conductas terapéuticas que se han desarrollado de manera satisfactoria, con resultados muy buenos. Los invito a que visiten la galería de imágenes de infomed y pongan en el buscador de la galería la palabra: «quimioembolizado»
(http://galeria.sld.cu/)
Van a poder apreciar algunas de nuestras imágenes relativas a procederes de este tipo, realizados en el centro.

Un saludo a todos
Dr. Julio César Hernández Perera

Tumor hepático

Hice un comentario el día 21, sin las imágenes, por supuesto. Ahora, continúo pensando que a pesar del gran tamaño estamos en presencia de una tumoración de comportamiento Benigno, o cuando más en los límites de la malignidad, de origen No Epitelial. A pesar de no poseer cápsula verdadera, los bordes de tumor son nítidos, en comparación con el tejido no tumoral vecino, la coloración, recuerda a los tumores ""como carne de pescado"", de los mesenquimatosos, o los linfomatosos, no se observan áreas de necrosis, que hablan de crecimiento rápido, aunque sí muy vascularizado y con áreas de hemorragias. Además la buena evolución antes y después del trasplante me confirma el pensamiento de Benignidad biológica, a pesar de la imagen tan alarmante que presenta. Como patóloga al fin, deseo con ansiedad ver las láminas!!!!
Dra María Ofelia Viga Esp. de Anatomía Patológica. Hosp. Fajardo. C. de la Habana.
Prof. Asistente.

Comentario del Dr. E. Sagaró

Efectivamente el caso es interesante Creo que lo que aportó la laparoscopia no amplió nuestros conocimientos sobre el mismo y que sabiendo la vascularización de la lesión es un riesgo la biopsia hepática El Carcinoma hepático primario no puede ser descartado Hay un Síndrome de Kasabath Merritt que es un angioma hepático con consumo de plaquetas que valdría la pena estudiar. Los angiomas (benignos) y los hemangioendoteliomas (malignos) son posibilidades a tener en cuenta Los nódulos de regeneración es una posibilidad más remota

Dr. E. Sagaro

Lipoma primario del Higado, por Belen Z. Iglesias Ramírez

Por las imágenes macroscópicas del hígado del paciente impresiona como una tumoración compuesta por tejido adiposo, pudiendo coincidir con un lipoma primario, según se describen en la literatura, ya que son tumores raros, además por la intensidad de señal brillante, que se aprecia en la fotografia. Los lipomas son tumores benignos de origen mesenquimatoso compuestos por adipocitos maduros con tejido conectivo laxo y delgados vasos sanguíneos en el estroma. Espero que en las imágenes histológicas se pueda corroborar. Saludos Belén Z. Iglesias Ramírez Editora del sitio de Histología

Evolucion final del paciente

Evolución:
Se valoró la posibilidad de realizar una hepatectomía parcial (lobectomía hepática), pero por el tamaño tumoral y la afectación de los vasos, se decide incluir al paciente en lista de espera para trasplante hepático. Un mes más tarde se realiza el trasplante hepático sin complicaciones. En estos momentos el paciente tiene 5 años de trasplantado con muy buena calidad de vida
Se adjuntan imagenes

Discusión y propuesta de conducta,por Mario Enrique Vega Carbó

Comparto con el resto de los colegas que se trata de un síndrome hepatomegalico de causa tumoral dentro de estas no existen evidencias para pensar en metastasicas a pesar de ser los que más frecuentan en hígado, y en la variedad de tumores también se descarta su forma maligna que por lo general asientan en un órgano dañado previamente y con las últimas pruebas serológicas aportadas nos ayuda a excluirla. Su compresión local pudiera justificar la litogénesis renal. El crecimiento lento, gran tamaño, el comportamiento subclinico y los resultados laparoscopicos, ultrasonograficos y TAC me inclina a pensar en su origen histopatológico. Por lo tanto me gustaría centrar mi discusión entre los tumores hepáticos benignos de origen vascular. Nosológicamente plantearía: Hemangioma cavernoso ya que el 90% de ellos cursan con dolor abdominal y excepcionalmente con fiebre, obstrucción biliar o coagulopatía por consumo que no es el caso. Diagnóstico diferencial: Hemangioendolelioma infantil. Habría que descartarlo ya que es de presentación casi exclusiva de edad pediátrica y posee un mayor potencial de complicaciones que el anterior, tales como rotura, insuficiencia cardiaca congestiva y frecuente asociación con trombocitopenia e hipofibrinogenemia secundarias a consumo de factores de coagulación por trombosis activa intratumoral (síndrome de Kasbach Merritt). Conducta diagnóstica: Aunque coincidiendo con planteamientos anteriores no es recomendable la biopsia ya que la rotura o hemorragia esta descrita solo relacionada con traumas, punción o embarazo pero si ayudaría a completar el diagnóstico el aporte de la Gammagrafía con colides o con hematíes marcados y la Resonancia magnética con gadolinio, ambos nos aportarían signos muy significativos. Conducta terapéutica: La cirugía se recomienda cuando exista rotura, se asocie con coagulopatía o haya cambios muy rápidos de tamaño, una alternativa terapéutica lo constituye la embolización transarterial que desconozco si se practica en nuestro país.

Opinión del Dr. Carlos Cruz Padilla

Estimados colegas:
Me he atrevido a enviar una segunda opinión sobre este caso. Continúo
sosteniendo el diagnóstico de tumor benigno, pero ahora pretendo ser
más preciso: específicamente planteo un hemangioma cavernoso de
localización hepática, llegando incluso a ser un síndrome de
Kasabach-Merritt (asociación de hemangioma cavernoso extenso con
trombocitopenia), donde las plaquetas quedan atrapadas en trombos en
el interior de los espacios cavernosos, apareciendo manifestaciones
purpúricas. Este paciente tiene el conteo de plaquetas disminuido (125
x 10^9 / L), sin manifestaciones purpúricas; pero puede ser un dato de
mucho interés cuando se hace un análisis profundo.
Resumiendo: por la escasa o nula repercusión sistémica de este
proceso, la descripción que se hace de la masa tumoral, a través de
las técnicas de imágenes y, la laparoscopia; es que hago el
planteamiento de tumoración benigna de hígado, específicamente un
hemangioma cavernoso, sin descartar la posibilidad de un síndrome de
Kasabach-Merritt.
Esta es una tumoración rara de los vasos sanguíneos, con diversas
localizaciones (dermis, bazo, hígado, cerebro, entre otras), siendo
más frecuente en el sexo masculino que en el femenino. Personalmente
conozco una joven con este síndrome, de localización en pelvis y
miembro inferior izquierdo inoperable, que sufre episodios de
sangramiento genital anormal, como consecuencia del tumor y la
trombocitopenia. Saludos,

Dr. Carlos Cruz Padilla
Especialista en Medicina Interna
Profesor Instructor
Master en Urgencias Médicas

HIPOTESIS DIAGNOSTICA,por angel miguel santos

PIENSO AL IGUAL QUE ORTOS COLEGAS EL CASO OBJETO DE DISCUCION ES UN TUMOR HEPATICO BENIGNO ,POR LOS ELEMENTOS CLINICOS Y BIOQUIMICO ANTES EXPUESTO EN ESTE PACIENTE , LO CUAL INDICA UN COMPORTAMIENTO BIOLOGICO BENIGNO DE LA LESION . DENTRO DE ESTAS ENTIDADES DESCARTO EL HEMANGIOMA HEPATICO,PORQUE SI BIENES ES UNA LESION VASCULARIZADA NO TIENE UNA ESTRUCTRA CAVERNOMATOSA MUY CARACTERISTICO DE ESTE . EL ADENOMA HEPATICO ES CASI EXCLUSIVO DEL SEXO FEMENINO Y PACIENTES CON TERAPIA HORMONAL POR LO QUE ES DESPRECIABLE EN ESTE CASO. EXISTEN OTRAS LESIONES BENIGNAS HEPATICAS COMO_: LIPOMAS, LEIOMIOMAS, POCO FRECUENTES PERO QUE PUEDEN SER MUY VASCULARIZADOS Y TENER UN ASPÈCTO MACROSCOPICO COMO EL DE ESTE CASO, ESPECIFICAMENTE EL LEIOMIOMA. NO ES DESCARTABLE DEL TODO UN TUMOR CARCINOIDE, PUESTO QUE SOLAMENTE UN TERCIO DE ESTOS DONDE HAY METASTASIS HEPATICAS NO PRODUCEN EL SINDROME CARCINOIDE SOBRE TODO LOS DE LOCALIZACION APENDICULAR, GASTRICA Y OTRAS REGIONES FUERA DEL TUBO DIGESTIVO.CONCLUYENDO: COMO PRIMERA IMPRESION DIAGNOSTICA PLANTEO UN LEIOMIOMA HEPATICO Y COMO SEGUNDA UN TUMOR CARCINOIDE.

Acerca del caso de tumor hepático,por Merlyn Arce Núñez

Evidentemente no debe tratarse de un tumor vascular, en primer lugar por el aspecto macroscópico descrito en la laparoscopia y en segundo, porque fue biopsiado sin que se reportaran complicaciones. Los elementos aportados por la angiografía hacen pensar en un proceso maligno, aunque llama la atención que las ramas derechas de la porta están distorsiondas, pero no infiltradas y que, como ya se ha comentado, no se reportan manifestaciones clínico humorales que inclinen a este pensamiento. Además no existe el halo perilesional del tumor maligno,(que en todo caso sería estromal). Pero,¿Puede un tumor maligno alcanzar tales dimensiones sin dar manifestaciones clínicas generales ni emitir metástasis? Realmente es un caso de difícil diagnóstico. Solo la biopsia nos sacará de dudas.

Comentario del Dr. Luis Rivera

Dr. Julio César. Ante todo saludos. Luego de leer las características del caso y las opinioners de varios colegas, creo prudente pensar y descartar el diagnóstico de un hemangioma cavernoso, tipo Kasavach-Merritt.

En nuestro Hospital tuvimos un caso similar y por desgracia el diagnóstico se hizo en la mesa de Morgagni, ya que falleció en una hemorragia brutal por ruptura de la pared del tumor que fistulizó a intestino. Son tumores benignos,de lento crecimiento y con muchas anastomosis arteriales y venosos. La mejor opción es no biopsiar, ni puncionar. La tomografía con contraste puede dar imágenes bastante sugestivas y la solución del mismo,en dependencia del tamaño y la accesibilidad suele ser quirúrgica, aunque algunos plantean que el uso de interferón,podría abrir alguna esperanza de solución médica.
Ojalá esta modesta opinión ayude.

Dr.C. Médicas Luis Rivera Reimón.
Profesor Titular de Medicina Interna.
Especialista de 2do Grado en Gastroenterología.
H.M.C.Dr:CarlosJ Finlay.

El debate continua, por Francisca Diego Olite

Estimado profesor Julio César:

Nos sentimos gratamente estimulados al ver que este espacio retorna a sus discusiones, aun en período de vacaciones. Tal es así que estamos valorando el cierre en el mes de septiembre con alguna actividad sincrónica.

Esperamos que se incorporen de otras especialidades, y continuar contando con su valiosa conducción en actividades docentes en línea.
Saludos cordiales,
Equipo de la UVS

Elementos a tener en cuenta , por Julio César Hernández Perera

Agradecemos nuevamente la participación de todos los que han emitido una opinión (siempre útil) en este caso interesante. En las últimos siete comentarios (con participación de nueve compañeros), debemos destacar la participación de un número importante de residentes, fundamentalmente de la especialidad de imagenología.

Hasta el momento, evaluamos en los últimos razonamientos una concordancia en cuanto a:
1. El probable crecimiento lento del tumor.
2. Se descarta el diagnóstico de carcinoma hepatocelular.

Con respecto al primer punto debemos aclarar, que aunque casi todos opinan que el tumor es de crecimiento lento, y aunque parezca increíble, no existen antecedentes de haberse realizado previamente una ecografía abdominal. Este dato se buscó con mucha insistencia en el interrogatorio, y siempre fue negado por el enfermo y sus familiares. Por eso, no podemos apoyar u objetar, con los elementos que aportamos hasta este momento de la discusión, que el tumor sea de crecimiento lento, ya que como se ha referido, se desconoce desde cuándo existe esta lesión. El único elemento que puede respaldar la probabilidad de que tenga este comportamiento, es la ausencia de lesiones en otros órganos.

Según las características descritas en la TAC y la angiografía hepática, la mayoría de los imagenólogos se inclinan al diagnóstico de un «angioma hepático gigante». Sin embargo, me gustaría conocer el criterio que pueda trasmitir un médico que esté familiarizado con las imágenes del hígado por laparoscopia (como por ejemplo un gastroenterólogo o un cirujano) y ayudar a responder estas preguntas: ¿La lesión descrita en la laparoscopia es típica de hemangioma? ¿Si se sospechara un hemangioma por laparoscopia, se justificaría la realización de una biopsia hepática? Hasta el momento no hemos tenido la oportunidad de conocer las posibilidades diagnósticas que se puedan plantear por los hallazgos laparoscópicos.

Creo que son elementos a tener en cuenta a partir de este momento en la discusión

Comentario del Dr. Carlos Cruz Padilla,

Estimados colegas:
Pienso que el paciente, puede ser portador de un tumor benigno de
hígado de años de evolución. Recuérdese las crisis de dolor que sufría
y eran interpretadas como cólicos nefríticos- de hecho se recoge el
antecedente de la expulsión de cálculos; pero nunca se le había
realizado estudios de imágenes como se expresa en la presentación del
caso. La litiasis, pudo ocurrir por enlentecimiento del flujo de orina
en un riñón rechazado por un tumor con crecimiento progresivo. Ahora,
el tumor no necesariamente tiene que ser del tejido hepático, puede
ser de los vasos sanguíneos (arteriales), de conductos biliares
intrahepáticos, o de otro componente del estroma de esa glándula. Esa
ha sido mi primera impresión al leer la historia. Saludos,

Dr. Carlos Cruz Padilla.
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Profesor Instructor.
Master en Urgencias Médicas.
Jefe de Área Intensiva Municipal.
Policlínico ¨Pedro Borrás Astorga¨
La Palma, Pinar del Río.
 

Tumor Hepático. Imagenología, por Yamila Espinosa Santisteban

Considero que las observaciones realizadas son muy oportunas, sin dudas hay que tener en cuenta todas las posibilidades diagnósticas a pesar de que algunas resultan menos probables dadas las características clínicas del caso. Cobra gran valor la posibilidad de un Tumor Benigno tal como han sugerido otros colegas del campo de imágenes, sobre todo los de origen vascular como el hemangioma hepático que puede alcanzar grandes dimensiones (hemangioma gigante). Es infrecuente encontrar tumores malignos como el hepatocarcinoma como hallazgo ecográfico, suelen ser tumores con curso clínico sintomático y como se ha dicho ya, asientan generalmente en órganos previamente dañados. Dra. Yamila Espinosa Santisteban Residente 2do año Imagenología.

Criterios clínicos imagenológicos, enviado por Yunior Luis Puli

Basándonos en el resumen de los datos clínicos-imagenológicos del caso en cuestión nos inclinamos hacia la posibilidad de una lesión benigna atendiendo, en primer lugar, a que el paciente nunca había presentado síntomas relacionados con una enfermedad hepática que pudieran explicar una futura inserción de un tumor maligno, aunque es cierto que algunas veces las enfermedades hepáticas, sobre todo virales pueden cursar de manera asintomática; en segundo lugar, el estado general del paciente no ha sido afectado en ningún momento o al menos no se hace referencia al respecto; en tercer lugar, los estudios de laboratorio no presentan alteraciones que hagan sospechar de la actividad de una lesión tumoral maligna, como es el descenso de la Hb, la elevación de cifras de enzimas hepáticas y de la eritrosedimentación , entre otras; en cuarto lugar, el tamaño de la lesión es enorme atendiendo a las medidas reportadas por el US y la TAC, lo cual habla a favor de una lesión de crecimiento lento, lo cual la hace soportable, como ocurre en la mayoría de los tumores benignos, así como tampoco se reportan por US, TAC y laparoscopía, la presencia de adenomegalias y posibles lesiones de aspecto metastácico, como ocurriría en lesiones malignas de este tamaño; en quinto y último lugar, se habla en el reporte de la TAC de una lesión compleja, que con la administración de contraste EV, existe una captación heterogénea que alcanza su pico máximo en la fase portal y en la Angiografía hepática se observa mucha vascularización con vasos arteriales, dependiente de la arteria hepática derecha, de aspecto anómalo y las ramas derechas de la vena portal están muy distorsionadas pero no infiltradas (como debería ocurrir en las lesiones malignas), lo cual es característico de una lesión vascular. Todo lo anterior nos hace pensar en la posibilidad de un hemangioma, el cual cumple con todos los criterios planteados. Esperamos este análisis sirva para complementar la discusión sobre el presente caso.

Dr. Yunior Luis Pulido Prieto Dra. Yaysel Miñoso Arabí Dra. Briggette Fernández González Residentes de 3er año de la especialidad de Imagenología. Hospital CIMEQ

De la Dra. Aniley Martinez residente de 1er año de Imagenologia

Teniendo en cuenta las caracteristicas clinicas del paciente, donde no se evidencian manifestaciones que indiquen una posible afectacion maligna hepatica, umido a la negatividad de los resultados de laboratorio, donde el unico dato positivo es una plaquetopenia, considero que el hallazgo imagenologico reportado debe corresponder con una patologia tumoral benigna hepatica, como por ejemplo un hemangioma o un hamartoma. No pienso que esta lesion este en relacion con un adenoma hepatico ya que esta entidad es mas frecuente en pacientes femeninas, jovenes y que esten tomando tabletas anticonceptivas

Tumor hepático, enviado por Belen Z. Iglesias Ramírez

El tema que se propone que es interesantísimo, requiere para su conocimiento médico, del recuerdo de la morfología del hígado, órgano que tiene una extraordinaria riqueza vascular vinculada estrechamente a la organización del parénquima. Todo proceso expansivo en el hígado, de la índole que sea, tumoral benigno o maligno, u otros, y por ser un órgano tan friable, repercuten en gran medida en la estructura anatómica del órgano distorsionando su morfología, y comprimiendo las estructuras del parénquima del mismo e incluso la de órganos vecinos. Ninguna intervención quirúrgica sería posible realizarla sin el conocimiento profundo de la estructura del paréquima hepático y de su vascularización. En cuanto al caso que nos ocupa, estoy plenamente de acuerdo con el doctor que planteó que se trataba de una tumoración benigna, en este caso pienso que sea un hemangioma gigante, que es un tumor benigno frecuente del hígado, compuesto por vasos sanguíneos ensanchados. Esta es mi modesta opinión desde la óptica de las Ciencias Básicas, teniendo en cuenta que si fuera un tumor de células del parénquima hepático sus funciones se alterarían, lo que no es el caso de este paciente. Los datos de laboratorio en su mayoría están en los rangos normales, solo las plaquetas están por debajo. Además los datos imaginológicos y laparoscopicos hacen pensar en este tipo de tumor. El marcador tumoral alfa-fetoproteína (AFP) es útil para ayudar en el diagnóstico de cáncer de hígado y en este caso, no recuerdo bien pues eso lo incluyo el Dr. Julio César en su aclaración, me parece recordar que sus valores eran normales.

MSc. Belén Z. Iglesias Ramírez Históloga.

Tumor hepático, enviado por María Ofelia Viga tamayo

Los comentarios realizados hasta ahora y los datos que aportan en el resumen del caso, me hacen pensar que estamos en presencia de una lesión BENIGNA., dados por:
Su estado general no está comprometido,solamente movidos algunos de los valores del laboratorio, falta de íctero, a pesar del gran tamaño de la lesión, no existe infiltración de la cápsula hepática y mucho menos a órganos vecinos, y estructuras como el hilio hepático y las vias biliares intra y extrahepáticas.Tampoco se habla de adenomegalias en ninguno de los estudios imagenológicos ni la laparoscopía.Aunque el tamaño es muy grande la función del órgano no está en una fase final.En cuanto a la vascularización, pienso que en realidad está vascularizado, pero no como para ser una lesión dependiente unicamente de neoformación vascular.En resumen, mi impresión diagnóstica es de que pudieramos estar en presencia de un HAMARTOMA HEPÁTICO, que aunque por su terminología podemos pensar en un TUMOR BENIGNO, sin llegar a ser una verdadera neoformación, constituído por los elementos parenquimatosos hepáticos histológicamente normales, pero dsitribuidos sin organización lobulillar, donde pudieran predominar alguno de los elementos, ya sean conductillos, vasoa, etc.Por qué ahora es que aparece esta gran lesión.No tengo explicación para ese volumen alcanzado, Anteriormente no se habia realizado estudio ultrasonográfico del hemiabdomen superior, a pesar de los antecedesntes de los dolores por litiasis renal.Otras posibilidades??para una lesión sólida, delimitada, no infiltrante, no encapsulada, de crecimeinto casi segura lento,
dependiente de cualquiera de los elementos del parénquima hepático, de comportamiento biológico benigno.Agradecida, por ayudarme a mantener las neuronas funcionando!!!!!

Relacionado con los criterios vertidos hasta el momento,

Todas las intervenciones realizadas hasta el momento han sido muy interesantes por los fundamentos que se han señalado. Los tres doctores han aportado elementos que concuerdan en la presencia de una «Enfermedad tumoral del hígado». Sin embargo, discrepan los tres criterios al plantear cada uno diferentes impresiones diagnósticas, que coincidentemente podemos agrupar en los tres grandes grupos de lesiones tumorales que se pueden describir en este órgano, y que son:
-Tumores malignos primarios del hígado
-Tumores malignos metastásicos del hígado
-Tumores benignos del hígado
Nos gustaría tener la posibilidad de que esta discusión se pueda enriquecer con la participación de imagenólogos, patólogos, gastroenterólogos y cirujanos, si se tiene en cuenta que se han planteado elementos importantes en el resumen que pueden ayudar a acercarnos u orientarnos más al diagnóstico.
Desde el punto de vista imagenológico, el «patrón de vascularización» de una lesión tumoral hepática nos puede ser de mucha utilidad, y de hecho, en la actualidad es una de las principales herramientas que se emplean en la evaluación de una lesión hepática. Desde el punto de vista tomográfico o angiográfico se puede describir rasgos muy característicos para cada tipo o grupo de lesión hepática. Las lesiones malignas y las benignas, como el angioma hepático, tienen patrones que las diferencian entre sí, muchas de ellas con una alta sensibilidad y especificidad diagnóstica, de tal manera, que en algunos casos se puede prescindir del estudio histológico.
Desde el punto de vista patológico nos gustaría profundizar en la terminología de las lesiones que se han señalado hasta el momento, ya que pueden confundirse con frecuencia algunas terminologías, como ha sucedido en la discusión de este caso.
Desde el punto de vista laparoscópico, un proceder que habitualmente es realizado por gastroenterólogos y cirujanos, las características de la lesión pueden orientar o descartar algunos de los planteamientos realizados hasta el momento.
En último lugar, para contribuir a enriquecer más esta discusión, podemos añadir que en este caso, aparte de los elementos clínicos y los estudios de laboratorio citados en este resumen y que han sido muy bien analizados por los participantes, el paciente también presentó los siguientes resultados de laboratorio:
Alfa-fetoproteína: valores dentro de rangos normales.
Anti-VHC, AgsHB y HIV: negativos
Serología VDRL: no reactiva.

Dr. Julio César Hernández Perera

Mi impresion diagnostica, enviado por Luis Rosales

Estimados colegas me llama la atencion en este paciente que desde el punto de vista clinico por los datos ofrecidos en la historia clinica a pesar de todo lo planteado al parecer no se recoge un deterioro importante de su estado general ademas solo predomina en el cuadro clinico el dolor en hipocondro derecho y al examen fisico la tumoracion descrita,si revisamos ademas los complementarios lo unico relevante en los examenes de laboratori que se le realizaron es unja ligera plaquetopenia. Por otra parte la angiografia hepatica describe una masa tumoral muy vascularizada.

Pienso debemos tener presente que se trata de una tumoracion benigna de higado de origen vascular osea un Hemangioma Hepatico tumores estos que solo se manifiestan aveces por dolor en dependencia de su tamaño o crecimiento. Estos tumores aveces cursan con trombocitopenias y constituyen un sindrome que se ha descrito en la literatura internacinoal.

Otro de los diagnosticos que plantearia seria un angiomiolipoma hepatico por el aspecto rosa palido del tumor en la laparoscopia.

DR.Luis Rosales Suarez

Especialista de Primer Grado en Med.Interna Hospital J.Albarran.Ciudad Habana:Profesor Asistente de Medicina Interna. Colaborador en la Republica de Angola en estos momentos.

De Carlos Ramirez Gastroenterólogo- Holguín,

Coincido en que el síndrome a plantear es el hepatomegálico,y de los tumores el carcinoide lo veo con mayor probabilidad,basado en el hecho de que una enorme masa tumoral en ausencia de una sintomatología diferente a la de un paciente con enfermedad maligna avanzada o terminal presupone entonces un tumor benigno o de más baja malignidad, La imagenología no está a favor de un tumor benigno ya sea quístico o vascular, si se trata de una masa sólida o predominantemente sólida me gusta plantear la posibilidad de un tumor maligno tipo carcinoide, primario del hígado en este caso, independientemente de que pueda tener otras masas iguales en el mismo órgano y aun no se hayan detectado.Precisamente la relación: tamaño tumoral-clínica ausente,... imposibilitan pensar en el hepatocarcinoma u otro tumor de mayor malignidad. No recuerdo experiencia de tumor hepático benigno gigante de otra naturaleza.

Tumor Carcinoide, enviado por Yenisey Pérez Lobaina

Creo que en este caso se trata de un Sindrome hepatomegálico. Se deben descartar las causas inflamatorias e infecciosas que cursan fundamentalmente con aumento de las enzimas hepáticas y la bilirrubina. En este paciente específico la posible causa es la tumoral y aunque no se debe descartar del todo un hepatocarcinoma, este es mas frecuente en un higado patológico , lo que no es el caso de este paciente. si tenemos en cuenta las de origen metastásico los tumores neuroendocrinos tienen un comportamiento similar al de este paciente; son tumores raros de crecimiento lento que generalmente son asintomáticos y son encontrados incidentalmente, desarrollan enfermedad metastásica y solo menos del 10% de los tumores carcinoides desarrollan sindrome carcinoide dado por flushing, diarreas, taquicardia, broncoconstricción, etc. Por todo esto pienso que este paciente presenta un tumor carcinoide con metástasis hepática.

Posibilidades diagnósticas,enviado por Esequiel Hernández Almei

El Síndrome a discutir es el Síndrome hepatomegálico justificado por los elementos que aporta el examen físico en este paciente.
Si queremos precisar mas podemos decir que se trata de una hepatomegalia tumoral y ello descartaría todas las causas no tumarales: Congestivas, inflamatorias, metabólias y otras que pueden suceder.
Dentro de las causas tumorales sería prudente clasificarlas en neoplasias primarias del hígado o metastásicas
Este enfermo no tiene historias recogidas de alcoholismo, ni de hepatitis virales u otras injurias hepáticas y hay que recordar que las neoplasias primarias del hígado se presentan en órganos previamente dañados, sin embargo el hecho de que "no recuerde" haber padecido de hepatitis viral no la excluye pues muchas veces estos cuadros son anictéricos y pasan inadvertidos y el enfermo no los recuerda.
El diagnóstico de un hepatocarcinoma primario de hígado es muy fuerte en este enfermo y no puede ser descartado.

Las neoplasias metastásicas de otros órganos como pulmón, estómago, colon, páncreas y otros pueden ser descartadas al no existor evidencias clínicas de daño de esos órganos.

ID. Adenocarcinoma primario de hígado..

Con saludos cordiales, desde Manzanillo, Granma...

DrC. Esequiel Hernández Almeida
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna.
Profesor Auxiliar.
Máster en Educación Médica
Doctor en Ciencias Médicas

Comentario del Dr. Julio César Hernández Perera

Estimados colegas:

Gracias al desarrollo y el mayor acceso a las nuevas aplicadas a la medicina, se ha hecho habitual la atención de pacientes con enfermedades hepáticas, y muy en especial, con lesiones hepáticas. Se nos establece así, un reto en el ejercicio clínico y las estrategias para el estudio y el tratamiento de estos enfermos. Esta atención no es tributaria de una especialidad médica en específica, y pueden intervenir e involucrarse médicos generales, internistas, gastroenterólogos, cirujanos, imagenólogos y oncólogos, entre otros muchos. Propongo iniciar la discusión de este caso con la presentación de los síndromes y a partir de ello, el planteamiento nosológico y diferencial. Agradeceríamos mucho los aportes que pudieran dar con su participación y esperamos que sea una motivación, para el estudio de un tema que cada vez es más frecuente en nuestro medio.
Dr. Julio César Hernández Perera
Especialista de II grado en Medicina Interna
Vicedirección de Docencia e Investigaciones
Hospital CIMEQ
calle 216 y 11b, Siboney, Playa
Ciudad de La Habana, Cuba
http://www.cimeq.sld.cu
 

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