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Tumoración retroperitoneal

Autor(es): 

Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico- Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.

Motivo de Ingreso: 

Dolor de espalda

Datos Generales del Paciente: 

Fémina de 35 años. Estomatóloga de profesión. Residencia urbana. Salud previa. Riñón único por agenesia. Cirugías previas: 2 cesáreas.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Transfusiones de sangre: no
Alergias: no
 

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Madre y tía materna con síndrome de plaquetas ¨pegajosas¨

Hábitos Tóxicos: 

No refiere

Primera hospitalización. Servicio de Medicina Interna. (18-24 de diciembre)

Dos meses previos a la hospitalización dolor dorsal que se extendía a la región lumbar y agudizaba con los movimientos. Desaparece tras breves días de empleo de analgésicos.

Quince días antes de la admisión dolor lumbar izquierdo intenso con irradiación abdominal, asociado a escalofríos, fiebre vespertina y orinas oscuras. Una ecografía realizada en días sucesivos evidencia tumoración retroperitoneal.

Exploración física: IMC 22 Kg/m2. Rítmica a 85 lpm. TA 130/85 mmHg. Hay una tumoración que ocupa el hipocondrio izquierdo, tiene contacto lumbar, es firme y no dolorosa. Resto: nada a significar.

Imagenología

 

Tórax PA no alteraciones óseas, pleuropulmonares, ni mediastinales.

 

Ecocardiograma: VI elipsoide. FEVI 77%. Valva anterior mitral engrosada de aspecto mixomatoso

Ecografía abdominal: Se rastrea el abdomen, observándose una gran masa sólida, lobulada de contornos definidos, de localización retroperitoneal en la localización de la suprarrenal izquierda la que en su crecimiento cabalga sobre la mitad izquierda de los cuerpos vertebrales a ese nivel, desplaza el RI afuera y abajo, existiendo pérdida parcial de la interfase con la cápsula renal a nivel del polo superior probablemente por infiltración local. El examen con DC muestra una gran vascularización. El RI de aspecto normal es compensador. La celda renal derecha está vacía. No hay lesiones focales en hígado ni adenomegalias.

TAC abdomen EV de otro centro: en fase excretora, se observa gran masa tumoral en GSI de 10 cm. de diámetro sin calcificaciones, con áreas de necrosis en su interior y contornos regulares, que produce marcado desplazamiento y compresión de bazo, estómago, cola de páncreas, riñón y vena renal izquierdas. La cola del páncreas llega a contactar con la pared abdominal anterior. No hay lesiones hepáticas focales, ni adenomegalias. Agenesia de RD. GSD normal. Líquido libre en fondo de saco de Douglas. Conclusión: Lesión expansiva de GSI que no infiltra estructuras ni órganos vecinos.

Elementos significativos de la evolución en sala: episodios de palpitaciones, cefalea y ¨sofocación¨ que necesita asistencia de la guardia médica. Durante la exploración abdominal elevación tensional en una ocasión (150/100 mmHg) Se inicia tratamiento con terazosina. Valoración quirúrgica: tumor de GS vs. tumor de cola de páncreas programada para cirugía electiva en 15 días tras uso de alfa bloqueantes.

Valoración por especialidades: Hematología: no hay disponibilidad de estudios de hipercoagulabilidad, sugiere empleo profiláctico de heparina de BPM. Endocrinología. No hay disponibilidad determinación de catecolaminas, se indican otros estudios hormonales y alfabloqueantes.

Segunda hospitalización: transita por los servicios de cirugía general, endocrinología y medicina interna. ( entre 5 de enero y 9 de febrero de 2015)

Intervención quirúrgica 7 de enero y perioperatorio: resección de tumor adrenal izquierdo de 18-20 cm. cirugía convencional, sangró aproximadamente 1700 ml. Fue necesaria esplenectomía por desgarro esplénico. Se transfunde y se mantiene hipotensa durante todo el acto quirúrgico. Significativo durante el transoperatorio: tendencia a hipotensión, acidemia metabólica e hipopotasemia que se corrigen. Tras evolución satisfactoria en la mañana del siguiente día es transferida a sala de cirugía. Empleo preventivo de hidrocortisona por 48 horas. Se emplean fluidos y hemoderivados en las horas siguientes logrando estabilidad hemodinámica.

En días subsiguientes post operatorio favorable y una semana después se traslada a servicio de Endocrinología.

Evolución día 20 de enero: en la madrugada previa dolor intenso a nivel intercostal que se irradia a región escapular FC 96 lpm TA 100/70 mmHg, que se reitera en la evolución de siguiente día. Se indica ecografía abdominal y Rx tórax urgente donde se reporta neumoperitoneo vinculado a cirugía abdominal. Le valora la guardia de cirugía. Se trata con diclofenaco IM.

El día 22 le valora cirugía por dolor en HD que alcanza el hombro, indica TAC de tórax y abdomen para excluir colección subfrénica o recidiva tumoral.

El día 26 se recibe informe de biopsia quirúrgica que diagnostica feocromocitoma.

Ese mismo día le evalúa ORL por expectoración con pequeña cuantía de sangre en 4 ocasiones y no encuentra punto sangrante.

El día 27 mantiene hemoptisis escasa en la mañana. Destacan en las analíticas de ese día la trombocitosis (516 x 109) y la VSG 112 mm/h

TAC de abdomen simple y EV: pequeño derrame pleura bilateral, más evidente en PD donde existe atelectasia basal y probables bronquiectasias. Se sospecha pequeña colección pre-renal de 4 cm.

El día 27 le evalúa Medicina Interna TA 120/80 FC 105 lpm, hipoventilación en BPD; se sospecha TEP ante la asociación de post operatorio, hemoptisis y dolor torácico. Se recibe dímero D positivo, tórax con opacidad basal derecha, hemogasometría sin hipoxia y saturando a 98%. Pensamiento médico: Neumonía vs. TEP. Se considera anticoagulación con HBPM, y realizar TAC EV y ecocardiograma. Cirugía excluye complicaciones quirúrgicas.

Ese día se transfiere a medicina interna. El 28 le evalúa la guardia por cefalea, palpitaciones, ¨calor¨ y falta de aire. FC 119 lpm TA 110/70 cuadro que cede espontáneamente.

En los días siguientes se mantiene con hemoptisis y FC elevadas, se transfunde de acuerdo a Hto. La angioTAC confirma tromboembolismo múltiples de ramas de mediano calibre con infartos pulmonares bilaterales más evidentes en PD. Se adiciona warfarina sódica a la pauta de tratamiento.

Flujometría venosa deMIs No evidencias de TVP

Hay dolor en región facial y a la movilización de tabique nasal, una evaluación de ORL sugiere empleo de antibióticos (se adiciona trifamox oral que cumple por 7 días)

Evolutivamente refiere dolor ocasional en hemitórax derecho, hemoptisis y disnea al desplazarse en la habitación. Hay mejoría hasta la desaparición de los elementos inflamatorios de la región facial, una TAC de senos paranasales se reporta como normal.

Hay expectoración hemoptoica referida hasta el día 4, momento para el cual el valor de INR se encuentra en rango terapéutico.

La evolución ulterior es favorable, aunque ocasionalmente mantiene FC superiores a 100 lpm, se egresa el día 9, pendiente de la posibilidad de gammagrafía de rastreo corporal con MIBG, cumpliendo tratamiento anticoagulante con warfarina y seguimiento en un mes por el servicio de endocrinología.

 

Laboratorio: 

Complementarios realizados durantes el primer Ingreso

Hemograma HB 11g/L, Hto 0.37 Leuco 4.2 X 109 Plaquetas 345 X 109 VSG 74 mm/h.

Coagulograma normal.

 Glicemia: 4.99 mmol/L                                    

Creatinina: 50 mmol/L                                      

Ácido úrico: 133 mmol/L

Proteínas totales: 63 g/L

Albúmina: 38 g/L

GGT: 34 U/L

FAL: 113 U/L

Colesterol: 5.89 mmol/L

Triglicéridos: 0.97 mmol/L

ASAT: 24 U/L

ALAT: 20.6 U/L

LDH: 589 U/L

Proteína C reactiva: 9.48 mg/L

Calcio sérico: 2.40 mmol/L

MAPA (monitoreo ambulatorio de TA)

Presiones Sumario Despierto Dormido
Sistólica 86-122 86-122 97-114
Diastólica 57-89 57-89 57-78
Media 72-109 79-109 72-93
FC 69-156 74-156 69-109

 Testosterona: 0.087 nmol/L  (referencia 0.22-2.9 nmol/L)

Cortisol:   526 nmol/L

DHEA sulfato: 156 ng/dL (referencia 18-492 ng/dL)

Calcitonina: 0.16 pg/L  (referencia 0-10 pg/L)

Tiroglobulina: 8.5 ng/ml (referencia 2-70 ng/ml)

T4/ TSH: 90.6 nmol/L / 2.1 mUI/ ml (referencia 55-160 / 0.27-3.75)

CEA no hay disponible

ECG sinusal a 73 lpm. Eje normal. Ondas y complejos normales

Imaginología: 

-

Patología: 

-

Otros: 

-

Imágenes: 

Lesión expansiva de GSI que no infiltra estructuras ni órganos vecinos  trombo intravascular

Comentarios

Conclusiones

Conclusiones diagnósticas:

Feocromocitoma de glándula suprarrenal derecha.

Inmunohistoquímica:

- Citokeratina: positivo focal.

- Vimentina: positivo

- Cromogranina: intensamente positivo.

- Ki67: positivo entre 20 y 40 porciento

 

 

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