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Estudio de Casos

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Síndrome de Robinow en asociación con insuficiencia renal crónica terminal en Pediatría

Autor(es): 

Dra. Yaribel Fernández Rodríguez.
Dra. Rosa María Sardinas Solís.
Dra. Vilma Zayas Torres.
Dr. José Rafael Arias García.
Dr. MsC.  Hubert  Zapata  García.

Hospital Infantil Docente Norte “Juan de la Cruz Martínez Maceira”. Servicio Territorial de Nefrología.

Motivo de Ingreso: 

Síndrome hidropígeno.

Datos Generales del Paciente: 

Edad: 17 años.

Sexo: Masculino.

Color de la piel: Mestiza.

Ocupación: Estudiante.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Operado de hipertelorismo

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Antecedentes perinatales: nada significativo. No antecedentes de exposición teratógenos ni de enfermedades genéticas ni renales en la familia.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Historia de la Enfermedad Actual

Paciente de 17 años con antecedentes de hipertelorismo operado en el 1er año de vida que hace más 18 meses se recibe en el servicio de nefrología con síndrome hidropígeno, cuando se le realizan estudios complementarios se evidencia una merma de la función renal marcada ,siendo necesario la realización de terapias sustitutivas de la Función Renal , se interpretó como un Fracaso Renal Agudo , el cual persistió por más de tres meses , considerándose  ya como una Insuficiencia Renal Crónica Terminal  Hemodialítico dependiente , en busca de la etiología de su enfermedad se le realizan múltiples  exámenes complementarios y se interconsulta con otras especialidades, dentro de ellas la de Genética Clínica por los trastornos dismórficos encontrados en el examen físico,  concluyéndose como un síndrome de Robinow o síndrome de fascie fetal. En estos momentos el paciente se encuentra en Hemodiálisis no apto para trasplante por condiciones clínicas.

Datos Positivos al examen físico:

Facies: Ojos separados (hipertelorismo), frente ancha y plana, rasgosfaciales toscos. Perfil facial plano.

Soma: Escoliosis con desviación a la derecha.

Faneras: Hipoplasia ungeual.

Sistema Arterial: Fístula arteriovenosa en brazo izquierdo funcionante sin complicaciones.

Laboratorio: 

Hb: 89g/l Hto: 029 Leucocitos: 7.8x 109

Creatinina: 853 mmol/l.

Urea: 22.4mmol/l.

FG en orina 24h: 9 ml/min/1,73 m2        

Proteinuria 24h: No contiene.

Imaginología: 

Gastroscopia: Pangastritis eritematosa, úlcera gastroduodenal, esofagitis grado II.

Tac de Cráneo y Orbitas: Signos de atrofia cerebral.

Fondo De Ojo: Palidez del nervio óptico, resto sin alteraciones.

Rx DE COLUMNA LUMBAR: Escoliosis lumbar de concavidad derecha, espina bífida de S1.

Ultrasonido Abdominal: Hepatoesplenomegalia, riñones propios de su IRCT.

Doppler Hepático: Vena porta en 16mm al doppler color mezcla de colores con flujo bidireccional con grafica espectral sugestiva de HT portal.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

  • Insuficiencia Renal Crónica Terminal hemodialiticodependiente secundario a un Sindrome de Robinow.
  • Pangastritis urémica.
  • Ulcera gastroduodenal.
  • Hipertensión Portal.
  • Glaucoma.
Patología: 

-

Otros: 

En plan de trasplante renal, pero NO APTO en estos momentos por úlcera duodenal en tratamiento.

Imágenes: 

Facies: Ojos separados (hipertelorismo), frente ancha y plana, rasgos faciales toscos. Perfil facial plano.

ULTRASONIDO ABDOMINAL:  Hepatomegalia  y esplenomegalia, riñones propios de su IRCT.

 

DOPPLER HEPÁTICO:  Vena porta en 16mm al doppler color mezcla de colores con flujo bidireccional con grafica espectral sugestiva de HT portal.

El Vimang en la cicatrización alveolar postextracción

Autor(es): 

Otto Alemán Miranda
Estudiante de Quinto Año de estomatología. Alumno ayudante de cirugía maxilofacial. Instructor no graduado.

Yamila Domínguez Rodríguez y Yusely Balbuena Daudinot
Estudiantes de Quinto año de Estomatología.

Dr. José Jardón Caballero44 Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. MsC. En medicina Natural y Bioenergética. Profesor auxiliar.

 

Motivo de Ingreso: 

Motivo de consulta: Para que le realicen una extracción dentaria.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de 75 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Paciente masculino de 75 años de edad.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Madre Fallecida/ paro cardiaco, padre fallecido/ paro cardiaco.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Hábitos deformantes: no refiere

Reacción a medicamentos: no refiere

Antecedentes de hemorragia: el mismo refiere que en otras intervenciones ha sangrado bastante.

Paciente masculino de 75 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus, que acude a consulta por presentar el segundo molar inferior izquierdo con gran destrucción por caries dental y asiste para que le realicen la extracción dentaria, con preocupación de que en otras intervenciones ha tenido mucho sangramiento y ha tardado en cicatrizar más de 4 semanas.

Por lo que se decide realizar la extracción. Primeramente se le tomó la presión antes de comenzar el proceder y la tenía en 130 con 80 mm/hg.

Se realizó asepsia y antisepsia del campo operatorio, se anestesió con Lidocaína al 2%, se realizó la aprehensión, luxación y extracción de la pieza dentaria. Se cureteó cuidadosamente y comprimieron las tablas óseas. Debido a que el paciente presentó abundante sangramiento, se suturó y se procedió a indicar una nueva técnica alternativa de Medicina Tradicional y Natural, mediante la aplicación de Crema de Vimang, realizándose las siguientes indicaciones:

  • Después de curetear el alveolo y comprimir las tablas óseas se realiza la primera aplicación, se sutura y se indica comprimir una torunda de 30 a 45 minutos.
  • Tomar 2 Dipironas si presenta dolor, nunca aspirina.
  • No se indica ningún antibiótico.
  • No se deben hacer buchadas o enjuagatorios hasta pasadas 48 horas.
  • Aplicar la crema 4 veces al día después de cepillarse.
  • No ausentarse a los turnos de control evolutivo de la herida a los 2, 4, 7 y 15 días.
Laboratorio: 

Coagulograma mínimo:

Plaquetas: 150 x 109

Tiempo de sangramiento: 3 minutos

Tiempo de coagulación: 8 minutos

Glicemia: 7,5 MMOL/L

Leucograma: 8 x 109 C/L

Imaginología: 

-

Patología: 

-

Otros: 

Comentario

La terapia cicatrizante con crema de Vimang, en la cavidad bucal, constituyó una alternativa de tratamiento ante un paciente hipertenso y diabético. No se observaron reacciones adversas y sí la curación total de la herida a los 15 días. El paciente quedó satisfecho ante sus preocupaciones de salud por las que acudió a nuestro servicio.  Y no hizo falta indicar antibióticos que pueden ser muy beneficiosos en muchos casos pero en otros pueden traer disimiles perjuicios a los individuos.

Imágenes: 

Imagen 1. Acabado de suturar el alveolo

 
Imagen 2. Primera aplicación de la crema Vimang.
 

Imagen 3. Alveolo a los 2 días.

 
Imagen 4. Alveolo a los 7 días después de retirar la sutura.

Recromia

Autor(es): 

Dra. Alina Alea Cardero

Dra. Elena Limonta Vidal

Motivo de Ingreso: 

Motivo de consulta: "diente oscuro".

Datos Generales del Paciente: 

Sexo: femenino.

Edad: 31 años

Color de la piel: mestiza.

Ocupación: técnico medio en construcción civil.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Hábitos: Cepillado 2 veces al día. Dieta Cariogénica no consume, Lactancia materna no recuerda. Hábitos tóxicos no refiere. Hábitos nocivos, disfunción lingual.

Examen Físico General: Paciente normolínea que deambula sin dificultad, de facies no patológica, ovoide, simétrica, perfil  ligeramente convexo. Piel y faneras acorde a su sexo y raza. Adenopatías no palpables, ATM no ruidos, no dolor, TCS no infiltrado. Cierre bilabial incompetente.

Examen PDCB (Programa de Detección Precoz del Cáncer Bucal) negativo

Examen de la oclusión,: caninos en neutroclusion de ambos lados, la relación de los primeros molares permanentes no se puede recoger por no estar presentes. Resalte 0mm, Tendencia a la mordida abierta. Líneas medias no coinciden, desviada la inferior 2mm a la derecha.

EXAMEN INTRABUCAL

Fractura longitudinal, no complicada de la corona del 11 y 21 por trauma no reciente. Refiere TPR realizado en 11, pero con una discromía oscura, que es la necesidad  sentida de la paciente y su única preocupación. Presenta además ausencia de 46 y 36, caries oclusal en 37, 47, y 17, obturación defectuosa en 45OD .Presencia de materia alba en sector anteroinferior.

CLASIFICACION  EPIDEMIOLOGICA: Grupo III

DIAGNOSTICOS: caries dental, fractura de la corona no reciente del 11 y 21 con discromía en 11, maloclusion, disfunción masticatoria

PLAN DE TRATAMIENTO

1RA VISITA: Confección de HC .Educación para la salud y motivación. Remisión a consejería bucal. Control de los factores de riesgo ( empuje lingual, y mal cepillado dental). Iniciar recromia en 21 a petición de la paciente (necesidad sentida)

Al terminar recromia se trataran las caries en 37,47,y 17, la obturación defectuosa del 45OD y se citara en otra sesión  para tartrectomia y pulido de obturaciones, Rx en 21 para valorar conducta a seguir  aunque esté asintomático, y por ultimo alta de servicios básicos,  remisión a Ortodoncia y Prótesis.

PRONOSTICO: Favorable.

 

TRATAMIENTO DE LA RECROMIA. Primera sesión.

Vista inicial de la estética de la paciente. Se observa cambio de color muy notable en el 11 el cual había sufrido trauma que le produjo fractura de la corona y se le realizo con posterioridad un TPR por sufrir una necrosis pulpar, según refiere la paciente, siendo esta su única preocupación, y por lo cual no se siente satisfecha con su estética.

Se utilizo la técnica  del cloroformo, combinada  con la técnica del peróxido d e hidrógeno al 10% con el perborato de sodio 2gm, a esta última se le aplico calor cada vez que fue aplicada y siempre como segundo paso en cada sesión de tratamiento.

SEGUNDA SESION DE TRATAMIENTO

En la segunda sesión ya se observa una mejoría notable del color, con solo siete días de haberle realizado la primera técnica.

TERCERA SESION DE TRATAMIENTO

Se observa, gran mejoría en el blanqueamiento del color del diente, y la satisfacción de la paciente no podía ser mejor.

 

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

-

Patología: 

-

Otros: 

La RECROMIA es el tratamiento mediante el cual se le devuelve el color a los dientes que han sufrido discromía, generalmente por necrosis pulpar que se presenta con un color gris oscuro que afecta grandemente la estética del paciente. Existen diferentes técnicas para el blanqueamiento de los dientes  según diferentes autores, también existen diferentes técnicas según si los dientes son vitales o no. Generalmente la técnica para dientes vitales, son por pigmentaciones externas o manchas extrínsecas, que son más fáciles de tratar. Ya cuando existe muerte pulpar el cambio de color es más difícil de resolver, pero con las técnicas actuales se puede lograr obtener  buenos resultados, como  se puede observar en este caso clínico

Conclusiones del caso. Gran aceptación del color, y gran satisfacción de la paciente, a la cual ya se le vio más animada y con su autoestima muy alta.

NOTA. La paciente se fue muy contenta y muy satisfecha con los resultados del color del diente, ya sonríe sin llevar las manos a su boca y puede sonreír confiada y segura, pero no desea tratar la maloclusion ni la disfunción masticatoria. Su principal preocupación era el diente öscuro¨que le afectaba mucho su sonrisa, no sabía que tenía caries además, y escucho con mucho interés las recomendaciones nuestras sobre  la correcta forma y  frecuencia del cepillado, y el ejercicio de reorganización muscular de la lengua al deglutir por el empuje lingual   ( mioterapia lingual), nos prometió volver para iniciar tratamiento de las caries y el resto de sus problemas dentales y seguir el control de los hábitos , pero, no ha vuelto a la consulta ……………….

Imágenes: 

PRIMERA SESION DE TRATAMIENTO

SEGUNDA SESION DE TRATAMIENTO

TERCERA SESION DE TRATAMIENTO

Pancreatitis aguda tipo necrohemorrágica complicada

Autor(es): 

Dr. Yordanys Paez Candelaria. Especialista de 1er grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
Dr. Pedro A Bacardí Zapata. Especialista de 1er grado en MGI. Especialista de 1 grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
Dra. Karima Maricel Gondres Legró. Especialista de 1er grado en MGI. Especialista de 1er grado en Laboratorio Clínico.

Institución: Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora”.(HPSL) Santiago de Cuba.
E-mail: ypaezc@ucilora.scu.sld.cu

 

Motivo de Ingreso: 

Dolor en epigastrio.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de 25 años de edad, mestizo y trabajador por cuenta propia.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Asma Bronquial.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

Ingestión ocasional de bebidas alcohólicas.

Descripción del Caso: Se trata de un paciente de 25 años de edad, que acude al cuerpo de guardia del HPSL refiriendo dolor intenso en epigastrio, que comenzó  48 horas antes, constante, irradiado a mesogastrio y ambos hipocondrios, que no aliviaba con analgésicos habituales, el día que acudió al hospital comenzó con vómitos biliosos, sin restos de alimentos, precedidos de nauseas, amplios, en números de tres, con este cuadro clínico se ingresa para mejor estudio y tratamiento el día 19/6/2014, con la sospecha de una Pancreatitis Aguda.

Datos positivos al examen físico.

Mucosas: Normocoloreadas y discretamente secas.

Sistema Cardiovascular: Ruidos cardíacos audibles, rítmicos, buen tono, no soplo, llene capilar lento, no cianosis; pulsos periféricos presentes pero débiles, con gradiente térmico distal.  Frecuencia cardíaca (FC) 112 / min. Tensión Arterial (TA) 90/50 mmhg.

Abdomen:

-Inspección: Plano que sigue con dificultad los movimientos respiratorios.

-Palpación: Doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio, ambos hipocondrios y reacción peritoneal.

-Percusión: Matidez abdominal global.

-Auscultación: Ruidos hidroaéreos aumentados en números de 6.

-Tacto rectal: ampolla vacía.

 

El dia 21/6/2014 el paciente fue intervenido con el diagnóstico operatorio de una Pancreatitis aguda necro-hemorrágica secundaria a litiasis vesicular, realizándose toilette y drenaje, sin complicaciones durante el trans-operatorio, ni postoperatorio, con una evolución estable dentro de su gravedad, se solicita traslado a la sala de Cuidados Intermedios (UCIM) después de llevar 2 días en la sala de recuperación. En UCIM se recibe el enfermo consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, sin fiebre, con dolor abdominal, con buena mecánica respiratoria y estable hemodinámicamente y con diuresis adecuada en cantidad, pero muy concentradas.

Datos positivos al examen físico.

Mucosas: Normocoloreadas y discretamente secas.

Sistema Cardiovascular: Ruidos cardíacos audibles, rítmicos, buen tono, no soplo, llene capilar lento, no cianosis; pulsos periféricos presentes pero débiles, con gradiente térmico distal. FC-98 por min. TA-120/70 mmhg.

Abdomen: Blando, depresible, ligeramente doloroso a la palpación superficial y profunda, herida quirúrgica (HQ) bien afrontada, aséptica, con 2 drenajes abdominales, con mayor drenado serohemático por el del lado izquierdo, con ruidos hidroaéreos abolidos.

Se mantiene como elemento clínico positivo la referencia de dolor abdominal intenso que se aliviaba con Espasmoforte y Diclofenaco; los drenajes abdominales y el levine se mantienen limpios.

El 25/6/2014 se decide cambiar cobertura antimicrobiana con Meropenem, Amikacina y Metronidazol, ese día se asocia al cuadro clínico, hipo, se comienza a tratar con Atropina IM y Metoclopramida IV, con todos estos elementos se decide reportar al enfermo de muy grave con pronóstico sombrío. Al dolor, ansiedad e hipo se asociaron las diarreas que a partir del 26/6/2014 se tornaron frecuentes y constantes.

El 28/6/2014 el paciente solo refería dolor abdominal ligero y comienzan aumentar los drenajes abdominales sobre todo en el lado derecho de aspecto serohemático, para un total, en frasco colector, de 250 ml en 24 horas. Clínicamente fue mejorando hasta mantenerse prácticamente asintomático y con una evolución estable dentro de la gravedad.

El 1/7/2014 por la evolución favorable que había mostrado el enfermo se decide en colectivo junto con los especialistas de cirugía comenzar con la dieta, solo con agua, té, agua con azúcar y retirar levine, como toleró bien la dieta por la vía oral se decide aumentar la cantidad y calidad de la misma, así se mantuvo por varios días.

El 2/7/2014  comienza con fiebre  infiriendo una flebitis del miembro superior derecho, también se descartó infección del catéter venoso, del tracto urinario o respiratoria como causa de la misma. La fiebre se mantiene aún sin focalización, se toma muestra para hemocultivo.

El 4/7/2014 comienza con sangrado digestivo alto activo que no movió hemodinamia y con tratamiento médico resolvió el mismo, pasado 48 h se decide retirar sonda abdominal de drenaje derecho ya que el drenado era nulo. Como el cuadro febril persistía se decide realizar ultrasonido abdominal que básicamente informo una imagen ecolúcida hacia el cuerpo del páncreas con aspecto de colección peripancreática y vesícula con múltiples imagines de litiasis en su interior, resto sin alteraciones, lo que justificaría el cuadro febril.

Es discutido nuevamente con los especialistas de cirugía llegando a la conclusión de suspender la dieta nuevamente, comenzando con nutrición parenteral, ya que la evolución mostrada por el paciente en las últimas 48 horas era desfavorable, en este periodo se le realizó cambio de antimicrobiano, cambio de sonda vesical y cambio de abordaje venoso profundo sin complicaciones; se indicó cultivar la punta del catéter. Continúa siendo valorado por médicos de cirugía los cuales no encuentran elementos de abdomen agudo.

El 7/7/2014 presenta un cuadro emético importante que fue necesario colocar nuevamente sonda de levine, sin embargo la exploración física del abdomen propició a que los cirujanos mantuvieran conducta expectante a pesar de que la fiebre se mantenía acompañada de marcada toma del estado general en la sala de cuidados intermedios.

Se discute en colectivo y se decide realizar una TAC de abdomen simple para definir esta situación clínica que continuaba mostrando el paciente, la misma informó y confirmó una imagen que impresionaba colección a nivel de la cola y el cuerpo del páncreas, sin embargo, unido a este resultado la fiebre comenzó a desaparecer y hubo mejoría del estado general, con respuesta favorable al tratamiento, motivo por el que se discute nuevamente el caso con las especialidades afines, llegando a la conclusión de mantener conducta expectante y bajo vigilancia estricta al mismo.

El 11/7/2014, reaparece la fiebre y se toman medidas para descartar posible origen de la misma, ahora se suman diarreas líquidas, fétidas, de color amarillo en número de dos al día, acompañadas de cólicos, motivo por el cual se repite nuevamente el ultrasonido abdominal obteniendo el mismo resultado de estudios imagen anteriores y reafirmando la presencia de una colección abscedada a nivel del cuerpo y la cola de la glándula; se le realiza también hemograma completo , coagulograma completo y química sanguínea tomando la decisión de transfundir al enfermo con glóbulos rojos y plasma fresco.

Al continuar con evolución tórpida y discutirlo nuevamente se decide hacer punción abdominal bajo control ecosonográfico, la cual no fue útil por la profundidad de la posible colección; se decide mantener bajo tratamiento médico. Sin mejoría del cuadro clínico del enfermo el 17/7/2014 se realiza laparotomía exploradora, que diagnostica una colecistopancreatitis residual litiásica , realizándose colecistectomía.

Al otro dia se recibe nuevamente en UCIM.

Datos positivos al examen físico.

Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en todo el abdomen, con ruidos hidroaéreos abolidos, HQ bien afrontada no signos locales de infección.

Al pasar los días, la fiebre fue disminuyendo en grados y frecuencia, acompañada de mejoría de su estado general, pero el 21/7/2014 comienza con salida de secreciones serohemáticas espesas de aspecto purulento, escasas, no fétidas a nivel del extremo superior de la herida. La evolución del enfermo se tornaba favorable salvo que se mantenía con fiebre, en dos ocasiones al dia, de 38- 39,50 C y diarreas con iguales características a las descritas anteriormente, fue valorado por los médicos de asistencia en conjunto con el colectivo de cirugía y se decide retirar  levine.

Como había llevado tratamiento con Cefepime, Meropenem, Amikacina, Metronidazol y Trifamox, se decide cambiar la cobertura antimicrobiana para Ciprofloxacina asociada con Miconazol antes la sospecha de una micosis intrabdominal como causa probable de la fiebre. Por el tercio inferior de la HQ continuaba drenando un líquido seroso abundante, se le diagnostica un seroma y se evacua posteriormente, la fiebre desapareció, las diarreas también, en estos momentos con infección de la HQ diagnosticándosele absceso a ese nivel que se evacua sin dificultad y se comienzan curas con azúcar sobre la herida, el cuadro clínico general del paciente continúa mejorando, sin fiebre, sin vómitos, sin dolor, deposiciones semipastosas ocasionales y con tolerancia de la dieta por vía oral de forma adecuada, movilizándose fuera del lecho, y con mejoría de la infección de la HQ, sin signos de focalización a otro nivel de la economía. Reportado de cuidado  se traslada el 6/8/2014 al Servicio de Cirugía para continuar con tratamiento; el 29/8/2014 se decide en colectivo dar alta médica con seguimiento por el médico de su área de salud y consulta externa de cirugía.

Laboratorio: 

19/6/2014 

  • Hemograma completo Hb-140g/L, Leuc 10.2*109/L, Seg 0,70, Linf 0,30.
  • Coagulograma completo Tiempo de coagulación: 8 min, coágulo     retráctil, conteo de plaquetas 300*109/L.
  • Amilasa: 1390 U/L.

23/6/2014 

  • Hemograma completo Hb-109 g/L, Hto 0,37 L/L, Leuc 10,2*109/L, Seg 0,82, Linf 0,14,  Eos 0,04.
  • Creatinina 77 umol/L
  • Ionogasometria arterial Ph7.49, PCO2 28,5 mmhg, PO2 196 mmhg, SO2 -99.8%,Na128 mmol/L,CL 97 mmol/L, K 3,7 mmol/L, HCO3 21.4 mmol/L, EB-0,5 mmol/L
  • Glucemia 4.5  mmol/L.

27/6/2014 

  • Hemograma completo Hb-110 g/L, Hto 0,37 L/L, Leuc 11,2*109/L, Seg 0,84, Linf 0,14,  Eos 002.
  • Creatinina 70 umol/L
  • Ionogasometria arterial Ph7.50, PCO2 25,6 mmhg, PO2 176,2 mmhg, SO2 -99.8%, Na113 mmol/L,CL 83,5 mmol/L,  K 3,86 mmol/L,  HCO3 20,2 mmol/L, EB-0,6 mmol/L.
  • Glucemia 4.9  mmol/L.
  • Coagulograma completo.TP control 12seg,TP pte: 22seg, TPTA 36seg
  • Conteo de Plaquetas  200*109/L.
  • Amilasa sérica: 110 U/L

30 /6/2014 

  • Amilasa sérica: 57 U/L
  • Proteínas totales 53,7 g/L, albumina 31 g/L, globulinas 22,1 g/L.
  • TGP 42 U/L, Bilirrubina total : 8,35 U/L, B.directa 7.4 umol/L, B.indirecta 0,55 umol/L

5/7/2014 

  • Amilasa sérica: 112 U/L

 

8/7/2014 

  • Hemograma completo Hb-105 g/L, Leuc 12,0*109/L, Seg 0,80, Linf 0,16,  Eos 004.
  • Creatinina 70 umol/L              
  • Ionogasometria arterial Ph7.40, PCO2 49.6 mmhg, PO2 72,8 mmhg, SO2 -94,7%, Na124 mmol/L, CL 90 mmol/L,  K 5,3 mmol/L,  HCO3 31,3 mmol/L, EB 6,3 mmol/L.
  • Glucemia 10,3mmol/L.
  • Proteínas totales: 67,9 g/L, albúmina 35,2 g/L, globulinas 32,7 g/L
  • Lipidograma: Colesterol 2,63 mmol/L, Triglicéridos 0,77 mmol/L, plasma claro.

15/7/2014 

  • Hemograma completo Hb-84 g/L, Leuc 9,2*109/L, Seg 0,88, Linf 0,12.
  • Creatinina 92 umol/L
  • Ionogasometria arterial Ph7.31, PCO2 57,4 mmhg, PO2 78,9 mmhg, SO2 -92,7%, Na132,7 mmol/L, CL 92,7 mmol/L,  K 4,47 mmol/L,  HCO3 29,5 mmol/L, EB 2,6 mmol/L.
  • Glucemia 12,3mmol/L.
  • Coagulograma completo.TPc14seg,TPpte 25seg, TPTA 50 seg, Conteo de plaquetas 300*109/L, coágulo retráctil.

27/7/2014 

  • Hemograma completo Hb-117  g/L, Leuc 6,4*109/L, Seg 0,54, Linf 0,40, Eos 0,06.
  • Creatinina 89 umol/L
  • Glucemia 12,3mmol/L
Imaginología: 

19/6/2014  USD abdominal

Hígado de textura homogénea, ecogenicidad conservada, vías  biliares no dilatadas. Vesícula biliar mide 90/40/47 mm, pared 2mm con múltiples imágenes de litiasis hacia el cuello,  la mayor 9 mm. Con escaso liquido laminar perivesicular, colédoco 5mm. Páncreas, cabeza mide 40mm, cuerpo mide 29mm y la cola no  se visualiza por interposición de gases, con aumento de la ecogenicidad textura no homogénea, Wilson normal. Ambos riñones, bazo, aorta con aspecto oncogénico normal. Vejiga de repleción escasa con imagen ecogénica en su interior.

3/7/2014 USD abdominal  

Páncreas de tamaño normal con ligero aumento de la ecogenicidad, llamando la atención la presencia de un contenido ecolúcido de aproximadamente 31cm3hacia el cuerpo del páncreas, con aspecto de colección peripancreática. Hígado de tamaño normal, ecogenicidad  conservada y textura homogenea, vesícula con multiples imágenes de litiasis hacia el cuello, pared normal. RD y RI sin alteraciones ecográficas, bazo no se visualiza por interposición de gases.

8/7/2014 TAC de abdomen simple.

Derrame pleural bilateral  predominio del izquierdo. Hígado de tamaño normal, múltiples imágenes de densidad cálcica en proyección de la vesícula. Ambos riñones bazo, páncreas, suprarrenales sin alteraciones. Vesícula normal sonda de drenaje y sonda de levine, llama la atención imagen hipodensa que mide 25 UH y 41 por 79mm de contornos regulares por detrás del estómago que pudiera estar en relación con una colección a este nivel, en íntimo contacto con el cuerpo y cola del páncreas.

15/7/2014 USD abdominal

Hígado de tamaño normal, textura homogénea, ecogenicidad conservada. Vesícula esclero-atrofiada por litiasis múltiples en su interior. Vías biliares no dilatadas. Se observan cuerpo y cola del páncreas los mimos miden 15 y 27 mm respectivamente, textura homogénea y aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima, observado por delante del mismo y detrás del área gástrica , que persiste imagen ecolúcida con volumen de 461 cc y con escasos elementos ecogénicos en suspensión que bordean cuerpo y cola compatible con colección abscedada a ese nivel. Derrame pleural bilateral a predominio del izquierdo. RD, RI, aorta, área de las suprarrenales de aspecto normal, no líquido libre inter-asas, no adenomegalias y patrón gaseoso aumentado.

Rayos X de tórax: Derrame pleural bilateral a predominio del izquierdo.

Otros complementarios,

  • EKG: Ritmo sinusal.
Patología: 

-

Otros: 

Este caso ingresa con el diagnóstico de una Pancreatitis aguda del tipo necrohemorrágica, la cual se confirma durante la laparotomía que se le realizó al enfermo, con varias complicaciones durante su evolución como trastornos del medio interno, de la oxigenación, sangrado digestivo, derrame pleural bilateral, síndrome emético, síndrome diarreico, micosis intra-abdominal sospechada y tratada con respuesta favorable al tratamiento; pero la más temida y grave fue la presencia de un absceso peri-pancreático, motivo por el cual fue re-intervenido quirúrgicamente, respondiendo de forma favorable, continuando con tratamiento médico en sala de cirugía.

 

Tratamiento médico.

1- Reportado de muy grave hasta que se traslada para  la sala de cirugía con el reporte de cuidado.

2- Dieta: suspendida la vía oral hasta que hubo mejoría del cuadro clínico, se incorpora la misma, pero no la toleró, esto ocurrió en 2 ocasiones hasta que se re-interviene quirúrgicamente, con la mejoría del paciente se fueron añadiendo los alimentos hasta su tolerancia total.

3- Hidratación IV: se realizó a base de Soluciones Salinas Fisiológicas al 0,9%, Ringer Lactato como cristaloides, además de Gelafusin como coloide en diferentes momentos de su evolución a 3000ml/m2/sc, para mantener estado hidroelectrolítico lo más aceptable posible.

4- Nutrición  parenteral parcial a expensa de Dextrosa al 30% y Aminoplasmal 10%, la cual se implementó con dieta suspendida y posteriormente se continúa con  nutrición enteral convirtiéndose en una nutrición mixta.

5- Antimicrobianos IV: Cefazolina, Amikacina , Metronidazol, Meropenem, Cefepime, Trifamox, Ciprofloxacino , Miconazol  y Sulfaprim  vía oral .

6- Otros medicamentos que fueron usados para tratar los síntomas y signos que refirió el enfermo durante su evolución en UCIM: Ranitidina, Metoclopramida, Atropina, Petidina, Dipirina, Diclofenaco, Carbón Vegetabilis, Espasmoforte, Sulfato de magnesio, Gluconato de calcio, Vitamina B1 B6  B12, Plasma Fresco, Glóbulos Rojos, Nifedipino, Vitamina C, Dimenhidrinato, Diazepam, Nutriforte.

7- Medidas respiratorias: Oxigenoterapia, fisioterapia respiratoria cada vez que fue necesario para mantener los parámetros hemogasométricos lo más aceptable posible.

8- Medidas generales: que incluyen la mayoría de cuidados de enfermería.

 

Fecha de ingreso: 19/6/2014

Fecha de egreso:  29/8/2014

Estadía: 71 dias.

Imágenes: 

19 de junio.

3 de Julio

15 de julio

6 de agosto

     

 

Repercusión de una salud dental deficiente en el sistema nervioso y esquelético.

Autor(es): 

David Alejandro Rodríguez (Estudiantes de 5to año de la Carrera de Medicina, Alumno ayudante de Cirugía)

Gretchen Raimundo García (Estudiantes de 5to año de la Carrera de Medicina, Alumna ayudante de Urología)

Maidelys Medina Machado (Estudiantes de 5to año de la Carrera de Medicina, Alumna ayudante de Radiología)

Edey Delgado Rodríguez (Estudiantes de 2do año de la Carrera de Medicina, Alumno ayudante de Cirugía)

Dra. Dianelí Lorely Reyes Hernández. Especialista 1er Grado en Medicina Interna. Profesora asistente.

Motivo de Ingreso: 

Fiebre y dolor de cabeza y desorientación.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de 31 años de edad, trabajador agrícola.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

-

Hábitos Tóxicos: 

-

Descripción del Caso

Paciente masculino de 31 años de edad trabajador agrícola con antecedentes de salud anterior que hace un mes comenzó con fiebre y dolor de cabeza que se acompañó de desorientación, acude a su área de salud donde se le realiza punción lumbar, se observó líquido turbio y se remite al hospital. El estudio citoquímico del LCR mostró leucocitosis con predominio linfocitico interpretándose como una meningitis aséptica en el curso de una leptospirosis asociándosele al tratamiento ceftriaxona un bulbo diario. El paciente continuaba con cefalea y la fiebre se incrementa hasta 40º C se realiza TAC de cráneo donde se diagnostica múltiples abscesos cerebrales mejor definidos en RMN de cráneo. (Imagen 1 y 2) Se constata además una precaria salud bucal. Llevó tratamiento con antibióticos por largo tiempo (50 días) con ceftriaxona, cefotaxima y metronidazol, con evolución favorable.

A las 72 horas de terminado el tratamiento comienza nuevamente con fiebre vespertina de 38º C. Refería además dolor en columna lumbosacra, intenso, constante sin irradiación. Se realiza RMN de columna constatándose foco de osteomielitis vertebral. (Imagen 3). En los hemocultivos realizados no se logró aislar gérmen infeccioso, siendo las serologías de VIH negativas, tampoco alteraciones en los estudios de sangre. Llevo nuevamente tratamiento antibiótico con vancomicina y cefalosporina de tercera generación durante 6 semanas lográndose su sanación, además del tratamiento bucal adecuado para corregir la precaria salud dental que presentaba, puerta de entrada de gérmenes que originaron estas complicaciones.

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

-

Patología: 

-

Otros: 

 Es constante el trabajo educativo que los médicos estomatólogos realizan en cuanto a la salud dental de la población, de su buen estado puede prevenirse serias complicaciones en otros sistemas orgánicos.

El absceso cerebral constituye una forma focal y dinámica de supuración intracraneal que representa una emergencia médica. Son un problema de salud mundial, que arrastra alta morbimortalidad y una alta carga económica para los servicios de salud. La distinción etiológica puede realizarse teniendo en cuenta el origen del absceso y el estado inmunológico del paciente. Actualmente las herramientas diagnósticas más importantes son las modalidades de neuro–imágenes. 1,2,3,4

Entre los orígenes para un AC está la extensión desde un foco infeccioso pericraneal tal como la infección dental. Existe una predilección topográfica, las infecciones dentales suelen extenderse a los lóbulos frontales. Múltiples estudio que abordan las causa de los abscesos cerebrales coinciden además en que la causa dental es relativamente baja (0,9 %). La clínica es la expresión del tamaño, de la localización, del número, de las estructuras cerebrales específicas involucradas, de las estructuras vecinas afectadas (cisternas, ventrículos, senos venosos durales), de las lesiones cerebrales secundarias, así como también de la virulencia del microorganismo, y generalmente no de signos sistémicos de infección. 5,6,7Cuando el lóbulo frontal está afectado, puede presentarse inicialmente además de la cefalea, el letargo, déficit de atención, y posteriormente aparece el deterioro del estado de conciencia, hemiparesia con signos motores unilaterales, y trastornos del habla, sin embargo, usualmente esta área es conocida como el “área silenciosa del cerebro”.8,9,10 En el presente caso a pesar de ser el paciente inmunocompetente no solo fue diana el cerebro sino que también se diseminó la infección a la columna vertebral con infección ósea tanto de la cortical como de la medular de varias vértebras originando una osteomielitis vertebral.

Conclusiones:

Los abscesos múltiples y la osteomielitis generalmente son causados por estafilococo, aunque en los AC hoy en día es más frecuente la infección por estreptococos los organismos más frecuentemente aislados en los abscesos derivados de cavidad oral, hematógenos son los cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus) como parece ocurrir en el presente caso ya que el paciente presentaba una precaria salud bucal. 3,7,8 Resulta interesante que la causa dental es relativamente baja (0,9%), además son más frecuentes en los pacientes inmunocomprometidos, y con enfermedades cardioembólicas sépticas como las endocarditis infecciosas con valvulopatías o no. 9.10Sin embargo en el presente caso el paciente es inmunocompetente y no presenta enfermedad cardioembólica además lo que cabría esperar es la presencia de abscesos solitarios en la región frontal y no de múltiples abscesos como ocurrió en este paciente.  El germen no siempre se logra aislar en hemocultivos y dada la localización de las lesiones se hace difícil el acceso a los tejidos infestados para tomar muestra, cultivarlos y aislar el germen. Es por ello que se hace necesario aplicar tratamiento empírico basado en los estudios reportados sobre gérmenes más frecuentes. Esto condicionó la conducta que se eligió para tratar al paciente. La evolución favorable nos hizo confirmar la etiología infecciosa. Se realiza el diagnóstico definitivo, considerando los datos que mostró el interrogatorio y el examen físico y corroborado por técnicas de Neuroimágenes La osteomielitis vertebral o espondilitis infecciosa se caracteriza por la afectación del disco intervertebral (discitis), desde donde la infección se extiende a las vértebras contiguas. Es una enfermedad cuya incidencia parece haber aumentado en los últimos años, probablemente debido a un uso más extendido de las técnicas de imagen (sobre todo de la resonancia magnética nuclear) que permiten su diagnóstico precoz. La infección se produce, por lo general, por vía hematógena y afecta especialmente a niños, adictos a drogas por vía parenteral, pacientes con endocarditis bacteriana e individuos de edad avanzada. 6,7,9 Condiciones que no estuvieron presentes en el paciente en cuestión. La enfermedad también puede producirse por contigüidad (cirugía vertebral o traumatismo directo), o por vía retrógrada a partir de una infección pélvica o del tracto urinario siguiendo las anastomosis venosas que existen con el sistema venoso vertebral (plexo de Baxton). Las vértebras lumbares son las afectadas con mayor frecuencia, seguidas de las torácicas y cervicales el Estafilococo aureus sigue siendo el microorganismo predominante, si bien las infecciones por enterobacterias han aumentado en frecuencia, lo que debe de estar en relación con el incremento de la edad de la población y las manipulaciones urinarias (por ejemplo, por adenoma de próstata) a que son sometidos estos pacientes. 4,7,9 Lo que nos hace suponer que el agente etiológico que provocó el AC tomó como diana a la columna vertebral.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referencias Bibliográficas:

  1. Wiwanitkit S, Wiwanitkit V. Pyogenic brain abscess in Thailand. N Am J Med Sci. 2012; 4:245–8.
  2. Nathoo N, Narotam PK, Nadvi S, Van Dellen JR. Taming an old enemy: a profile of intracranial suppuration. World Neurosurg. 2012;77:484–90.
  3. Manzar N, Manzar B, Kumar R, Bari ME. The Study of Etiologic and Demographic Characteristics of Intracranial Brain Abscess: A Consecutive Case Series Study from Pakistan. Turk Neurosurg. 2011; 76:195–200.
  4. Arlotti M, Grossi P, Pea F, Tomei G, Vullo V, De Rosa FG, et al. Consensus document on controversial issues for the treatment of infections of the central nervous system: bacterial brain abscesses. Int J Infect Dis. 2010;14 Suppl 4:S79–92.
  5. Al Masalma M, Lonjon M, Richet H, Dufour H, Roche P–H, Drancourt M, et al. Metagenomic analysis of brain abscesses identifies specific bacterial associations. Clin Infect Dis. 2012; 54:202–10.
  6. Nathoo N, Nadvi SS, Narotam PK; Van Dellen JR. Brain Abscess: Management and Outcome Analysis of a Computed Tomography Era Experience with 973 Patients. World Neurosurg. 2011; 75:716–26.
  7. Derber CJ, Troy SB. Head and Neck Emergencies: Bacterial Meningitis, Encephalitis, Brain Abscess, Upper Airway Obstruction, and Jugular Septic Thrombophlebitis. Med Clin North Am. 2012; 96:1107–26.
  8. Mace SE. Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is the Pathogen Growing in Your Central Nervous System? Emerg Med Clin North Am. 2010; 28:535–70.
  9.  Sankararaman S, Riel–Romero RMS, Gonzalez–Toledo E. Brain abscess from a peritonsillar abscess in an immunocompetent child: a case report and review of the literature. Pediatr Neurol. 2012; 47:451–4.
  10.  Shachor–Meyouhas Y, Bar–Joseph G, Guilburd JN, Lorber A, Hadash A, Kassis I. Brain abscess in children – epidemiology, predisposing factors and management in the modern medicine era. Acta Paediatr 2010; 99:1163–7.

 

Imágenes: 

Imagen 1. TAC simple sin la administración de contraste con espesor de 10 mm donde se observa imagen nodular de centro hipodenso y borde hiperdenso, en región frontal derecha con marcado edema vasogénico, en dedo de guante, que respeta la sustancia gris y efecto de masa que comprime el ventrículo lateral ipsilateral.

Imagen 2. RMN en técnica de T1 axial y coronal contrastado donde llama la atención la presencia de dos imágenes redondeadas, nodulares, isointensas, que muestran realce periférico en anillo tras la administración de contraste, de localización frontal derecha, con halo hipointenso perilesional por edema vasogénico, que no provoca desplazamiento de las estructuras de la línea media, en probable relación con absceso cerebral.

 

Imagen 3. RMN con técnica de T2 Stir sagital donde se observa aumento en la intensidad de señales del cuerpo vertebral D12, L1 y L4. Disminución marcada de la altura del disco vertebral D12-L1. (En secuencia de Stir las imágenes hiperintensas traducen edema óseo)

Médula anclada oculta del adulto. Experiencias en el manejo de tres pacientes.

Autor(es): 

Dr. Juan Rafael Rivero Torres. Especialista en Neurocirugía

Dra. Yamile Toledo Díaz. Especialista en Medicina General Integral

Clara E. Rivero Toledo. Estudiante de Medicina.

María del C. Rivero Toledo. Estudiante de Medicina. 

 

Motivo de Ingreso: 

Caso 1

Motivo de  ingreso: Dolor radicular bilateral súbito, en latigazo, con caída al suelo. Entumecimiento y debilidad en miembros inferiores.

Caso 2

Motivo de  ingreso: Dolor radicular intenso, irradiado a región perineal y genitales, trastornos vegetativos (sudoración, frialdad), sensitivos (hiperestesia), sexuales (DSE), esfinterianos y de la marcha.  

Caso 3

Motivo de  ingreso: Dolor radicular difuso, cansancio y pesantez en MI, Hiporreflexia asimétrica.

Datos Generales del Paciente: 

Caso 1

Datos  generales  del  paciente: paciente de 45 años de edad.

Caso 2

Datos  generales  del  paciente: paciente de 52 años de edad.

Caso 3

Datos  generales  del  paciente: paciente de 35 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: 

-

Antecedentes Patológicos Familiares: 

-

Hábitos Tóxicos: 

-

Descripción de los tres casos.

Caso 1

Motivo de  ingreso: Dolor radicular bilateral súbito, en latigazo, con caída al suelo. Entumecimiento y debilidad M. Inf.

Datos  generales  del  paciente: paciente de 45 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: A los 30 años presentó Trauma CLS y esfuerzos físicos.

Antecedentes Patológicos Familiares: no refiere.

Descripción  del  Caso:  

Paciente de 45 años de edad, que a los  30 años presentó Trauma CLS y esfuerzos físicos. No tuvo malformaciones congénitas espinales ni estigmas cutáneos.

Clínica:

RMI: hipertrofia del filum terminale y descenso del cono medular.

Ruta Asistencial: Estudio: H.M. Stgo.

Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico: INN y NC. No dolor ni secuelas neurológicas.

 

Caso 2

Motivo de  ingreso: Dolor radicular intenso, irradiado a región perineal y genitales, trastornos vegetativos (sudoración, frialdad), sensitivos (hiperestesia), sexuales (DSE), esfinterianos y de la marcha.  

Datos  generales  del  paciente: paciente de 52 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: A los 23 años presentó Trauma CLS y esfuerzos físicos.

Antecedentes Patológicos Familiares: no refiere.

Descripción  del  Caso

Paciente de 52 años de edad, que a los 23 años presentó Trauma CLS y esfuerzos físicos. No tuvo malformaciones congénitas espinales ni estigmas cutáneos. Operado 2 veces de CLS (HDL y FLP)

Clínica: Dolor radicular intenso, irradiado a región perineal y genitales, trastornos vegetativos (sudoración, frialdad), sensitivos (hiperestesia), sexuales (DSE), esfinterianos y de la marcha.

RMI: hipertrofia del filum terminale y descenso del cono medular.

Ruta Asistencial: Est, diag. y Ttos qcos(2) en HMStgo .Valoraciones por GPN. Ingreso y rehabilitación en HRJD. Diag. y Tto Qco en HMStgo. Sin dolor, pero con secuelas neurológicas.

 

Caso 3

Motivo de  ingreso: Dolor radicular difuso, cansancio y pesantez en MI, Hiporreflexia asimétrica.

Datos  generales  del  paciente: paciente de 35 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: A los 32 años comienza a presentar, movimiento de flexión exagerado.

Antecedentes Patológicos Familiares: no refiere.

Descripción  del  Caso

Paciente de 35 años de edad, que a los 32 años presentó movimiento de flexión exagerado. No tiene malf. congénitas espinales ni estigmas cutáneos.

Clínica: Dolor radicular difuso, cansancio y pesantez en MI, Hiporreflexia asimétrica.

RMI: hipertrofia del filum terminale y descenso del cono medular.

Ruta asistencial: Est, diag. y Tto en HM Stgo. No dolor ni secuelas neurológicas.

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

-

Patología: 

-

Otros: 

Discusión

Tres pacientes adultos fueron diagnosticados de Médula Anclada Oculta en los últimos dos años. Los principales datos clínicos, radiológicos y evolutivos se presentaron de forma independiente, además de ser agrupados en la tabla 1.

El rango de edad al diagnóstico variaba entre 35 y 52 años y el de la edad de inicio de los síntomas entre 23 y 32 años con una media de 28 años. El diagnóstico se demoró desde el comienzo de los síntomas entre 2 y 27 años con una media de 14 años.

Estos resultados son análogos a los de varios autores consultados como Pinto y Quiñones-Hinojosa quienes coinciden en que la edad media de comienzo de los síntomas es a los 29 años. Concuerdan en que la infrecuencia de la enfermedad y no tenerla presente en el diagnóstico diferencial de otras entidades similares prolonga el tiempo entre el comienzo de los síntomas y el diagnostico, precisándolo en 9 años, el cual es más corto al nuestro en 5 años. A ello se suman en nuestro caso particular factores de tipo subjetivo tanto del paciente como del personal médico.

Resalta el hecho de que ninguno de los tres pacientes presentaba estigmas cutáneos, los cuales según Goyenechea y otras series se manifiestan entre el 50 y 60% de los enfermos, ni malformaciones congénitas esqueléticas que aparecen en el 95% de los casos, siendo la más usual la espina bífida.

Las manifestaciones neurológicas iniciales más frecuentes fueron el dolor radicular bilateral sin un patrón uniforme, siendo súbito, en latigazo, en el primer paciente, irradiado a región perineal y genitales en el segundo y difuso en el tercero. Dos pacientes presentaban debilidad, cansancio, pesantez en  M. Inf y alteración de la marcha. Llama la atención en el paciente 2   la presencia de daño neurológico severo con trastornos vegetativos, sensitivos, sexuales y esfinterianos.

Pilo de la Fuente y Gutiérrez, señalan que sus pacientes permanecieron asintomáticos en la infancia hasta que en la edad adulta un trauma, esfuerzos físicos intensos , movimientos de flexión exagerado, actividad deportiva, el parto, etc., desencadenaron el cuadro, siendo el síntoma inicial y más frecuente el dolor radicular, coincidiendo con nuestro estudio

En la RMI los hallazgos más frecuentes fueron la hipertrofia del filum terminale y el descenso del cono medular. La comunidad científica coincide en que esta es la técnica de elección en el diagnóstico de la médula anclada, permitiendo realizar una valoración precisa y planificación preoperatoria.

Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente realizándose sección del filum terminale y desanclaje medular con desaparición de las manifestaciones clínicas excepto el segundo enfermo que aunque no tiene dolor continúa rehabilitándose las secuelas neurológicas.

Todos los autores concuerdan en que el único tratamiento eficaz es el desanclaje quirúrgico del cordón espinal y la eliminación de las causas subyacentes. La meta de la cirugía es detener la progresión del proceso lo más temprano posible ya que una vez que  los déficits neurológicos han ocurrido, muchos pacientes no tendrán la recuperación de  las funciones perdidas. Guyotat y Van Leeuwen comentan de que este tratamiento tiene mejor pronóstico si el paciente es más joven, el daño neurológico menor y la alteración anatómica implicada menos compleja.

Se destaca negativamente la demora sufrida por los pacientes 1 y 2, principalmente el segundo que estuvo inmerso en una odisea asistencial con el consiguiente daño orgánico y psicológico, así como, una mala calidad en el servicio brindado.

En ello influyen múltiples factores dentro de los que resalta el tratarse de una entidad de reciente aparición en la práctica médica y difícil diagnostico, infrecuente en adultos, en quienes puede enmascararse y simular otras enfermedades, poco difundida en la literatura nacional e internacional, mínimamente estudiada en nuestro país y provincia, desconocida por la mayoría del personal médico que asiste a estos pacientes, ocasionando demora en el diagnostico y tratamiento de los mismos con la consiguiente disminución en la calidad de la asistencia médica.

Imágenes: 

Casos 1 y 2

Caso 3

 

Tratamiento rehabilitador de prótesis fija con acupuntura en un adulto mayor.

Autor(es): 

Msc. Marcia Hortensia Corona Carpio
Clínica Estomatológica Provincial Docente "Mártires del Moncada", Santiago de Cuba, Cuba.

MsC. Elizabeth Rodríguez Trejo
Clínica Estomatológica Provincial Docente Lidia Doce Sánchez, Guantánamo, Cuba.2.

MsC. Ricardo Gubourne Hernández
Clínica Estomatológica Provincial Docente Lidia Doce Sánchez, Guantánamo, Cuba.

MsC Alina Arocha Arzuaga
Facultad de Estomatología", Santiago de Cuba, Cuba.

Email: ortencia@medired.scu.sld.cu

Motivo de Ingreso: 

Preocupación de rehabilitar su estética con prótesis fija.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente femenina de 72 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Antecedentes alérgicos a la anestesia dental.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

-

Descripción  del  Caso:  

Paciente femenina de 72 años de edad, desdentada parcial clase III de Kennedy superior con ausencia de 22 por trauma de ± 1 año y mordida profunda, sin experiencia protésica, con antecedentes alérgicos a los anestésicos locales y gran sensibilidad a las maniobras estomatológicas, refiriéndonos como su principal preocupación mejorar la estética con tratamiento fijo, se procede a aplicar técnica alternativa con Medicina Natural y Tradicional (MNT) a través de la preparación de dientes remanentes con anestesia acupuntural, realizándose los siguientes pasos:

1. Impresión para la obtención de modelos de estudio.

2. Toma de relación a vista y montaje en articulador.

3. Interconsulta con el departamento de MNT.

4. Determinación del tratamiento que consistió en la realización de un puente fijo con 21 y 23 como pilares para retenedores extracoronales y póntico de 22.

5. Inducción de anestesia acupuntural: para la selección de los puntos acupunturales nos basamos en la teoría de los meridianos, los síndromes y la innervación segmentaria, escogiéndose puntos con gran poder analgésico para la odontalgia, los mismos se localizaron en el mismo lado de la preparación protésica en el orden que a continuación relacionamos:

• E44 Neiting.

• IG4 Hegu.

• PC6 Neiguan.

• ID18 Quanliao.

• E2 Siba.

Todas las agujas se estimularon cada 5 minutos con técnicas de dispersión y se esperó 20 minutos para el inicio de la preparación protésica.

6. Preparación de los pilares bajo anestesia acupuntural.

7. Retirada de las agujas.

8. Toma de impresión definitiva y selección del color según lo descrito en Normas Técnicas para casos de prótesis fija.

9. Instalación de puente provisional cementado con óxido de Zinc y Eugenol.

10. Instalación de puente definitivo, indicaciones al paciente y turno para control.

 

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

-

Patología: 

-

Otros: 

Comentario

La terapia acupuntural constituyó una alternativa de tratamiento ante un paciente con antecedentes alérgicos y gran sensibilidad a las maniobras estomatológicas, no observándose manifestaciones adversas en la utilización de puntos acupunturales ni sintomatología luego de instalado el puente, rehabilitándose finalmente la paciente y  logrando la  satisfacción  de las necesidades estéticas y funcionales, por la que acudió a nuestra consulta de rehabilitación protésica, sobre todo en un adulto mayor no con demostración de lástima sino con el amor y dedicación  que merece este segmento de la población.

Imágenes: 

Solución tratada magnéticamente, como tratamiento complementario de la forunculosis ó ántrax

Autor(es): 

Dr. Juan Ramón Castillo Belén, Dra C. Clara Esther Martínez Manríque, Dra. Ana de la C. Román  Montoya, Dr. Emilio Montoya Montero.

Facultad de Medicina 1

 

Motivo de Ingreso: 

Absceso en miembro inferior izquierdo.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente femenina de 20 años de edad portadora de un absceso en miembro inferior izquierdo.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.  

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.  

Hábitos Tóxicos: 

-

Descripción  del  Caso:  
Paciente femenina de 20 años de edad portadora de un absceso en miembro inferior izquierdo (FORUNCULO-ÁNTRAX). Para este estudio se tuvo criterio que la paciente no había tenido una buena evolución con la terapia convencional para estas afecciones.
Dato Positivo al Examen Físico.
Miembro inferior izquierdo se observa lesión de más ó menos 2 a 3 cm de diámetro con halo a su alrededor enrojecido, rodeado de otras lesiones más pequeñas que al confluir se hace más grande la lesión, con abundante esfacelo amarillento, purulenta de profundidad considerable.

Impresión diagnóstica.
Forunculosis del Miembro Inferior Izquierdo.
 
Tratamiento con la Solución CM-95 Tratada magnéticamente.
A partir  de la segunda semana de aplicación del tratamiento convencional  ya  descrito anteriormente.  Se aplicó conjuntamente con éste la Solución tratada magnéticamente  por espacio de  30  días, en forma de fomentos  a temperatura ambiente,  4 veces al día  por 30 minutos.  A  los  3, 5, 7, 11, 17 y 30 días se hizo  la evaluación de la  forunculosis  para este tratamiento por la evolución de la  lesión,  como se discutirá  posteriormente.

 

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

-

Patología: 

-

Otros: 

Cometario
El Forúnculo es una inflamación de la piel causada por la infección de un folículo piloso y el tejido subcutáneo circundante, normalmente causada por la bacteria Staphylococcus aureus responsable de otras muchas enfermedades cutáneas o no como enterocolitis, endocarditis, artritis séptica, neumonía, impétigo ampollar y síndrome de Shock  tóxico. En ocasiones varios forúnculos se unen formando una lesión más extensa, con supuración profunda, esfacelo local, de lenta curación y que produce grandes cicatrices que recibe el nombre de Ántrax.

En la búsqueda de alternativas terapéuticas inocuas es decir poco dañinas  al paciente para la curación de estas desagradables dolencias, que involucre la competencia vigilante del sistema inmunológico ante agentes infecciosos se impone la terapia de los campos magnéticos que bajo sus efectos bioquímicos, celulares, titulares y sistémicos han cobrado interés en los últimos tiempos.
Quedó demostrada la efectividad de la solución CM-95 tratada magnéticamente como alternativa en el tratamiento de la  furunculosis, por sus efectos antinflamatorios, cicatrizantes e inmunopotenciador.  

Imágenes: 

 

 

Síndrome de Rubistein Taybi

Autor(es): 

Lic. Talia Díaz  Castellanos, MsC. Idalmis Suárez Trujillo, Lic. Zenay Ferrals Jacas Cynthia de las Mercedes Brice Díaz
Policlínico “Municipal”, Santiago de Cuba.

Motivo de Ingreso: 

Remisión del caso

Datos Generales del Paciente: 

Paciente de 8 años de edad, masculino.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Paciente masculino de 8 años de edad.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

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Hábitos Tóxicos: 

-

Descripción  del  Caso

Paciente de 8 años de edad, masculino, producto de un embarazo deseado y parto eutócico a término intrahospitalario, que procede de una familia funcional.

Signo dismórfico: Dedos pulgares en auto stop.

Desarrollo psicomotor: no se encontraron signos de alarma en los primeros tres meses como por ejemplo pobre seguimiento ocular, no interés visual. No vocalización, apatía manifestada en la pobre sonrisa. Irritabilidad, excitabilidad. Manos cerradas, que no llevaba al medio o reacción de susto exagerada.

Al examen físico se encuentra hidrocele bilateral, cefalohematoma en región parietal izquierda, clinodactilia en el 5to dedo y soplo sistólico grado II/VI en foco aórtico. Se remitió a  neuropediatría, urología y genética. Se atendió además por cardiología para descartar una comunicación intraauricular (CIA) o comunicación intraventricular (CIV), realizándosele los estudios correspondientes con ecocardiograma normal.

Se interconsulta con ortopedia diagnosticándosele semiflexión en ambas rodillas y genus valgo, comenzando a presentar dificultades en el área motriz. Es atenido en el Servicio de Rehabilitación del HIS donde se rehabilitó desde el punto de vista físico y no se atendieron el resto de las áreas. Llega a nosotros remitido por el pediatra del grupo básico de trabajo (GBT) y su médico de familia a los 12 meses, e inmediatamente coordinamos la consulta de Fisiatría,  y comienza así en el Programa de Estimulación Temprana.

Se le realiza nuevamente la valoración del desarrollo psicomotor, conjuntamente con el pediatra y el fisiatra determinándose trabajar en las 4 áreas del desarrollo (motriz, social, lenguaje y cognitiva). Era un niño muy tímido, retraído, no se sociabilizaba con otros niños de su edad a no ser los de su seno familiar, era apático e indiferente al medio, lloraba con gran facilidad, desde el punto de vista cognoscitivo no conocía partes de su esquema corporal,

Tenia una observación y manipulación muy pobre, presentaba deficiencia en comprender y gesticular. Presentaba un vocabulario menor de tres palabras. No se ponía  de pie.

Se informó del caso a los compañeros del Centro de Diagnóstico y Orientación específicamente al Equipo de trabajo del Distrito # 3 “Antonio Maceo”, los que lo visitaron y le hicieron entrega de un grupo de actividades con vista a desarrollar principalmente el área cognoscitiva. Las actividades a su vez fueron evaluadas y dadas a la promotora del Programa Educa a tu hijo al cual vinculamos y más tarde a la psicopedagoga de la escuela primaria de enseñanza general # 27.

La rehabilitación física se realizó principalmente en el servicio de rehabilitación, realizándosele ejercicios de fortalecimiento de los cuadriceps, ejercicios en el colchón, etc.

Además, de terapia ocupacional para mejorar su agarre en pinza y la adquisición de habilidades desde el punto de vista motriz, se le indicaba rasgar, realizar trazos determinados, agarrar objetos pequeños de un recipiente de boca estrecha, realizar ensartes colocar en el clavijero, caminar sobre una tabla y evitar las caídas etc. Se le da alta de rehabilitación física a los 6 meses de iniciado el tratamiento.

Por  nuestra parte trabajamos con el niño la zona de desarrollo próximo, es decir, realizamos una valoración de los logros del niño y nos planteamos un grupo de actividades que se le fueron orientando a la madre como máximo eslabón en la rehabilitación. Inicialmente trabajamos actividades  enmarcadas entre los 9 y 12 meses para establecer un equilibrio y luego fuimos incorporando actividades para niños entre 1 y 2 años de edad como por ejemplo el reconocimiento de su esquema corporal, así como de cada uno de los miembros de la familia. Imitar movimientos, señalar las láminas de un libro, beber solo. Enseñarlo a que se quitara las medias y los zapatos y otras prendas de vestir, así como construcción de  torres con cubitos, comenzando por dos de ellos y aumentando progresivamente hasta 8 cubos y muy importante la lectura diariamente, además de estimularlo para que tratara de nombrar lo que deseaba, en esta área del lenguaje nos apoyamos con la logofonoadióloga del Policlínico “Ramón López Peña” ya que no teníamos en nuestro servicio. Cada una de estas actividades era evaluada periódicamente, determinando siempre lo que podía realizar con la ayuda de un adulto y/o de forma independiente. A medida que fue adquiriendo habilidades fuimos incorporando otras con mayor complejidad desde el punto de vista cognoscitivo, teniendo en cuenta su edad cronológica y preparándolo para la vida escolar como por ejemplo; modelar con plastilina, realizar dibujos, identificar los conceptos de  arriba, abajo, delante, detrás, grande, pequeño. Reconocer elementos de la naturaleza. Copiar un cuadrado y  una forma de diamante. Contar del 1 al 3 luego hasta el 7 y posteriormente hasta 10. Discriminar colores iniciando por los colores rojo y azul. Encajar figuras geométricas. Se estimulaba además la incorporación de hábitos de cortesía y el uso de los cubiertos. Mantuvimos las visitas al centro educacional donde se le continúo un seguimiento durante la  etapa de familiarización, enfatizamos con la maestra el trabajo en las áreas cognoscitivas y sociales, para mejorar sus relaciones dentro del grupo y así lograr mayor aceptación por parte de los demás niños. Vinculando siempre en  estas evaluaciones a la familia.

 

Laboratorio: 

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Imaginología: 

-

Patología: 

-

Otros: 

Comentario  

Gracias al empeño de nuestro gobierno de elevar cada día más el nivel de vida de la población, nuestro paciente pudo ser diagnosticado precozmente y lleva seguimiento permanente  por un equipo multidisciplinario,  logrando su evolución favorable así como su incorporación a la sociedad. Actualmente continuamos el seguimiento dando orientaciones y valorando las posibilidades y potencialidades hemos visto los resultados de ese trabajo coordinado e intersectorial.

Para la realización de este trabajo se realizó una extensa revisión bibliográfica sobre el Síndrome de Rubistein Taybi con el objetivo de actualizar e interrelacionar los datos obtenidos con las vivencias de paciente, que es visitado periódicamente por el equipo de trabajo para su adecuado seguimiento. Realizamos además una revisión documental (historia de salud individual, historias de la atención secundaria e historia de salud familiar). Nos entrevistamos en múltiples ocasiones con su médico y enfermera de la familia, familiares más cercanos y representantes de la comunidad, demostrando total coincidencia entre el cuadro clínico del paciente y lo referido por la literatura internacional.

El Síndrome de Rubistein Taybi afecta a 1 de cada 125.000 personas, independientemente de su edad, raza o condición social. El primer caso se observó en 1957, donde los doctores griegos Matsoukas y Theodoru describieron un niño de 7 años con unas características físicas especiales, como los pulgares arqueados, cara "cómica", hipotonía muscular y retraso mental, entre otras. El artículo no tuvo trascendencia. Aún así, el Doctor Rubinstein, en el mismo año estudió el caso de una niña de 3 años y medio con características idénticas a las descritas en el artículo, aunque no lo leyó. Anteriormente a estos hechos, en 1961, el Doctor Taybi, le envió información  al Doctor Rubinstein sobre un niño de 4 años con las mismas características. En 1963, ambos doctores informaron de más casos que habían descubierto, y en junio de .1963 publicaron un artículo en la revista "American Journal of Diseases of Children" describiendo los casos que habían observado, y se bautizó a este síndrome con sus nombres.

Esta es una enfermedad genética multisistémica caracterizada por pulgares y dedos de los pies gruesos, baja estatura, rasgos faciales característicos y grados variables de retardo mental, es un trastorno poco común, descrito en niños de raza blanca, negra y en japoneses. La mayoría de las personas afectadas tienen una anomalía en un gen que lleva a una proteína de fijación del CREB (CREBBP) anormal. Cerca del 10% de los pacientes, especialmente los que tienen problemas más graves, carecen totalmente del gen y no producen ninguna proteína CREBBP.Esta anomalía se plantea está basada en el fallo del cromosoma 16.

La mayoría de los casos son esporádicos y probablemente se deben a una nueva mutación que ocurre durante el desarrollo fetal, la cual no fue transmitida por ninguno de los dos padres. Sin embargo, en algunos casos, se hereda de una manera autosómica dominante, lo cual significa que si uno de los padres le transmite el gen defectuoso al hijo, éste resultará afectado, el riesgo de recurrencia es de alrededor del 0,1 al 1% para los hermanos del afectado, pero cuando el afectado es uno de los padres, el riesgo de recurrencia se calcula en el 50% para cada gestación.

Clínicamente se caracteriza por retraso del crecimiento y de la edad ósea; retraso mental, su cociente intelectual varía entre 30-79 (moderado y un normal bajo), por lo que pueden llegar a leer, pero difícilmente podrán seguir estudios de grado medio, dismorfia craneofacial (anomalías características de la cabeza y la cara), incluyendo hipertelorismo, puente nasal amplio y orificios nasales anormalmente grandes, Las anomalías craneofaciales pueden incluir microcefalia , bóveda del paladar arqueada y micrognatia, estrabismo, ptosis palpebral, pliegues antimongoloides y epicantus, astigmatismo, clinodactilia del quinto dedo, pulgares y dedos gordos de los pies anormalmente anchos y dificultades para la respiración y la deglución. Muchos individuos con síndrome de Rubinstein Taybi pueden tener malformaciones del corazón, de los riñones, del aparato urogenital y del sistema esquelético. En la mayoría de los casos, la piel también se afecta, estos niños padecen con cierta frecuencia infecciones de repetición, estreñimiento y dificultades en la alimentación. El diagnóstico es fundamentalmente clínico realizándose,  alrededor de los 2 años de edad. Los estudios de citogenética molecular confirman el diagnóstico en un 25% de los pacientes.

La atención de estos pacientes debe plantearse por un equipo multidisciplinario, integrado principalmente por médicos especialistas, psicólogos y educadores, o psicopedagogos4

La mayoría de los niños puede aprender a leer en un nivel elemental. Estos niños presentan retraso en el desarrollo motriz pero, en promedio, aprenden a caminar a los dos años y medio.

La Estimulación Temprana no es más que un proceso  educativo global, intencional y sistemático, llevado a cabo cuando el Sistema Nervioso Central se encuentra en el período de mayor plasticidad para optimizar el desarrollo de las potencialidades del niño afecto de una deficiencia psicosensorial, motriz ó amenazada por factores de riesgo. A través de la madre se logra mejorar sus efectos. Esta tiene varios objetivos primero mejorar las potencialidades madurativas del niño, enriquecer el medio ambiente donde el niño se va a desarrollar, fomentar las interacciones con las personas que lo rodean y lograr a largo plazo que el niño se desenvuelva con mayor grado de autonomía.

Nuestra área de Salud se caracteriza por  presentar un universo elevado de personas con discapacidad de manera general y una gran diversidad de Síndromes genéticos y neurológicos.

Actualmente, el Sistema de Educación está abogando porque nuestros niños con discapacidad sean incluidos en las escuelas de enseñanza general planteándose la alternativa y el reto de que no haya exclusión para los mismos y puedan tener las mismas oportunidades, desarrollándolos en un ambiente con las mismas características y posibilidades del niño supuestamente normal, tomando en consideración de que las personas con discapacidad intelectual leve no presentan cambios en la gran mayoría de los casos en el desarrollo anatomofisiológico del SNC, sino que es producto de una hipoestimulación social, planteándose además en la literatura que la solución para estas personas es la Revolución, que brinda las mismas oportunidades desde el punto de vista social, educacional y de salud. Teniendo en cuenta lo anterior vamos a presentar el caso de un niño con Síndrome de Rubinstein Taybi.

Imágenes: 


 

Neumonía Atípica en paciente con Diabetes Mellitus

Autor(es): 

Dra. Ainhoa Rodríguez Izquierdo, Dra. Yaima Bell Hernández. Especialistas en Endocrinología.
Hospital Clínico Quirúrgico Juan Bruno Zayas. Santiago de Cuba. Cuba. 2013
E-mail: ainhoa@hospclin.scu.sld.cu

Motivo de Ingreso: 

Dolores intensos en piernas y ambos brazos que se intensificaron lo conllevo  a un ingreso en la sala de medicina interna.

Datos Generales del Paciente: 

58 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Diabetes Millitus

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere

Hábitos Tóxicos: 

-

Descripción del caso: en el mes de febrero del 2012 acude a consulta un paciente de 58 años de edad diabético de 4 años de evolución llevo tratamiento con Insulina y Metformin, con complicaciones macro y microangiopatica y neuropatía diabética, llevando tratamiento con Vitaminiterapia.

Se mantuvo en consulta de seguimiento durante un año sin presentar nuevas complicaciones, en el mes de mayo del año en curso comenzó a presentar dolores intensos en piernas y ambos brazos que se intensificaron lo conllevo  a un ingreso en la sala de medicina interna.

Examen físico: al examen físico no presentó signos respiratorios y se confirmo una neuropatía diabética.

Se realizan estudios radiológicos y se  diagnostica una neumopatía inflamatoria, poniéndose tratamiento con Rosefin, analgésicos y vitaminoterapia.

Durante una semana estuvo hospitalizado sin mejoría clínica ni radiológica, fue trasladado al servicio de terapia intensiva con un cuadro de disnea y hemoptisis falleciendo al día siguiente con el diagnóstico de un trombo embolismo pulmonar.

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

Diagnostico de neumopatía inflamatoria.

Patología: 

Anatomía Patológica informa:

Tomboembolismo pulmonar de ramas principales bilateral.

Bronconeumonía masiva bilateral.

Hipertrofia y dilatación cardiaca global a  predominio izquierdo.

Edema pulmonar bilateral.

Otros: 

La Diabetes Mellitus continua en aumento a nivel mundial, en Cuba se ha triplicado en los últimos años y predomina en personas mayores de 45 años. Constituye una de las principales entidades sindrómicas en la práctica clínica habitual con indudable y creciente impacto en las tasas de morbilidad y mortalidad atribuible a enfermedades crónicas no trasmisibles. Con frecuencia nuestros diabéticos llegan a  consultas con complicaciones irreversibles que pudieron ser tratadas y atendidas a tiempo.

El período de incubación de la enfermedad es de unas 3 semanas. Las infecciones son más frecuentes en niños y en adultos jóvenes y son más graves en los adultos.

La "neumonía primaria atípica" se corresponde clínicamente con un cuadro de neumonitis generalmente de comienzo subagudo, de distribución habitualmente no lobular, esputo por lo común escaso y no purulento, y en la que a menudo hay una disociación entre las imágenes radiológicas y los escasos signos físicos.
Imagen de histiosis X: Características intersticiales con afección predominante de los lóbulos suoperiores.

En los pacientes diabéticos es frecuente encontrar complicaciones respiratorias y en ocasiones realizan neumonías atípicas. Los síntomas más importantes son la tos y la fiebre, aunque pueden estar ausentes y  generalmente se acompaña de malestar general y mialgias. Algunos de los pacientes que presentan esta complicación sufren dificultad respiratoria grave.

En este caso estamos frente a un paciente que debido a su estado de salud y las enfermedades asociadas realizo una complicación respiratoria que se agravo por la presencia de la neuropatía diabética realizando un cuadro clínico enmascarado por la pérdida de la sensibilidad asociándose una infección oportunista por un micoplasma  produciendo una neumonía atípica que llevo al traste con la vida del paciente sin posibilidades ni tiempo de mejoría en su estado de salud.

 

 

Imágenes: 

Imagen de histiosis X: Características intersticiales con afección predominante de los lóbulos suoperiores.

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