Infomed

Estudio de Casos

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Discromia

Autor(es): 

Dra. Alina Alea Cardero
Especialista de 1er  grado en Estomatología General Integral. MsC  Atención a Urgencias Estomatológicas. Profesor Auxiliar.

Dayma Indira Valón Ricardo
Alumna ayudante voluntaria de EGI. 3er año

Nayra Ivonne Núñez Almarales
Alumna ayudante de EGI. 3er año

Olga Lidia Brea Alonso
Alumna ayudante de EGI 3er año

Clínica Estomatológica Provincial Docente “Mártires del Moncada” de Santiago de Cuba.
E-mail: alesbia@medired.scu.sld.cu, valonricardo@medired.scu.sld.cu .

Motivo de Ingreso: 

Motivo de consulta: "Diente oscuro".

Datos Generales del Paciente: 

Paciente femenina de 27 años de edad, mestiza, ama de casa.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere estados patológicos, ni alérgicos, ni hemorrágicos.

Factores de riesgo: Cepillado 2 veces al día de forma mixta, por aproximadamente 3 minutos

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Padre vivo sano. Madre viva sana.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere

Hábitos bucales deformantes: No refiere

Examen Físico General: Paciente normolineo que deambula sin dificultad. Facie no patológico. Cara ovoide simétrica bilateralmente de perfil recto. Piel y faneras propias de edad, raza y sexo. Mucosas normocoloreadas y húmedas. Tejido celular subcutáneo no infiltrado, no edematoso. Cadenas y grupos ganglionares sin adenopatías visibles ni palpables. ATM no ruido, no dolor, no disfunción. Cierre bilabial competente.

Examen intraoral: Mucosa de labios y carrillos normocoloreada y húmeda. Inserciones  frénicas medias. Encía de coloración normal. Paladar duro de forma ovoidea, cubierto por una mucosa normocoloreada. Paladar blando móvil y depresible. Parte fija y móvil de la lengua sin alteraciones. Suelo de la boca y orofaringe sin alteraciones. Dentición permanente completa. Cambio de coloración oscuro en 11.

Diagnostico epidemiológico: Grupo III (enfermo)

Diagnostico clínico: Discromia en 11

Plan de tratamiento: Educación para la salud y motivación dirigida al correcto cepillado. Remisión a Consejería Bucal. Control de los factores de riesgo: mala higiene bucal.

1ra visita: Iniciar Recromia en 11

2da visita: Segunda sección de Recromia (se realizarán cuantas sean necesarias hasta que el diente alcance la coloración deseada). Alta de los Servicios Básicos

Pronóstico: Favorable.

Descripción  del  Caso:  

Paciente femenina de 27 años de edad que acude a consulta estomatológica refiriendo un cambio de coloración oscuro a nivel del incisivo central superior derecho (11). Al  interrogatorio refiere trauma no reciente en dicho diente, motivo por lo que acudió a consulta hace aproximadamente 1 año y medio, realizándosele un  TPR en 11. Ahora preocupada por su estética acude a consulta para tratamiento de Recromia.   (Ver Figura 1 y 2). A los Rx  se observan  TPR en 11. El tratamiento consistió en la realización de la recromia con cloroformo y perborato de sodio más peróxido de hidrogeno al 30% más calor mediante la siguiente técnica: Se retira fondo y obturación de resina por palatino. Se coloca capa de ionómero de vidrio a nivel cervical para evitar la disolución de la gutapercha. Se coloca bolilla de algodón embebida en cloroformo durante 30 segundos con previo aislamiento absoluto del campo operatorio. Se retira y se seca con algodón. Se coloca una pasta de perborato de sodio y peróxido de sodio adherida a un algodón, esta pasta debe colocarse en la cámara pulpar teniendo cuidado de cubrir todas las paredes de dentina que comprendan a áreas pigmentadas. Luego con un instrumento metálico caliente se aplica calor y se observa liberación de oxigeno. Esto se repite de dos a tres veces. A la tercera vez se deja la pasta de peróxido y perborato en la corona del diente y se sella con policarboxilato de 5 a 10 días. (Ver Figura 3). En las próximas visitas se repite la técnica antes mencionada hasta que el diente alcance la coloración deseada (Ver Figura 4). Una vez obtenido el blanqueamiento deseado se realiza restauración con resina, rellenado previamente la cámara pulpar con ionómero de vidrio para restaurar la dentina. (Ver Figura 5).

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

-

Patología: 

-

Otros: 

Notas de interés:

Discromia es el cambio en la coloración normal del diente, este puede estar dado por múltiples causas dentro de las que podemos mencionar:

- Hemorragia pulpar por traumatismos.

- Hemorragias consecutivas a la extirpación pulpar.

- Material necrótico en la cámara pulpar.

- Medicamentos y agentes selladores.

- Acceso cameral inadecuado.

- Materiales restauradores.

- Factores extrínsecos.

La devolución del color normal del diente se denomina Recromia o blanqueamiento, su pronóstico depende del tipo y causa de la modificación del color. El oscurecimiento por productos de la degeneración pulpar, hemorragias y residuos ofrecen un buen pronóstico no así el producido por penetración y precipitación de sales metálicas y medicamentos o materiales de restauración.

Esta afección provoca un gran descontento en los pacientes que la presentan pues perjudica su estética constituyendo así una afectación sico-social para el paciente. Los medicamento que tradicionalmente se utilizan para su realización como el perborato de sodio y el peróxido de hidrógeno al 30% escasean por lo que se buscan alternativas de tratamiento para restablecer el color del diente y al paciente lo más satisfecho posible a su entorno.

En nuestro caso se utilizó la técnica mixta del CLOROFORMO como solvente en los canalículos dentinarios  y luego la técnica del PERBORATO DE SODIO (agente activo) y el PERÓXIDO DE  HIDROGENO, MAS CALOR.

Imágenes: 

            

Figura 1    

Figura 2

      

Figura 3: Primera sección       

 

Figura 4: Segunda sección

     

Figura 5 y 6: Tercera sección (última)

Traumatismo facial

Autor(es): 

Alejandro Santana Curi
Estudiante de 4to año de la carrera de Estomatología. Alumno Ayudante de Cirugía  Maxilofacial.

Onel Matos Rodríguez
Doctor de Estomatología. Especialista en I Grado de Cirugía Maxilofacial. Máster en Medicina Bioenergética. Profesor Asistente. Facultad de Estomatología.

Dr. Fulbio Feria Almenares

Motivo de Ingreso: 

Motivo de consulta: accidente facial.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de la raza mestiza de procedencia urbana de 41 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Descripción del caso:
Paciente masculino de la raza mestiza de procedencia urbana de 41 años de edad, con antecedente de salud anterior que acude al Cuerpo de Guardia del Hospital  Clínico Quirúrgico Provincial Saturnino Lora, por sus propio medios referido que aproximadamente a las 5:00 pm en su centro de trabajo sufrió un accidente mientras trabajaba con una pulidora fragmentándose el disco de la misma y en movimiento impacta contra la careta de protección, la perfora y le hiere el rostro cayendo al suelo sin pérdida del conocimiento, llegando sujetándose la herida con sus propias manos.

Datos positivo al examen físico:

Extra oral: Presenta solución de continuidad de tejido blando, de 20 cm de longitud de piel, tejido celular subcutáneo, tejido muscular en todo su espesor, con sección de vasos sanguíneos: Facial, Angular y Transversa de la Cara en región naso geniana, con pérdida de sustancia en forma de bisel que abarcaba las siguientes regiones anatómicas: región nasal, infraorbitaria, geniana, además de su sangrado profuso. Presenta además solución de continuidad ósea con minuta que involucra la región nasal en relación con los huesos propio del lado izquierdo con pérdida del fragmento, la región malar con afectación de la pared anterior del seno, reborde infraorbitario y  pared medial, en la región del cuerpo mandibular en forma de bisel abierta hacia adentro con fragmento suelto, escalón óseo palpable e inestable, además de rama mandibular con desplazamiento y apófisis corónide con desplazamiento marcado.  Al examen de la función limitación de los movimientos oculares, ptosis palpebral, hematoma periorbitario además presenta fragmento de vidrio, plástico y del propio objeto.

Intra oral: Al examen intraoral observamos ausencia dentaria por causas desconocidas en ambos maxilares, obturaciones metálicas y de resinas, se observan además movilidad anormal de fragmentos óseos en  zona de molares inferiores del lado izquierdo, presento hematoma sub lingual.

Discusión del Caso:

La principal preocupación ante los traumas graves de la cara, debe ser la conservación del buen estado general del paciente. El tratamiento local de las heridas y fracturas puede y debe esperar hasta cuando el paciente esté recuperado y a salvo de complicaciones graves.

Evaluación Clínica.

1.Conservación de las vías respiratorias.

2. Detención de la hemorragia.

3. Tratamiento del Shock.

4. Control del dolor.

5. Extracción de cuerpos extraños.

6. Limpieza y debridación de la herida.

7.Sutura por planos de las heridas.

8. Osteosíntesis alambica de los fragmentos fracturados

9. Control de la infección.

 

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

Evaluación Radiográfica.

-El estudio radiológico debe ser completo aunque clínicamente exista una fracturaevidente, siempre que las condiciones generales del paciente lo permitan.

-Permite confirmar el diagnóstico, ayuda en la planificación del tratamiento y es útil en la evaluación de los resultados, además de todas las  implicaciones médicolegales.

-En nuestro medio la radiografía simple tiene aún un rol muy importante; sin embargo, la TAC es más exacta, está cada vez más disponible y permite realizar reconstrucciones tridimensionales de alta fidelidad.

-Con la evaluación clínica y las radiografías simples (cráneo AP, lateral y Waters) se puede diagnosticar el 80-90% de las fracturas maxilofaciales a modo de screening.

-Esto permite al médico general clasificar la fractura y solicitar la evaluación por el especialista quien determinará la necesidad de hacer otros exámenes.

Patología: 

-

Otros: 

Procedimiento que se Realizó:

Paciente bajo anestesia  general  nasotraqueal, se le realiza antisepsia del campo operatorio, colocación de paños de campo, se procede a realizar el Toillete de la herida eliminando todo resto de cuerpos extraño de la misma. Luego se procede a la exploración y se suturas por planos utilizando Catgut Cromado 2.0 y en la piel con Nylon 4.0. Luego se procede a realizar el abordaje de la fractura mandibular mediante técnica extraoral de Risdown se realiza reducción de los fragmentos óseos  y osteosíntesis semirrígida con alambre  quirúrgico #26. Posteriormente se sutura por plano y se realiza el cierre de la herida, se coloca vendaje compresivo.

En la actualidad  se aboga  por procedimientos menos invasivos con fines  estéticos con lo que estamos de acuerdo, pero siempre hay que tener en cuenta que todos los casos no presentan las mismas características. Se realizó una amplia cobertura antibiótica.

Evolución del Paciente:

-Al término del proceso Post-operatorio, el paciente evolucionode manera satisfactoria a la intervenciónquirúrgica y al tratamiento medicamentoso.  Recibió fisioterapiaspara la recuperación de sus afecciones tanto de tejido duro como blando. No sufrió daños colaterales asociados a dicho trauma.

 

Imágenes: 

 

Figuras 1

Figuras 2

Fotografía después de haber concluido la intervención Quirúrgica (fig. 3)

Fig.4 TomografíaAxialComputarizada. Vista Anterior. 

Fig.5 Tomografía Axial Computarizada. Vista Lateral

 

            

Paciente 3 meses después de ser Operado. Figura 6  (foto de perfil). Figura 7 (foto de frente).
 

Gingivitis Crónica Edematosa Difusa Generalizada.

Autor(es): 

Dra. Asela Rodríguez Bacallao
Doctora en Estomatología. Especialista I Grado en Estomatología General Integral

Dra. Marta Elena Fajardo Puig
Doctora en Estomatología. Especialista I Grado Fisiología Normal y Patológica

Institución: Policlínico Camilo Torres Restrepo

E-MAIL: asela.rodriguez@medired.scu.sld.cu

              martha.fajardo@infomed.sld.cu

Motivo de Ingreso: 

 “Me sangran las encías”.

Datos Generales del Paciente: 

Edad: 39

Sexo: F

Color de piel: Blanca

Ocupación: Médico

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Madre fallecida/HTA/Periodontitis

Padre vivo/ Cardiópata

Hábitos Tóxicos: 

Cepillado 3 veces al día de forma vertical por 2 minutos; onicofagia.

Descripción del caso: Paciente del sexo femenino de 39 años de edad con antecedentes de salud que refiere que desde la etapa de la adolescencia notó que sus encías comenzaron a inflamarse, período durante el cual fue tratada por el especialista realizándose tratamiento periodontal (tartrectomías y tratamiento medicamentoso con sulfato de cobre).

Examen intraoral: Se observa encía marginal, papilar y adherida aumentada de tamaño, de color rojo, pérdida del punteado y sangrante al paso del explorador, abundante sarro supragingival en dientes anetroinferiores.

Nuestro diagnóstico basado en la anamnesis y examen físico realizado al paciente está dirigido a una gingivitis crónica edematosa difusa en sector anteroinferior y gingivitis crónica edematosa marginal y papilar en maxilar superior.

Cuando se habla de enfermedad periodontal se hace referencia a una serie de procesos patológicos que afectan a las estructuras periodontales, caracterizada por la presencia de lesiones inflamatorias gingivales, con formación de bolsas periodontales y la pérdida de hueso alveolar. Actualmente se acepta que las diferentes formas de presentación de la enfermedad periodontal obedece a cuatro problemas importantes: el  papel de las bacterias, las condiciones que favorecen su acumulación y crecimiento dentro de la placa dentobacteriana, los factores generales que alteran la resistencia de los tejidos y la respuesta del hospedero. Se considera  a la placa dentobacteriana el factor etiológico primario y posiblemente el único en la enfermedad gingival y periodontal.

La gingivitis es la inflamación de las encías y está frecuentemente causada por la presencia continua de un exceso de placa dentobacteriana o biofilm sobre la superficie dentaria. Los signos más comunes de su presencia son: enrojecimiento, inflamación y sangrado de las encías. La gingivitis es una enfermedad reversible y evitable con una correcta higiene bucal, pero  no tratada provocará que la inflamación se extienda hacia la profundidad del periodonto, dañando el epitelio de unión, el ligamento periodontal y el hueso alveolar, evolucionando hacia una  periodontitis, que es la forma más grave y destructiva de esta enfermedad. Existen factores de riesgos relacionados directamente con la aparición de la enfermedad periodontal como son la microbiota del surco, el tabaquismo, la diabetes Mellitus, el estrés y el factor genético y la mayoría de los autores plantean que los factores de riesgo actúan: incrementando el componente agresivo o alterando los mecanismos defensivos.

En esta paciente los factores de riesgo encontrados son la microbiota del surco y el factor genético, en menor medida el estrés. En cuanto al seguimiento de esta paciente el tratamiento se vería encaminado a eliminar o controlar las causas de la enfermedad y devolverle la salud al paciente: en el tratamiento inicial se le daría educación y motivación del paciente; remoción del cálculo y pulido de las superficies dentarias; control de placa dentobacteriana, y la corrección de hábitos lesivos (onicofagia).Luego el control evolutivo, pasando a la segunda etapa tratamiento correctivo no quirúrgico con la terapia medicamentosa, pasando así a la etapa de mantenimiento.

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

-

Patología: 

-

Otros: 

-

Imágenes: 

Sarcoma de células redondas

Autor(es): 

Alexeis Alarcón Ámita
Estudiante de Tercer Año de Estomatologia. Alumno Ayudante de Cirugía Maxilofacial.

Frank Michel Tartabull Silva
Estudiante de Tercer Año de Estomatología.  Alumno Ayudante de Cirugía Maxilofacial.

Alejandro Santana Curi
Estudiante de Tercer Año de Estomatología.  Alumno Ayudante de Cirugía Maxilofacial.

Luis Rosell Rodríguez
Estudiante de Cuarto Año de Estomatología.  Alumno Ayudante de Cirugía Maxilofacial.

Tutor: José Jardón Caballero
Especialista en II Cirugía Maxilofacial, MsC. En Medicina Natural y Bioenergética, Profesor Auxiliar.

 

Motivo de Ingreso: 

Motivo de consulta: Dolor y aumento de volumen de la cara.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de 22 años de edad de raza negra.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Asma Bronquial que lleva tratamiento con salbutamol, sin precisar dosis.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Madre viva sana, Padre vivo sano.

Hábitos Tóxicos: 

Tabaquismo.

Hábitos deformantes: Los padres no refieren.

Descripción del caso: Paciente masculino de 22 años de edad con antecedentes de salud que hace más menos 4 meses presentó dolor en región del tercer molar inferior derecho siendo atendido por el EGI. Continuó con el dolor y  la limitación de la apertura bucal para lo cual se le puso tratamiento. No mejoró luego de terminado el tratamiento y fue remitido al 2do nivel de atención (Cirugía Maxilofacial) donde se le realizó exodoncia y fue enviada al departamento de anatomía patológica para su estudio. Fue dado de alta y se continuó  atendiendo por consulta externa. Se decide nuevamente su ingreso pues  continuó con intenso dolor facial. El diagnóstico histológico fue  lesión granulomatosa en reborde alveolar inferior derecho y espacio retroalveolar, intervenido quirúrgicamente. En estos momentos refiere dolor en la misma región que no se alivia con analgésicos, inflamación, dificultad a la apertura bucal y a la masticación.

Examen Físico Extraoral: mucosa normocoloreadas y húmedas, con facie no patológica que presenta tejido celular subcutáneo infiltrado, asimetría facial por aumento de volumen en región parietal y geniana derecha, de consistencia duroelástica, doloroso a la palpación y movible, limitación a la apertura bucal.

Examen Intraoral: Paciente que presenta masa exofística de más- menos 4cm de diámetro, que abarca paladar duro y blando, aséptica en región retromolar derecho y lesión ulcerada en carrillo derecho, doloroso a la  palpación,  trismos, ausencia de 2 y 3 molar superior derecho.

Laboratorio: 

Complementarios: Hemograma, Serología, Leucograma, Coagulograma: negativos.

Imaginología: 

TAC: Positivo. Muestra una masa hiperdensa a nivel del seno maxilar derecho que lo bordea de 48UH con aspecto  de engrosamiento de la mucosa a este nivel. No lesión ósea.

Patología: 

Diagnóstico Histológico: Tumor mesenquimal  indiferenciado compatible con sarcoma de células redondas.

Otros: 

Evolución: Después de haberse realizado la exéresis de la lesión tumoral, el paciente evolucionó satisfactoriamente y se continuó con un control evolutivo con el objetivo de detectar la recidiva de la lesión tumoral, la cual hasta el momento no ha mostrado signos, ni  síntomas que la evidencien.

Imágenes: 

               

Síndrome Lifoproliferativo Crónico

Autor(es): 
 
 

Dr. Fabián Caner Verdecia
Residente de Medicina Interna

Mari Carmen Acosta Portuondo
Estudiante de 2do año de Medicina. Alumno ayudante de Medicina Intensiva

Nancy Parra Vázquez
Estudiante de 2do año de Medicina. Alumno ayudante de Medicina Intensiva

Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico Saturnino Lora Torres.
E-mail: mari.acosta@sierra.scu.sld.cu
            nancy.parra@sierra.scu.sld.cu

 

 
Motivo de Ingreso: 

Motivo de consulta: Dolor Abdominal

Datos Generales del Paciente: 

Edad: 32 años
Sexo: Masculino
Color de piel: Negro
Ocupación: SEPSA

Antecedentes Patológicos Personales: 

Asma Bronquial.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Madre-no                  
Padre: HTA
Tíos maternos: Cáncer

Hábitos Tóxicos: 

Café: sí     
Tabaco: no
Alcohol: ocasionalmente

 

 
 

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente de 32 años de edad con antecedentes de Asma Bronquial para lo cual no lleva tratamiento regular. Refiere que hace más o menos 8 meses comenzó a presentar dolor abdominal en región del epigastrio de carácter punzante, que aumenta con la ingestión de comida y se irradia a hipocondrio izquierdo, presentando además pérdida importante del apetito, náuseas que se acompañan en ocasiones de vómitos, algunos con restos de alimentos; pérdida de peso de aproximadamente 10 Kg en tres meses, así como decaimiento marcado, fatiga ante los grandes esfuerzos, mareos, palpitaciones y cansancio fácil. Notaba aumento de volumen de los vasos sanguíneos del cuello al agacharse. Refiere que en ocasiones presentó cuadros febriles sobre los 38oC en horario de la noche y se aliviaba con la administración de dipirona, se presentaban de manera esporádica, sin relación de tiempo entre una y otra. Esta sintomatología fue empeorando progresivamente hasta acudir al médico hace alrededor de 1 mes, donde se decide su ingreso para mejor estadío y tratamiento.

No refiere haberse sometido anteriormente a operaciones, transfusiones, traumatismos, ni RAM.

Datos positivos al Exámen Físico:     

Mucosas: hipocoloreadas y húmedas

Tejido celular subcutáneo: Aumentado en miembros superiores simétricos. Discretamente infiltrado por edema en ambos miembros inferiores, duro de difícil Godet.

Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular normal, no estertores.

Aparato Cardiovascular: palpitaciones, ruidos cardíacos rítmicos, de buen tono e intensidad. No soplo. TA-120/80, Fc-81latidos/minuto

Abdomen:

Inspección: abdomen plano que sigue los movimientos respiratorios.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes y normales.

Percusión: Sonoridad abdominal normal.

Palpación: depresible discretamente doloroso a la palpación superficial y profunda en Epigastrio donde se palpa empastamiento a este nivel. Se constata hepatomegalia de alrededor de 1cm, de superficie lisa, no dolorosa.

Piel: Circulación colateral porto-cava-superior.

Sistema Hemolinfopoyético: No manifestaciones purpúricas ni hemorrágicas. Prueba de Lazo negativa. Bazo no visible ni palpable. Maniobra de Schuester negativa. Se palpan adenomegalias en región inguinal de forma bilateral, fijas no dolorosas.

Resumen Sindrómico:

Síndrome Doloroso Abdominal en Epigastrio

Síndrome Anémico

 
Laboratorio: 
 
 

12/01/16    (Cuerpo de Guardia)     

Hemograma completo

Hemoglobina: 6,5 g/L                                                                                                

Creatinina: 98 g/L    

Conteo de Plaquetas: 320 g/L

13/01/16

Hemoglobina: 6,7 g/L                                                     Lámina periférica:

Leucocitos: 7,8 x 109   g/L                                                Hipocromía: +

Linfocitos: 2,5  x 109   g/L                                                 Anisocitosis: +                                                 

Eritrocitos: 4,8 x 1012 /L                                                   Macrocitosis: +

Conteo de Reticulocitos: 10 x 10-3 g/L                             Policitosis: +

Hierro Sérico: 2,3mil/L

Perfil Hepático:

TGO: 13                                                                     Glicemia: 4, 4

TGP: 11                                                                      Urea: 5, 2

GGT: 9                                                                        Creatinina: 103

Fosfato alcalino: 134                                                  Ácido Úrico: 342

Bilirrubina:             I: 3,39                         D: 2.0                        I: 1,39

Proteínas totales:                                                           Lipidograma:

Pt: 55,1 g/L                                                                    Colesterol: 3,6 mmol/L

Alb: 27,0 g/L                                                                  Triglicéridos: 0,62 mmol/L

Glb: 28,1 g/L

Cituria:                                                                      Coagulograma completo:

Leucocitos: 0                                                            C: 12´´

Hematíes: 0                                                              P: 12´´

Cilindros: 0                                                               CP: 548 x 10

VIH- Negativo                                                           TPA: 24,4                                                                  

Serología- Negativo

Sangre oculta en heces fecales: Positivo

Medulograma:

  • No compatible con Leucemias
  • Depresión ligera del Sistema Eritropoyético
  • Estudio que no orienta al diagnóstico
  • Recomienda estudio con Biopsia de médula ósea.
 
Imaginología: 
 
 
  • Radiografía de Tórax:

Partes óseas y partes blandas normales con ensanchamiento mediastinal.

Área cardíaca normal con parénquima pulmonar normal  y pequeños signos de congestión, presencia de líneas de Kerley A y B.

  • Ultrasonido Abdominal:

Hígado de tamaño normal con aumento difuso de la ecogenicidad.

Vías biliares no dilatadas, vesícula colapsada por falta de ayuno, tabicada al cuello.

Riñón derecho: presencia de Litiasis                       Riñón izquierdo: sin alteración

Buena relación seno-parénquima. Bajo, de tamaño normal, ecogenicidad ligeramente disminuida. Aumento del patrón gaseoso en Epigastrio que dificulta la exploración a ese nivel.

Vejiga con escasa replesión.

  • TAC de Tórax:

Existe masa hiperdensa a nivel del Mediastino superior y medio que mide 4,6 x 7,8cm que pudiera corresponder con tumor a este nivel que recuerda linfoma mediastinal. No alteraciones en campos pulmonares.

Abdomen: Existe pequeñas adenomegalias en Hipogastrio y mesogastrio, hígado, bajo páncreas, normales. Ligeros cambios osteodegenerativos de la columna lumbar.

  • Endoscopía:

Se explora con equipo Olimpus hasta la segunda porción del duodeno, observándose mucosa con coloración normal al igual que la del bulbo duodenal.

Estómago: Píloro céntrico, permeable. La mucosa a ese nivel del peripíloro se observa eritema difuso con escasas lesiones puntiformes, planas, cubiertas de hematíes, resto normal.

 
Patología: 

-

Otros: 

Conclusiones: Gastritis central eritematosa leve.

Comentario

Decidimos presentar este caso ya que la forma en que se ha manifestado una enfermedad neoplásica, la cual se sospecha que sea un Linfoma, no es común según la evolución descrita. Es un paciente de 32 años de edad, que ingresa al Servicio de Medicina Interna, y se le diagnostica según estudios de laboratorio una Anemia ferropénica. En los estudios Imageneológicos se constató múltiples adenopatías mediastinales y abdominales, donde se comienza a sospechar un  proceso Linfoproliferativo. Estando en estadías fue intervenido de urgencia con Peritonitis secundaria a Perforación Intestinal, donde se extraen 2000mL de materia fecal en cavidad peritoneal, y constatándose múltiples tumoraciones en todo el tracto gastrointestinal.

Macroglosia en un paciente Síndrome de Down

Autor(es): 

Dr. José Jardón Caballero, Dr. Dennis Manresa Martínez, Dr. Yaser Yis Cordero, Estudiante Otto Alemán Miranda, Estudiante Liset Rubio Martínez.  

Institución: Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Facultad de Estomatología.

E-mail: Jardon@medired.scu.sld.cu

Motivo de Ingreso: 

Motivo de consulta: aumento de volumen grosero de la lengua y labios, astenia y disfagia.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de 40 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Síndrome de Down que lleva tratamiento con Fenitoina.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

-

Hábitos Tóxicos: 

-

Descripción del caso:

Se trata de un paciente masculino de 40 años de edad, con antecedentes de  Síndrome de Down que lleva tratamiento con Fenitoina (no se precisa la dosis). Fue encontrado por los familiares con aumento de volumen grosero de la lengua y labios, astenia y disfagia. No se recogen antecedentes de ingestión de otros medicamentos o de algún alimento o sustancia causal. Es remitido a la Unidad de Cuidados Intermedios (UCI) luego de ser valorado por el otorrino,  donde se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

Diagnóstico. Ver figuras 1a y 1b (Características Clínicas).

En la atención inicial del paciente, procedimos a realizarles el interrogatorio a los familiares y estos refirieron  que es  Síndrome de Down, llevando tratamiento con Fenitoina, de  la cual no  precisaban la dosis. Sus padres se encontraban sanos y vivos, y no presentaba según los familiares ningún hábito tóxico ni deformante.

Examen Físico general

Presento facies característica de su enfermedad. Tejido celular subcutáneo infiltrado por edema en región labial y lingual. En piel, presenta manchas hipocoloreadas  irregulares de más o menos 4 mm, en regiones del Parpado inferior derecho e izquierdo, en ala nasal  izquierda así como en otras regiones del cuerpo compatible con un Vitíligo. Ventilándose espontáneamente, y estable hemodinámicamente.

Examen Físico regional

Se observa aumento de volumen grosero de la lengua de aproximadamente 15 cm de ancho por 15 cm de largo y 10 cm de alto. Proyectada casi en su totalidad hacia fuera de la boca, lisa, brillosa, hipercoloreada, no dolorosa, sin movilidad que a la presión manual se deprimía, dejando una huella rugosa, hipocoloreada (Godet) y  labios edematosos distendidos en toda su extensión.

Paciente dentado bimaxilar aunque no se observaban los dientes a simple vista, los cuales debido al crecimiento lingual se encontraban en el interior de esta, que  por la presión postero-anterior se encontraban vestibularizados, con las encías edematosas y sangrantes, con presencia de sarro anteroinferior de canino a canino.

Se realizaron interconsultas con UCI, Otorrino y Cardiología son de gran importancia y deben hacerse de forma sistemática con un enfoque multidisciplinario por las presumibles lesiones de vecindad que pueden acompañar a esta entidad nosológica.

Por lo antes referido en el interrogatorio y los elementos clínicos recogidos se ingresa con Impresión Diagnóstica de: Edema Angioneurótico.

Una vez obtenidos todos estos elementos y las valoraciones por cardiología y Otorrinolaringología además de evaluarse el tratamiento medicamentoso propuesto y el continuo crecimiento en todos los sentido de la lengua, junto a la disnea progresiva y los últimos complementarios realizados: el día 7/3/15 decidimos anunciar de urgencia al paciente.

Se propone la reducción quirúrgica de la lengua, para la resolución de esta Macroglosia donde primeramente se realizó traqueotomía de urgencia y extracciones múltiples de los dientes remanentes superiores e inferiores, debido a que el propio crecimiento de la lengua en sentido vertical y horizontal provocó la protrución con gran movilidad de los mismos así como la inclusión completa de los dientes superiores e inferiores en el tejido lingual. Luego se llevó a cabo la reducción y plastia de la misma.

 

Se realizó glosectomía periférica múltiple Modificada, primero la técnica descrita por Dingman Grabb para la región de los bordes realizando cortes en forma de cuñas de base externa en los laterales y luego técnica de Davalbhakta y Lamberte, para  la punta en forma de V invertida en el vértice de la lengua. Todo el tejido extirpado se le realizó estudio histopatológico lo que corroboró el diagnóstico clínico, el cual esclarecía que la muestra examinada estaba constituida por epitelio escamoso, edema subepitelial e intersticial, reacción inflamatoria a predominio de eosinófilos y escasos linfocitos, infiltrado de tejido adiposo en el intersticio, así como en las fibras musculares, produciendo zonas de atrofia de las mismas.

En la actualidad internacionalmente se habla que estos procederes se deben hacer con un pensamiento estético con lo que concordamos pero siempre hay que tener en cuenta que todos los casos no son iguales y en este en específico la prioridad era lo funcional aunque nunca descartamos lo anteriormente planteado.

Para llevar a cabo la intervención se utilizó el Set de cirugía general, con la ayuda de la electrocoagulación, y siempre se realizó cobertura antibiótica. Ver figuras 3, 4a y 4b (constatar resultados clínicos del tratamiento).

Laboratorio: 

Exámenes Complementarios de Laboratorio el día del ingreso (2/3/15)

Hemograma Completo:

HB: 121g/l

Hematocrito: 0,40

Leucograma: 10,0 x109 C/L

Eritrosedimentación: 9 MM/H

Glicemia 6.4 mmol/L

Cuagulograma:

Conteo de Plaquetas: 160 x 109 C/L

Tiempo de coagulación: 14 Min

Tiempo de Protrombina: 17Segundos

Ph: 7,485

Pco2: 37.7 mmHg

Po2: 105 mmHg

Na: 124,6 mmol/L

K: 4,81 mmol/L

Hemograma Completo (7/3/15):

HB: 112 g/l

Hematocrito: 0,38

Leucograma: 12,6 x109 C/L

Eritrosedimentación: 21 MM/H

Glicemia 15.2 mmol/L

Cuagulograma:

Conteo de Plaquetas: 160 x 109 C/L

Tiempo de coagulación: 10 Min

Tiempo de Protrombina: 16 Segundos

Ph: 7,323

Pco2: 60,4 mmHg

Po2: 53.0 mmHg

Na: 134,7 mmol/L

K: 4,95 mmol/L

Imaginología: 

Se indica  Tomografía Axial Computarizada TAC de cráneo y de cuello: donde se informa: Marcados signos de atrofia cerebelosa y cerebral. Ventrículos dilatados compensatorios a la atrofia. En la cara se evidencio marcada macroglosia con protrusión de los arcos dentarios hacia delante. No lesión de tipo tumoral. Contenido en el seno maxilar izquierdo que corresponde a secreciones, así como frontal derecho. Nos llamó la atención que existe disminución de la densidad de la lengua por edema de la misma sin imagen de tipo tumoral. No malformación arteriovenosa.

Patología: 

-

Otros: 

La Macroglosia es un problema que afecta a los síndromes de Down, por lo que es importante tener control del problema. Un paciente con Macroglosia debe ser evaluado por un especialista que estudie su caso a fondo para establecer cuál es la mejor opción de tratamiento. Para hacer un correcto diagnóstico se debe evaluar el habla, el desarrollo del lenguaje, sus habilidades de alimentación, la dentición así como la respiración.

A partir de toda esta información se decidirá si es necesario someterle a una cirugía de reducción de la lengua o, si al contrario, no está justificada la cirugía. Su tratamiento depende de la causa que la provoca así como la severidad de cada caso y puede ir desde la terapia del habla hasta la cirugía.

En caso que se aplique una cirugía de reducción se conseguirá disminuir el tamaño de la lengua para que sea capaz de descansar detrás de los dientes delanteros. Esta intervención se puede realizar mediante diferentes técnicas y proporciona varios beneficios al paciente: mejoría estética, visual, del habla, de la alimentación y el babeo.

La vía respiratoria es muy importante tener control si se ve comprometida. Una traqueotomía puede ser necesaria como un primer paso en la atención quirúrgica (en algunos casos la traqueotomía electiva se realiza antes de la corrección quirúrgica). Otras indicaciones incluyen disartria, disfagia y la cosmética.

Según la Dra. Zoila, esta Macroglosia impide una buena higiene bucal, pues la lengua cubre las coronas de los dientes inferiores y condiciona la infección por caries dental y enfermedad periodontal. Estas patologías bucales predominan en este síndrome, a causa del mal control de la placa dentobacteriana producto de la imposibilidad de realizar una buena técnica de cepillado dental.

El relativo gran tamaño de la lengua y el pasaje aéreo con drenaje insuficiente de las secreciones por el cavum, asociado al déficit inmunológico y a cuadros alérgicos de tipo rinitis crónica que acompañan a este síndrome, condicionan el aumento de la susceptibilidad a las infecciones respiratorias y a sus complicaciones. Lo que coincide por lo expresado por Golmia y col.

 

Según Martínez,  las técnicas para realizar las glosectomías de reducción son varias y se dividen en dos grandes grupos: glosectomías a lo largo de la línea media y periférica, de la región de la punta y de los bordes.

También describe que Dingman Grabb y colaboradores propusieron una excisión periférica a lo largo de los margenes, que se emplea cuando la preponderancia de la dimensión sagital y la transversal es mayor que el espesor de la lengua, modificada por  Davalbhakta y Lamberte que mostraron una excisión vertical intramuscular para reducir la masa y una excisión transversal para reducir la longitud. Estas modificaciones permiten una reducción en los tres planos del espacio.

A modo de conclusión podemos decir que la Macroglosia es una entidad cuyo diagnóstico es subjetivo y que no siempre puede tener resolución espontánea, lo que esta va a depender directamente del agente etiológico y de las complicaciones que de ella se deriven. El plan de tratamiento puede variar según  los factores desencadenantes y el grado de severidad. Cuando afecte o imposibilite llevar a cabo hábitos beneficiosos o funcionales como la respiración, masticación, deglución o causa displasia esquelética o algún trastorno psicológico debido a la  apariencia, la reducción quirúrgica es obligatoria, pues mejora de modo significativo la función, la estética y la calidad de vida del paciente.

Imágenes: 

                                

         Figura 1a                                                           Figura 1b

Paciente antes de operar

 

                      

Figura 2a                                                              Figura 2b

Estudios de imágenes.

 

Figura 3 Paciente con 5 días de operado

 

                         

Figura 4a                                                              Figura 4b

Paciente 10 días de operado

Ectopia Testicular Perineal

Autor(es): 
 
 

Laura Polo Hernández (Estudiantes de 2do año de la Carrera de Medicina, Alumno ayudante de Cirugía Pediátrica)

Edey Delgado Rodríguez (Estudiantes de 2do año de la Carrera de Medicina, Alumno ayudante de Cirugía)

Rolando Fleites Peña (Estudiantes de 2do año de la Carrera de Medicina, Alumno ayudante de Medicina General Integral)

Rolando Portal Fernández (Estudiantes de 2do año de la Carrera de Medicina, Alumno ayudante de Gastroenterología)

Dra. Neicy María Hernández Fernández (Especialista de segundo grado en Cirugía Pediátrica. Master en Atención integral al niño. Profesora Asistente de la Universidad Médica de Villa Clara.

Institución: Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara “Dr. Serafín Ruiz de Zarate Ruiz.”

E-mail: candales@capiro.vcl.sld.cu

 

 
Motivo de Ingreso: 

Motivo de consulta: bolsa escrotal derecha vacía desde su nacimiento.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente del sexo masculino, de 1 mes de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Descripción del caso:
Paciente del sexo masculino, de 1 mes de edad, que asistió a consulta de cirugía pediátrica; los padres notan que tiene la bolsa escrotal derecha vacía desde su nacimiento, pero les llama la atención el aumento de tamaño al lado de esta.
Se examinó a un niño eutrófico, nacido a término, de parto fisiológico y con antecedentes patológicos familiares y personales. Al examen físico de los genitales externos, se encontró pene normal, bolsa escrotal izquierda normal con testículo de buen tamaño en su interior, bolsa escrotal derecha con buen tamaño pero vacía, y en zona de periné se palpó una tumoración ovoidea no dolorosa, de consistencia renitente, que impresiona corresponder al testículo derecho con localización ectópica (figura 1).

Se le indicó ecografía de abdomen, en busca de malformaciones genitourinarias asociadas, y ecografía de genitales externos; la primera resulta ser normal y la segunda manifiesta que el testículo izquierdo es normal y que la zona tumoral palpable de la región perineal corresponde al testículo derecho, de características y tamaño normal para su edad.
Los estudios hemoquímicos están dentro de los límites normales, pero por presentar el niño un cuadro de enfermedad respiratoria alta, se pospone la cirugía y es operado a los 3 meses de edad.
Se realiza incisión de Marrow y se profundiza por planos, hasta localizar el anillo inguinal externo derecho, el cual se secciona, y con disección roma, se continúan los elementos del cordón hasta la zona de inserción ectópica del teste derecho en región perineal; se observa que todos los elementos del cordón y el teste son de características normales. Se realiza herniorrafia por técnica de Potts complementaria, donde existía gran saco herniario (figura 2).

Los elementos del cordón se separan entre sí, para permitir una elongación satisfactoria a la hora de anidar el testículo en el escroto. Luego, el teste y sus elementos son llevados sin dificultad hasta el escroto derecho y se colocan, sin tracción, en posición normal (figura 3).

La evolución del paciente fue satisfactoria, requirió 2 días de ingreso hospitalario, en consulta de seguimiento el testículo derecho se mantiene en posición normal, con buen tamaño similar al del lado izquierdo, según estudios ecográficos realizados.

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

-

Patología: 

-

Otros: 
 
 

La ectopia testicular es la localización del testículo en un lugar fuera del camino normal de su descenso. Puede tener diversas localizaciones: a nivel abdominal, subcutáneo (hernia intersticial), pubopenil, transversa o ectopia cruzada, femoral o crural, perineal, hernia femoral prevascular, persiana pararrectal, ectopia escrotal, extrofia testicular, fusión testicular (testi-testicular, espleno-testicular, reno-testicular) y la ectópica torácica.

Entre las localizaciones más frecuentes se encuentran la ectopia cruzada y la perineal; el caso presentado corresponde a la segunda localización.

Pertenece al síndrome de escroto vacío y se plantea que es más frecuente en el lado derecho; en muchos casos se realiza su diagnóstico por simple inspección y palpación, como en esta ocasión, donde el paciente tenía un escroto derecho vacío y una tumoración palpable en región perineal derecha.

En los últimos años, estudios ecográficos han revolucionado el diagnóstico de variedades de ectopias menos frecuente y de difícil diagnóstico por el examen físico, lo que permite descartar o confirmar la sospecha clínica, así como también realizar diagnóstico diferencial con otras entidades tumorales o inflamatorias.

Es conocido que la situación del testículo fuera del escroto eleva su temperatura, permanentemente, en 2-3º, lo que significa alterar el desarrollo de los túbulos seminíferos en el niño, hecho que se constata al microscopio a los 2 años de edad. A los 4 años, hay franca disminución en el número de espermatogonias y luego, aparición de fibrosis tubular e hialinización, hechos irreversibles. Las células de Leydig, en cambio, permanecen intactas, es por ello que se deben realizar un diagnóstico y una corrección quirúrgica precoz de esta patología; se propone su realización antes de los 2 años de edad.

En la ectopia testicular, las características del testículo y de sus elementos son normales, en su mayoría se acompañan de saco herniario que debe ser corregido durante el acto quirúrgico.

Se plantea que en el 85 % de los casos, el descenso del testículo al escroto y su fijación, es simple, como se puede ver en este caso, con suficiente elongación de los vasos y del conducto deferente, que permitió la fijación sin tensión del teste derecho en su posición normal en el escroto. Otros casos pueden requerir diferentes maniobras quirúrgicas para lograr descenderlo, incluyendo procedimientos laparoscópicos. Se reporta que en un 3-5 %, el descenso puede resultar imposible, y es importante prevenir a los padres acerca de la posibilidad de extirpación en caso de tener testículo contralateral normal.

Es conocido que niños con testículo ectópico no operados, pueden tener un incremento en la infertilidad y la malignidad testicular.

 

 
Imágenes: 
 
 

Figura 1

Figura 2

Figura 3

 

Corioangioma Gigante de la placenta con buenos resultados perinatales

Autor(es): 
 
 

Edey Delgado Rodríguez (Estudiantes de 2do año de la Carrera de Medicina, Alumno ayudante de Cirugía)

Laura Polo Hernández (Estudiantes de 2do año de la Carrera de Medicina, Alumno ayudante de Cirugía Pediátrica)

Rolando Fleites Peña (Estudiantes de 2do año de la Carrera de Medicina, Alumno ayudante de Medicina General Integral)

Celia Aurora Candales Rodríguez (Estudiantes de 1er año de la Carrera de Medicina)

MSc. Dr. Sandi Jiménez Puñales (Especialista de primer grado en Medicina General Integral, Ginecología y Obstetricia. Auxiliar).

Institución: Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara “Dr. Serafín Ruiz de Zarate Ruiz.”

E-mail: candales@capiro.vcl.sld.cu

 

 
Motivo de Ingreso: 

Motivo de consulta: dolor en bajo vientre y pérdidas de flemas sanguinolentas.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente  de 21 años de edad, de raza blanca.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Historia obstétrica de embarazos 2,  abortos 1, sin partos anteriores.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

-

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

 
 

Descripción del caso:

Se trata de  una paciente  de 21 años de edad, de raza blanca, con antecedentes de salud,  historia obstétrica de embarazos 2,  abortos 1, sin partos anteriores, que es recibida en el cuerpo de guardia con dolor en bajo vientre y pérdidas de flemas sanguinolentas.

La paciente es valorada en cuerpo de guardia, donde se le realiza un examen físico completo.

En el examen obstétrico se evidencia un útero grávido, con altura uterina de 38 centímetros, feto en cefálica, dorso derecho y  frecuencia cardiaca fetal de 145 latidos por minuto.

Durante el tacto vaginal se constata un cuello fino, suave, dilatado 4 centímetros, con membranas amnióticas sanas.    

Durante en la revisión del historia clínica de la atención prenatal se observa valoración por genética provincial por presentar una imagen hacia el fondo del útero y en contacto con la placenta una imagen redondeada hipoecogénica que medía 6,5 x 4,8 centímetros, y además en registro dopller muestra flujo mixto, interpretándose  esta como un cotiledón placentario aberrante figura 1.

Se decide ingresar la paciente en sala de preparto con diagnóstico de  embarazo con 39,6 semanas y trabajo de parto, es recibida en la unidad de labor donde evoluciona con bienestar materno y fetal durante 7 horas, luego es valorada por  el equipo médico de la guardia, y se decide indicar cesárea por presentarse una desproporción cefalopélvica. Se realiza el proceder se obtiene recién nacido vivo sexo femenino Apgar 8/9 peso 3600  gramos, y durante la revisión de la placenta se observa una tumoración redondeada hacia un borde placentario con presencia de vasos sanguíneos en su superficie figura 2.  

Se  envía la placenta al departamento de anatomía patológica y se recibe el siguiente informe anatomopatológico.

Descripción macroscópica: Torta placentaria que mide 18 x 20 x 3 centímetros  y pesa 650 gramos con cordón umbilical de 24 centímetros de longitud ubicado a 5 centímetros del borde de la placenta. Cara materna formada por cotiledones de aspecto normal presentando hacia un extremo masa de tejido adherida que mide 9 x 7 x 5 centímetros de color pardo claro superficie lisa con gruesa red vascular evidente en su superficie que al corte muestra aspecto carnoso. Membrana amniótica que rodea la torta placentaria. 

Descripción microscópica: Tumor vascular formado por múltiples vasos de aspecto capilar separados por estroma moderadamente celular  observándose hacia la periferia del mismo presencia de calcificaciones así como hiperplasia de células trofoblástica. El aspecto histológico es consistente con corioangioma placentario, Figura 3 y 4.

 

 
Laboratorio: 

-

Imaginología: 

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Patología: 

-

Otros: 
 
 

Discusión:

El corioangioma es un tumor placentario que está constituido básicamente por elementos vasculares derivados del mesénquima coriónico, este es solitario, de tamaño variable, desde algunos milímetros hasta varios centímetros de diámetro, esféricos, multilobulados, que crece bajo la superficie fetal de la placenta pero puede aparecer en la cara materna. Está rodeado de una cápsula o pseudocápsula, y también se localiza en las membranas, unido a la placenta por un pedículo vascular, o sobre el cordón umbilical. Los corioangiomas mayores a 4 centímetros tienen una frecuencia mucho menor, la incidencia de tumores mayores que 5 cm oscila entre 0,2-4/10 000 nacimientos.

 Este tipo de masas suelen presentar serias complicaciones perinatales y maternas dado que actúan como una fístula arteriovenosa llevando a hidrops fetal, polihidramnios, restricción del crecimiento intrauterino, parto pretérmino, trombocitopenia, anemia fetal, falla cardiaca e incluso muerte in útero hasta en el 40% de los casos, También pueden producirse complicaciones posparto, como hemorragia o retención placentaria.

La fisiopatología se basa en que una posible alteración vascular a nivel de las vellosidades capilares incrementa los shunts arteriovenosos placentarios, con aumento en la precarga fetal que puede llevar a un fallo congestivo y a hidropesía por mecanismos de compensación hemodinámica del feto para mantener la perfusión fetal y el intercambio gaseoso en la placenta. En los vasos anómalos del tumor puede producirse hemólisis que dé lugar a anemia fetal, trombocitopenia e incluso la restricción de crecimiento intrauterino y además hemorragias feto-maternas que producen incrementos en los niveles de alfafetoproteína sérica materna. Para la explicación de la causa de polihidramnios hay muchas teorías; algunas hablan de un incremento del trasudado y un acúmulo de líquido de forma retrógrada por compresión de la vena umbilical producida por el propio tumor . A lo largo de la gestación pueden darse cambios degenerativos espontáneos, como necrosis o calcificaciones, pudiendo causar una regresión de los síntomas producidos por el mismo . La vascularización del tumor es el principal factor que determina los resultados perinatales.

El diagnóstico de esta entidad se efectúa preferentemente en la segunda mitad de la gestación, mediante ecografía, observándose un complejo nodular de ecogenicidad similar a tejido corial periférico, localizado en la cara fetal de la placenta o en su interior, protruyendo hacia la cavidad corioamniótica cerca de la inserción umbilical. El Doppler color pone de manifiesto la presencia de vascularización en su interior o en la periferia, hallazgo no siempre presente que facilita su diagnóstico diferencial con otras masas sólidas placentarias (mola hidatiforme incompleta, teratoma placentario, quiste citotrofoblástico, hematoma placentario, trombosis o depósitos hialinos).

Como tratamiento, se ha propuesto la observación y el posterior tratamiento de las complicaciones (amniodrenaje, tratamiento tocolítico, cordocentesis) o el tratamiento activo (trombosis del vaso nutricio por técnicas fetoscópicas o bajo guía ecográfica de varias maneras: alcoholización, mediante coagulación térmica con láser (YAG) del pedículo u obliteración de la luz vascular, con sutura endoscópica o con microespirales). A lo largo del tiempo se han intentado diferentes aproximaciones terapéuticas; sin embargo, dada la poca frecuencia de esta patología, la evidencia se basa solamente en reportes anecdóticos y ninguna terapia ha demostrado ser más eficiente que las demás. En caso de objetivar un deterioro hemodinámico fetal, se recomienda la intervención activa, dado que el manejo expectante suele comportar un desenlace casi siempre fatal.

Conclusiones:

El corioangioma placentario es una entidad rara, la cual se asocia a complicaciones maternas y fetales, en el cual el pronóstico  empeora cuando la lesión mide más de 5 centímetros de  diámetro. El ultrasonido es el medio  que más favorece el diagnóstico, sobretodo el Doppler a color que es importante para identificar el componente vascular de esta tumoración. La detección precoz y oportuna de esta afección permite la vigilancia  fetal y la prevención  de las complicaciones.

 
Imágenes: 
 
 

Figura 1. Muestra foto de imagen ultrasonográfica, donde  se observa una tumoración placentaria hipoecogénica de 6,5 x 4,8 centímetros, que muestra flujo mixto en el dopller.

Figura 2. Placenta y tumor placentario de aproximadamente 9 centímetros de diámetro, donde se observan red vascular en la superficie del mismo.

Figura 3.  Se muestra  hacia la periferia del tumor hiperplasia de células trofoblástica y  presencia de calcificaciones.  

Figura 4.   Se muestran  múltiples vasos sanguíneos de aspecto capilar separados por estroma moderadamente celular.

 

Absceso hepático mixto en paciente diabético insulinodependiente

Autor(es): 
 
 

Yadelys Hernández González
Estudiantes de Primer año de Medicina

Abel Paz Yera
Estudiantes de Primer año de Medicina

Celia Aurora Candales
Estudiantes de Primer año de Medicina

Dr. Juan Mario Reyes Vera Especialista de Primer Grado en MGI y Gastroenterología. Profesor auxiliar de Pediatría. Máster en Atención Integral en Niño. Investigador Agregado.

Institución: Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”. Facultad de Medicina

E-mail: abelpaz@infomed.sld.cu

 

 
Motivo de Ingreso: 

Fiebre de 38oC y dolor abdominal.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de 48 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Diabético insulinodependiente desde hace 13 años.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

-

Hábitos Tóxicos: 

-

 
 

Historia de la enfermedad actual: Paciente masculino de 48 años de edad, diabético insulinodependiente desde hace 13 años. Una semana antes del ingreso comenzó con síntomas generales, fiebre que se fue incrementando hasta llegar a 38oC y dolor abdominal difuso. Fue admitido en el servicio de medicina interna para estudio y valoración médica. El cuadro fue empeorando en el transcurso del tiempo, uniéndosele a los síntomas iniciales, ictericia, fiebre que iba en aumento y pérdida de peso. Le fueron impuesto varios tratamientos y se le realizaron variados exámenes complementarios.

Datos positivos al interrogatorio: En un primer interrogatorio con el médico, el paciente refiere tener cefalea mantenida y dolor abdominal. Posteriormente se recoge el antecedente de varios episodios diarreicos, algunos de ellas disentéricos. Gradualmente refirió polipnea a los esfuerzos.

Datos positivos al examen físico: Al examen físico se detecta dolor selectivo a la palpación en hipocondrio derecho, con hepatomegalia de 2 centímetros. Al ingreso se constató polipnea a los pequeños esfuerzos. En tórax había crepitantes húmedos en base pulmonar derecha, con abolición de las vibraciones vocales. Palidez cutáneomucosa y facies dolorosa. Se evidenció la hipomotilidad del diafragma a la percusión y elevación de la base pulmonar Se pudo observar  en el abdomen abombamiento de la zona del hipocondrio derecho y la puñopercusión  y  digitopresión se encontraron  positivas. Luego de semanas de evolución, aparece ictericia.

Resumen sindrómico: Síndrome inflamatorio visceral. Síndrome de condensación respiratoria. Síndrome ictérico.

Resumen nosológico: Absceso hepático mixto (amebiano y piógeno): Planteable por el cuadro clínico descrito y la confirmación por estudios complementarios de formación de absceso en lóbulo hepático derecho y el aislamiento de quistes y trofozoítos de entamoeba histolytica en muestras de heces fecales y de enterobacter cloacae en varios hemocultivos.

El absceso hepático es una enfermedad relativamente infrecuente, pues representa entre 5 y 22 casos por 100.000 ingresos hospitalarios. Su incidencia es más elevada en hombres, con un predominio entre los 30 y los 60 años. Entre el 10%-15% de los pacientes son diabéticos. Entre el 35%-50% de los abscesos son polimicrobianos. Las enterobacterias, especialmente Escherichiacoli y Klebsiella spp son los microorganismos más habituales, mientras que  el enterobacter cloacae es uno de los menos frecuentes.

La probabilidad de complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente, es elevada si además es un paciente diabético, por ello el estudio de esta entidad en tales condiciones tiene valor científico. En este caso en particular fue causado al mismo tiempo por dos agentes diferentes, un protozoo y una bacteria (mixto). No es muy frecuente este tipo de combinación pues tienen características propias que impiden que ambos puedan confluir y desarrollarse al mismo tiempo. El amebiano suele desarrollarse a edades menores a 40 años, con prevalencia para el sexo masculino, el 80% de los casos presenta único absceso, no es frecuente la ictericia y los niveles de AST no son tan elevados como en el piógeno. Estos últimos se desarrollan con mayor frecuencia en mayores de 50 años, la prevalencia es igual para ambos sexos, son múltiples en el 50% de los casos y sí es frecuente la ictericia y AST elevadas.

En el presente caso, dentro de los complementarios realizados, se constató que la química sanguínea mostraba valores dentro de la normalidad. En el hemograma había leucocitosis (12.4 x109) con predominio de polimorfo nucleares. En el hepatograma la ALT estaba en 136 Unidades y la AST en 178 unidades,  la  GGT en 255 unidades y la FAL en  491 mmol/L.  En cuanto a los estudios imagenológicos se realizaron: Rayos X de tórax PA en el que se apreciaron  lesiones de tipo intersticial en base pulmonar derecha. Se inició tratamiento antimicrobiano con Rocephin, Azitromicina y Tamiflú. En la vigilancia epidemiológica para el dengue el monosuero (IGM) fue negativo. En la evolución se le realiza ultrasonido abdominal que reporta edema perivesicular sin ninguna otra alteración intraabdominal. Hubo una discreta mejoría, decayendo la fiebre a las 48 horas del tratamiento. Nuevamente comienza con fiebre de 39 oC, unido a ictericia y edema en miembros inferiores. Los coprocultivos realizados fueron normales, aunque se detectó quistes y trofozoítos de entamoeba hystolítca en heces fecales en fresco. Debido a los cuadros diarreicos anteriores que había presentado el paciente se le indicaron urocultivos que fueron todos negativos y tres  hemocultivos seriados todos sin crecimiento bacteriano.  Una semana después del ingreso se repiten los hemocultivos, aislándose en uno de ellos un enterobacter cloacae, por lo que se le impuso tratamiento con cefepime (1 gramo) cada 12 horas. Comienza la mejoría clínica con desaparición de la ictericia, pero los valores de las enzimas hepáticas continuaban elevándose. Comienza a aparecer cifras bajas de Hb y del hematocrito, con mantenimiento de la fiebre en 39 oC. Los estudios complementarios en busca de complicaciones cardiovasculares fueron normales. A pesar de la antibioticoterapia continuaba la fiebre, con persistencia de la ictericia y pérdida importante del peso corporal. Aumentó el dolor en hipocondrio derecho al igual que la hepatomegalia, que llegó a 5 cm, dolorosa a la palpación. En un segundo ultrasonido abdominal (Ver Imagen 1)  persiste el derrame pleural derecho y aparece una imagen compleja a nivel del lóbulo derecho del hígado, de aspecto hipoecogénico de aproximadamente 7x7 cm, de contornos mal definidos, planteando el diagnóstico de absceso hepático. Se coordina con el CIMEQ y se le realiza TAC simple y con contraste (Ver Imagen 2 y 3), donde se informa imagen hipodensa en lóbulo hepático derecho, confirmándose el diagnóstico de absceso hepático. Se impuso tratamiento con metronidazol y amikacina. Luego de la administración de antibiótico de amplio espectro comienza la mejoría definitiva del paciente 40 días después de su ingreso.

Los elementos clínicos hallados en este paciente son frecuentemente encontrados en la literatura revisada.  La fiebre y los escalofríos son los síntomas más comunes. Entre el 50% y el 66% de los pacientes presentan dolor en hipocondrio derecho. En los abscesos subdiafragmáticos suele existir sintomatología respiratoria como tos y dolor pleurítico irradiado a hombro derecho. En un porcentaje no despreciable de pacientes, la enfermedad se presenta como un síndrome febril de origen desconocido. La alteración de las transaminasas es menos constante y cuando están elevadas suelen aumentar sólo de dos a tres veces su valor normal, coincidiendo con los valores hallados en este caso.

En este paciente hubo complicaciones por  extensión a estructuras vecinas, como pleura, lo cual está publicado en la literatura consultada, entre un 10%- 20% de los casos. Las más frecuentes son las pleuropulmonares, como derrame pleural y/o empiema. Otras complicaciones menos comunes son el absceso subfrénico, la peritonitis, y la hemobilia.

El Absceso hepático amebiano se desarrolla con mayor prevalencia en las zonas tropicales y en áreas con condiciones sanitarias deficientes. Cerca del 10% de la población mundial se encuentra infectada por Entamoeba histolytica, pero él aparece en menos del 1% de los pacientes con amebiosis intestinal, y es más frecuente en el género masculino en una proporción 10:1 con respecto al femenino. La infección se adquiere al ingerir los quistes de Entamoeba histolytica por vía fecal-oral. Cuando la E. histolytica se encuentra en la pared intestinal, puede perforar la serosa, lo que origina           peritonitis o una fístula entero-cutánea. Por la erosión de los vasos sanguíneos de la pared intestinal, las amebas alcanzan la circulación portal y se establecen en el hígado. La forma infectante hepática es el trofozoíto. La enfermedad se puede dividir en aguda, con menos de 10 días de sintomatología, y crónica con más de dos semanas de evolución sintomática. Si a pesar de llevar el tratamiento adecuado no existe mejoría de la sintomatología, es necesario considerar la posible presencia de un absceso piógeno o combinado.

El tratamiento médico de elección es el metronidazol, que tiene acción contra la forma quística y ante el trofozoíto. La dosis es de 20-30 mg/kg/día de 10-15 días, vía oral. La vía intravenosa es de 20 mg/kg/ día durante 10 días. Asimismo, se utiliza otros medicamentos como el tinidazol, el ornidazol y la cloroquina.

Los piógenos son producidos comúnmente por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococo sp. También se cultivan gram positivos anaerobios como Bacteroides sp, Fusobacterium sp. y Actinomices sp, y gram positivos aerobios como el enterobacter cloacae, el cual no se presenta con mucha frecuencia.

Cuando el origen es odontológico o por endocarditis bacteriana es más frecuente la infección por estafilococo. Los antibióticos deben iniciarse tan pronto se sospeche el diagnóstico. El tratamiento empírico incluye antibióticos parenterales de amplio espectro como penicilina, aminoglucósidos, metronidazol o clindamicina. Este régimen se debe modificar luego del resultado de los cultivos. El tratamiento continúa por dos a cuatro semanas, dependiendo del número de abscesos, de la mejoría clínica y del potencial tóxico de los medicamentos seleccionados. La mayoría de los casos requieren drenaje por catéter o aspiración percutánea guiada por ecografía o TAC. Dicho proceder se debe realizar después de uno o dos días de tratamiento antibiótico intravenoso, durante los cuales se evalúa la respuesta del paciente y se identifican las posibles causas. La cirugía se recomienda en los pacientes que luego de dos semanas de tratamiento antibiótico y drenaje percutáneo no presentan mejoría.

 
Laboratorio: 

En el hemograma había leucocitosis (12.4 x109) con predominio de polimorfo nucleares.

En el hepatograma la ALT estaba en 136 Unidades y la AST en 178 unidades,  la  GGT en 255 unidades y la FAL en  491 mmol/L.

Imaginología: 

Rayos X de tórax PA en el que se apreciaron lesiones de tipo intersticial en base pulmonar derecha.

Patología: 

-

Otros: 

Conclusión:

El absceso hepático amebiano es una enfermedad poco frecuente siendo necesario su atención inmediata, sobre todo en pacientes con alto riesgo de complicaciones, como los diabéticos insulinodependientes, quienes son muy susceptibles de desarrollar sobreinfecciones, y la no correcta actuación  puede tener  graves consecuencias y poner en peligro la vida del paciente.

Imágenes: 
 
 

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

 

Cuadriparesia tratada con magnetoterapia y craneopuntura.

Autor(es): 

Dra. Mayda Bárbara Herrera Santos.
Especialista I Grado de Medicina General Integral, I Grado de Medicina Física y Rehabilitación  y Máster en Medicina Natural y Tradicional.

Dra. Leydis  Valenzuela Fonseca
Especialista I Grado de Medicina General Integral, I Grado de Medicina Física y Rehabilitación  y Máster en Longevidad Satisfactoria. Profesor Asistente.

 

Motivo de Ingreso: 

Caída de cabeza de una altura de 2 metros.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente  masculino de 48 años.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

-

Hábitos Tóxicos: 

Antecedentes de alcoholismo.

 
 

Paciente  masculino de 48 años antecedentes de alcoholismo, albañil,  que sufre caída de cabeza de una altura de 2 metros, recibiendo trauma a nivel del  cráneo con pérdida inmediata del conocimiento. Se le realizaron estudios correspondientes hemodinámicos y citoquímicos. En estudios radiográficos de columna cervical lateral se informa, rectificación de la lordosis cervical, fractura de vértebra cervical 3 con fragmento triangular anterior libre así como fisura de la vértebra cervical 5 con  ligero desplazamiento anterior de vértebra cervical 6 con relación a  la 7 (Figura 1), con valoración del equipo multidisciplinario de especialistas en trauma cráneo encefálico diagnosticándose una fractura luxación del cuerpo vertebral cervical 3 (Tear Drop), aplastamiento y fisura del cuerpo vertebral cervical 5 así como anterolistésis de cuerpo vertebral cervical 6 con compresión medular a ese nivel y una cuadriplejia desde el punto de vista neurológico.

Recibe tratamiento médico, farmacológico, postural conservador con minerva y por la mejoría clínica del cuadro neurológico por la recuperación de la sensibilidad, la fuerza muscular de los cuatro miembros se pospone la intervención quirúrgica. Es mantenida la terapéutica médica por 31 días  y por su  evolución favorable  es dado de alta con una cuadriparesia como secuela neurológica para tratamiento  en el área de salud en el Servicio de Rehabilitación Integral donde se realiza historia clínica fisiátrica con anamnesis y examen físico neurológico:

Paciente acompañado del familiar, no refiere dolor, orientado en tiempo espacio y persona sin alteraciones de las memorias, con lenguaje claro y coherente, facie no característica de procesos neurológicos  y  actitud inestable  de pie.

Al evaluar  marcha según escala de Tinetti deambula ayudado por bastón, con  pequeños pasos discontinuos asimétricos, balanceo de brazos pobre con búsqueda de apoyo, incoordinado referente a movimientos de los pies. Refiere sensación de entumecimiento así como fuerza muscular disminuida en cuatro miembros, dificultad para realizar algunas actividades de la vida diaria como bañarse, acostarse y levantarse necesitando ayuda, siendo semidependiente, según escala de Barthel. La Taxia estática Romberg fue positivo e incoordinación en la dinámica y la Praxia conservados los  movimientos transitivos, intransitivos e imitativos. La escala de estabilidad Sandin-Smith: 1 (pobre) con imposibilidad para mantener una posición estática. Con relación a la Motilidad pasiva no signos meníngeos y en la  Motilidad activa las Maniobras de Barré y Mingazzini positivas en miembros superiores e inferiores con una fuerza muscular segmentaria, según  escala de Daniels  donde el arco de movimiento vence la fuerza de gravedad en todo su recorrido, pero no una mínima resistencia al movimiento. Con respecto a  la Motilidad Involuntaria no se constatan tics, temblores, convulsiones, corea, fasciculaciones ni fibrilaciones. Tono y Trofismo muscular disminuido globalmente para los 4 miembros así como los Reflejos osteotendinosos superficiales y profundos disminuidos y la Sensibilidad superficial y profunda también. Reflejos esfinteriano anal y vesical  conservados.

Para realizar un programa de tratamiento nos  propusimos los siguientes objetivos fisiátricos: apoyo psicológico, prevenir complicaciones, disminuir el edema medular mejorando la irrigación sanguínea y nutrición a ese nivel, estimular el proceso de consolidación ósea en vértebras cervicales, mejorar   dolor y contractura de la musculatura  cervico braquial. Aumentar arcos de movimientos y potencia  muscular de los 4 miembros, reeducar patrón de marcha con mejoría del equilibrio y coordinación de la misma y lograr la independencia  en las actividades de la vida diaria.

Craneopuntura: Zonas motoras y sensitivas, Zonas vasomotora del pie, Zonas de equilibrio, en ambos hemicráneos. 200 rotaciones por 20 minutos por  30 sesiones descanso por 5 días y repetir 30 sesiones más.

Medidas higiénicas posturales: Uso  de la Minerva durante el día y en las noches adoptar los decúbitos supino y lateral con el uso de rodillo en región cervical.

Agente físico: Cama Magnética con solenoide grande para región cervical  50     Hz, 100 Gaus  30 minutos por 15 sesiones, descanso por 5 días y repetir 15 sesiones más.

Masaje: Relajante  descontracturante  para la musculatura cervico braquial  por 10 minutos  por  20 sesiones.

Kinesiología: Ejercicios respiratorios abdominales, estimulación de propioceptores y Técnica de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva para los cuatros miembros.

Mecanoterapia: Polea de techo, Escalera digital de pared y de mesa, Prono supinador, Flexo extensor, Rueda de hombro y Mesa universal.

Ambulación dentro de las paralelas: Corrección de la postura frente al espejo, patrones dinámicos, obstáculos, equilibrio y coordinación de la marcha.

Terapia Ocupacional: Enseñar postura correcta para dormir, adiestrar en el uso de ortésis y en actividades de la vida diaria, actividades para aumentar arcos articulares, fuerza muscular y de coordinación motora gruesa y fina.

Se evalúa a los 3 meses de tratamiento con escala de Daniels para los 4 miembros, venciendo la fuerza de gravedad y una mínima resistencia; taxia estática Romberg positivo y en la dinámica coordinación del movimientoy en la escala de estabilidad Sandin-Smith:3 ( buena)manteniendo una postura estática, pero necesita asistencia; Reflejos osteotendinosos superficiales normales y los profundos ligeramente disminuidos; Sensibilidad superficial normal y la profunda ligeramente disminuida. Realización de actividades de la vida diaria se le consideró semidependiente así como para la deambulación debido a mareos e incoordinación de la misma, e independiente para las restantes actividades.

Se  suspende la Magnetoterapia y se mantiene la Craneopuntura y  el resto de los tratamientos fisiátricos rehabilitadores aumentando las repeticiones  y duración de los mismos según tolerancia del paciente, chequeando frecuencia cardiaca, respiratoria  y nivel de fatiga muscular.

Es  evaluado a los 6 meses donde el especialista de Neurología  le suspende  el uso de la Minerva. Al examen físico presentaba  tono y trofismo muscular normal para su biotipo, sensibilidad superficial y profunda conservada, fuerza muscular venciendo la gravedad y una mínima resistencia, reflejos osteotendinosos superficiales y profundos normales, Romberg negativo en la escala decoordinación de  marcha  de Tinetti y para la estabilidad Sandin-Smith: 4 (normal): No presentando limitacióna la marcha con coordinación de los movimientos de  brazos y  pies no necesitando ayuda para la misma siendo independiente para realizar actividades de la vida diaria según la escala de Barthel.

 
Laboratorio: 

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Imaginología: 

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Patología: 

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Otros: 
 
 

La fractura cervical por hiperflexión indujola retrolistésis de cuerpos vertebrales y la consecuente lesión medular incompleta por compresión, se presentaron hemorragias, edemas con isquemias y liberación de sustancias necrosantes de la sustancia gris, provocando cambios anóxicos y destrucción tisular, dejando un cuadro neurológico de cuadriparesia donde el pronóstico rehabilitador del paciente dependía de la rapidez de terapéuticas que desde el punto de vista neurofisiológico detuvieran el curso de la lesión.

Un efecto trascendental de la Magnetoterapia es su capacidad para  estimular  la osteogénesis,orientando arquitectónicamente  las trabéculas óseas de la zona dañada, interviene enla diferenciación de células madres en la dirección de fibroblastos, en la angiopoyésis  mejorando el aporte y concentración de oxígeno y nutrientes a los tejidos,en la síntesis de energía a nivel celular,la síntesis proteica,en los mecanismos antiinflamatorios yproducción de analgésicos naturales como las endorfinas .

La Craneopuntura por su parte normaliza los grupos neuronales disfuncionales o hipofuncionantes, permitiendo un mejor aprovechamiento de sus potencialidades en favor de la  neuroplasticidad.  Propicia el crecimiento de las prolongaciones neuronales, estableciendo  nuevas y más numerosas  conexiones entre ellas y el encéfalo, posibilitando el establecimiento de más y mejores circuitos reverberantes en presencia de mecanismos sinápticos más eficientes, propiciando la mejoría cuanti cualitativa de la memoria  y de  las funciones particulares así como  la actividad global del Sistema nervioso, la atención  y el aprendizaje, las  cualidades del pensamiento  y la capacidad para arribar con un menor esfuerzo a superiores niveles de generalización  y en la coordinación perceptivo – motora  entre muchos aspectos.

Tanto la Magnetoterapia como la Craneopuntura  resultaron   ser  eficaces  en la recuperación funcional de este paciente, una vez más quedó demostrado que los agentes físicos y técnicas bioenergéticas  están jugando un rol importante en el arsenal terapéutico actual y hay que hacer más uso de ellos atendiendo a sus efectos biológicos combinándolos con  las técnicas rehabilitadoras convencionales.

 
Imágenes: 

Figura 1

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