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Estudio de Casos

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Hernia Incisional Gigante Multilobulada fistulizada en paciente con Insuficiencia Renal Crónica en Hemodiálisis

Autor(es): 

Dr.Valentín Castañeda Márquez, Dr. José R. Domínguez Díaz 

Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba

E-mail: valentin@hospclin.scu.sld.cu

Motivo de Ingreso: 

Aumento de volumen  en región abdominal.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente de 60 años, sexo femenino, color de la piel mestiza,  ama de casa.

Antecedentes Patológicos Personales: 

HTA/ 15 años, Insuficiencia Renal Crónica / 6 años.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Madre/ fallecida/IMA, Padre/Fallecido/ AVE.

Hábitos Tóxicos: 

Café/ 4 tazas diarias, Cigarro/10 diarios.

Descripción del caso: se trata de una paciente de 60 años de edad  con antecedentes de HTA, que en el año 2011 ingresa en el servicio de urología debido a un cuadro doloroso lumbo-abdominal izquierdo, hematuria, astenia, anorexia y pérdida de peso ingresándose con la sospecha de una tumoración del riñón izquierdo el cual fue confirmado con los estudios realizados diagnosticándose además una litiasis coraliforme en el riñón contra lateral por lo que se le practica nefrectomía izquierda quedando la paciente con una Insuficiencia Renal Crónica Terminal con necesidad de tratamiento sustitutivo implantándose un catéter de tenkokk para la realización de diálisis peritoneal  3 veces por semana, 9 meses luego de la operación la paciente reingresa en el servicio de cirugía por un cuadro de una oclusión intestinal mecánica secundario a bridas por  lo cual recibe tratamiento quirúrgico de urgencia, complicando el cuadro una dehiscencia de la herida   provocando esto infección del sitio quirúrgico así con prolongación de la estadía, recibiendo tratamiento local con miel siendo egresada 28/12/11, una semana más tarde reingresa con un cuadro de aumento de volumen y secreción purulenta a través de la herida quirúrgica recibiendo tratamiento con antibiótico terapia sistémica y curas húmedas a nivel de la herida siendo egresada antes de concluir tratamiento antibiótico a petición de la paciente, la misma se mantiene en seguimiento por su nefrocentro recibiendo tratamiento sustitutivo de la función renal y en el presente año llega a nuestro servicio remitida desde su área de salud por presentar cuadro de decaimiento marcado ,dolor abdominal, con aumento de volumen importante a nivel del abdomen correspondiéndose a una gran hernia incisional multilobulada fistulizada con salida de gran cantidad de líquido al exterior siendo este claro, no fétido por lo cual recibió tratamiento.

Examen físico:  

Mucosas: hipocoloreadas y húmedas

Tejido celular subcutáneo: infiltrado en miembros inferiores, edema de fácil godet.

Abdomen:

Inspección: aumento de volumen irregular a nivel infra umbilical con fistula y salida de líquido peritoneal.

Palpación: discretamente doloroso a la palpación en forma difusa sin reacción peritoneal con anillo herniario a nivel infra umbilical.

Laboratorio: 

Hemograma completo: Hb: 80 g/L; Hto: 0,27 L/L; eritrosedimentación: 54 mm/h; Leucocitos: 11.2 x 109/L; segmentados: 072% y linfocitos: 033%.

Glucemia: 5,3 Mmol/L; Creatinina: 801 Mmol/L; uratos: 553 Mmol/L; colesterol: 3,8 mmol/L; triglicéridos: 1,3 mmol/L; TGO: 13; TGP: 10; Proteínas Totales: 60; albúmina: 22; globulina: 38 

Antígeno de superficie: negativo.

VIH: negativo.

Serología VDRL: no reactiva.

Anticuerpo C: positivo

Imaginología: 

Hígado de tamaño normal con aumento de la ecogenicidad vesícula y vías biliares normales, páncreas normal, nefrectomía izquierda resto del estudio difícil de explorar debido a hernia gigante con secreción a través de fístula.

Patología: 

-

Otros: 

Se discute el caso en colectivo con cirugía  donde se plantea no tratamiento quirúrgico del caso pues debido a la extensión del debilitamiento de la pared abdominal y hernia se hace necesario una maya especial llamada Maya Goretex, siendo así luego de mejorar estado general de la paciente y de cumplir tratamiento antibiótico se egresa con seguimiento por consulta de cirugía.

Diagnóstico: Hernia incisional gigante multilobulada fistulizada en paciente con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis.

Consideramos en este caso la hernia incisional gigante se desarrolló debido a complicaciones posteriores a la cirugía tales como dehiscencia de la sutura intestinal así como infección del sitio quirúrgico además se le atribuye importancia al incompleto tratamiento en el segundo ingreso luego de la operación cuyo motivo fue infección del sitio quirúrgico donde a petición de la paciente fue egresada antes de concluir tratamiento.

La hernia incisional tiene una incidencia de un 20 % en todas las laparotomías, con un riesgo conocido que varía entre un 14 % y un 20 %. Entre otros, se ha identificado la obesidad como factor de riesgo para el desarrollo de hernia incisional. Se define como hernia complicada a cualquier hernia de la pared abdominal que sufre incarceración aguda y/o estrangulación de las asas intestinales contenidas en el saco herniario, que amenaza la vida del paciente y requiere cirugía de urgencia.

La hernia incisional representa una condición potencialmente peligrosa, asociada a morbilidad y mortalidad cuando se descuida su diagnóstico y tratamiento. La encarcelación y estrangulación de su contenido, que lleva a obstrucción intestinal, necrosis de la pared, gangrena, peritonitis, sepsis y en algunos casos al síndrome compartimental abdominal, constituyen complicaciones que amenazan la vida del paciente. Otras complicaciones menos frecuentes asociadas a hernias incisionales gigantes son las úlceras tróficas, la ruptura espontánea de la pared abdominal y la evisceración a través de estas úlceras.

Las hernias incisionales gigantes se desarrollan a lo largo de muchos años debido al descuido por parte de los pacientes y a que se considera erróneamente que estos pacientes no deben operarse por gran variedad de razones, entre las que la obesidad y las enfermedades crónicas cardiacas o metabólicas son las que se mencionan con mayor frecuencia. Las hernias incisionales gigantes tienen como característica una significativa pérdida de domicilio, la cual se define como la salida permanente de entre un 15 % y un 20 % del contenido abdominal fuera de la cavidad.

Las hernias son la causa más común de estrangulación de asas intestinales en pacientes que se presentan con obstrucción intestinal, y pueden complicarse con necrosis de asas intestinales, peritonitis secundaria, sepsis y, eventualmente, un síndrome compartimental abdominal y sus consecuencias fisiopatológicas .

En nuestro centro donde se brinda tratamiento depurador desde el año 1994 no se había presentado ningún caso  de hernia  incisional gigante multilobulada fistulizada aún cuando no es infrecuente las cirugías y manipulaciones abdominales en pacientes que reciben tratamiento depurador.

Imágenes: 

  

Ingestión intencional y recurrente de cuerpos extraños

Autor(es): 

Dr. Ernesto Manuel Luzardo Silveira.
Especialista de 2do Grado en Cirugía General. Máster en Urgencias Médicas. Asistente. Hospital Universitario “Dr. Ambrosio Grillo Portuondo”.

Dra. Dayanis Ceila González Mendoza. Especialista de 1er Grado en Cirugía General. Hospital Universitario “Dr. Ambrosio Grillo Portuondo”.
Dra. Dailín Sánchez Ramos. Residente 2do año de Cirugía General. Hospital Universitario “Dr. Ambrosio Grillo Portuondo”.

Correspondencia: MsC. Dr. Ernesto Manuel Luzardo Silveira
E-mail: ernesto.luzardo@medired.scu.sld.cu

 

Motivo de Ingreso: 

Ingestión de cuerpos extraños.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente de sexo masculino,  de 25 años de edad, color de piel mestiza, recluso.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Trastornos psiquiátricos

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Madre viva/ Trastornos psiquiátricos.

Hábitos Tóxicos: 

Fumador cigarro 1 cajetilla / diaria

Descripción del caso:
Presentamos el caso que en transcurso de un mes ingresó en dos ocasiones por haber ingerido cuerpos extraños de forma voluntaria. Se expone una revisión sobre el tema haciendo énfasis en la frecuencia de estos accidentes sobre todo en el personal con riesgo y las indicaciones de tratamiento quirúrgico.

Primer ingreso
Fecha de ingreso: 11.04.12.
Motivo de ingreso: Ingestión voluntaria de cuerpos extraños
Paciente con antecedentes de salud, recluido en la prisión de Boniato y al parecer poco adaptable al medio, es traído a nuestro centro por haber ingerido de manera intencional varios cuerpos extraños (metálicos) no precisando cantidad. Refiere dolor de moderada intensidad y pesantez en epigastrio, náuseas sin llegar al vómito, sin otro síntoma de interés.
Como datos al examen físico se constata la presencia de dolor abdominal en epigastrio de ligera intensidad sin irradiación, no reacción peritoneal, sin alivio con uso de analgésicos. Se palpa tumor en epigastrio e hipocondrio izquierdo de consistencia dura, regular poco movible (intra-abdominal). Tacto rectal: normal. Se logra identificar además trastornos de la personalidad.
Peso: 72 Kg. Talla: 164 cms.  Temperatura: 36.8 0C.
Frecuencia respiratoria: 20  x minuto    Frecuencia cardíaca: 82 x minuto
Tensión arterial: 120/ 70 mmHg

Se decide su ingreso y su preparación para tratamiento quirúrgico en turno electivo luego de ser discutido en el colectivo del servicio de cirugía general.

Se opera el día 14.04.12 donde se realiza laparotomía, gastrotomía, extracción de cuerpos extraños (43 presillas y 5 muelles de cama médica) y gastrorrafia.

La evolución pos-operatoria en el orden quirúrgico fue satisfactoria. Se decide alta médica el día 20.04.12 y se coordina consulta con psiquiatría para su evaluación.

Segundo ingreso
 
Fecha de ingreso: 29.04.12
Paciente recluso con antecedentes de trastornos psiquiátricos con tratamiento médico irregular, operado hace 14 días por ingestión voluntaria de múltiples cuerpos extraños realizándose gastrotomía y extracción de cuerpos extraños. Ahora acude remitido nuevamente desde su prisión refiriendo la ingestión intencional de varios objetos: muelles y alambres, presentando dolor abdominal ligero de localización en epigastrio, sin irradiación ni alivio, desde hace aproximadamente 14 horas. Niega otros síntomas.

Examen físico:
Peso: 68 Kg.  Talla: 164 cm  Temperatura: 36.5°C
 Frecuencia respiratoria: 20  x minuto    Frecuencia cardíaca: 82 x minuto
Tensión arterial: 120/ 70 mmHg
Abdomen: Sigue los movimientos respiratorios, cicatriz quirúrgica media supraumbilical de 8cm de longitud sin alteraciones locales, blando, depresible, doloroso en epigástrio de forma leve a la palpación profunda, no contractura muscular, no reacción peritoneal, se palpa tumor en epigastrio de consistencia dura no doloroso, matidez hepática conservada, , ruidos hidro-aéreos presentes y normales. Tacto rectal: normal.

Se mantiene en observación, asintomático y con evolución estable durante 4 días cuando aqueja dolor epigástrico de moderada intensidad pero se niega a ser examinado y a recibir asistencia médica. Se mantiene 2 días en esta situación, se realiza Rx simple de abdomen evolutivo comprobándose que no había progresión en la localización de los cuerpos extraños después de 7 días y se decide anunciar para cirugía electiva operándose el día 06.05.12 y se realiza gastrotomía, extracción de cuerpos extraños (33 presillas y 3 muelles de cama médica) y gastrorrafia.

Se recupera satisfactoriamente de la anestesia y 2 horas más tarde el paciente se retira la sonda nasogástrica y la hidratación y realiza intentos múltiples de retirarse los puntos de piel, es valorado por psiquiatría diagnosticándose un trastorno conductual secundario y se pone tratamiento médico que el paciente no acepta.
A pesar de todo evoluciona satisfactoriamente desde el punto de vista quirúrgico y al 7mo día del pos-operatorio, luego de ser retirados los puntos de piel se auto agrede provocándose múltiples heridas superficiales en miembros superiores las que se tratan con desinfección y sutura, posteriormente se da alta por parte de los servicios quirúrgicos y se remite a un Hospital Psiquiátrico Provincial Jagua donde se diagnosticó:
-Trastorno conductual secundario con ingesta voluntaria de objetos metálicos
- Personalidad anormal de tipo limítrofe o “ borderline”
- Intentos de suicidios múltiples
- Trastorno de la identidad sexual
- Posible inteligencia límite (disarmónico)

 

Laboratorio: 

Laboratorio primer ingreso:

Hemoglobina: 128 g/l, Hematocrito: 0.34L/L, Leucocitos: 6.2x10 9/L

Coagulograma: Tiempo de sangramiento: 1 minuto 

Tiempo de coagulación: 6 minutos      Conteo de plaquetas: 230 x 109/L 

Laboratorio segundo ingreso:

Hemoglobina: 8.3 g/ L  Hematócritoto: 0.27 L/L   Leucocitos: 10.8 x 109/L  
Segmentados: 0.70  Linfocitos: 0.29  Eosinófilos: 0.01
Coagulograma: Tiempo de sangramiento: 1 minutos
 Tiempo de coagulación: 6 minutos,    Conteo de plaquetas: 198 x 109/L

 

Imaginología: 

Imaginología primer ingreso:

Rx simple de abdomen posición de pie: Se visualiza conglomerado de cuerpos extraños en región de epigastrio e hipocondrio izquierdo que parecen corresponderse con muelles.

Imaginología segundo ingreso:

Rx. simple de abdomen: Se observa la presencia de múltiples cuerpos extraños en proyección intragástricos, no neumoperitoneo.

 

Patología: 

-

Otros: 

Comentario:

El suicidio en la actualidad es una problemática relevante a nivel internacional, debido a su alta prevalencia y a su progresivo aumento a través de las décadas  tornándose aún más grave en la población adolescente y adultos jóvenes donde son cada vez más frecuentes. Durante la etapa de la adolescencia se suceden sistemáticos cambios relacionados con las actitudes asumidas en los aspectos psicológicos, fisiológicos, socio-culturales y biológicos. Se adquiere la independencia, se logra el despego familiar,  y luego se generan algunas conductas que inciden negativamente en el medio familiar y social, lo cual produce estilos de vida poco saludables como la conducta suicida que afecta la calidad de vida.3
Los individuos que intentan el suicidio o se suicidan están caracterizados por diferentes factores de riesgo para esta conducta, entre los que se citan: provenir de medios familiares con desventaja social y pobreza educacional, exposición a situaciones familiares adversas que condicionan una niñez infeliz, los que  presentan psicopatología incluyendo la depresión, el abuso de sustancias, tener una conducta disocial, la baja autoestima, la impulsividad, la desesperanza,  los amores contrariados, los problemas socioeconómicos, la falta de comunicación con los padres y el maltrato, entre otros aspectos que limitan la participación social activa e impiden la satisfacción de las necesidades más elementales y coartan la libertad de quienes los padecen.
Felizmente, entre el 80 y el 90 % de los cuerpos extraños que llegan al estómago se expulsan espontáneamente, aunque el 10 y el 20 % requieren extracción endoscópica, y el 1 % intervención quirúrgica.
Entre los diagnósticos no transmisibles destacan las autolesiones que en las mujeres reclusas se manifiestan en la elevada razón proporcional de “envenenamientos”, mientras que en los varones reclusos se concentran en la ingestión de “cuerpos extraños”.
La ingestión de sustancias y en caso particular, de cuerpos extraños se ha convertido en los últimos años en una actitud común sobre todo en el personal de riesgo como suelen ser los reclusos que en muchas ocasiones toman esa conducta para evadir a la justicia o para salir temporalmente de las instituciones penitenciarias pues algunos no toleran el régimen de encarcelamiento. Las principales manifestaciones clínicas están dadas por dispepsia, saciedad temprana, náuseas, vómitos y dolor epigástrico.
En este grupo de riesgo la presencia de cuerpos extraños en el estómago puede ser con finalidad auto lesiva. El diagnóstico lo proporciona, en muchas ocasiones, el propio paciente o los familiares. En otras, recogeremos síntomas faríngeos o esofágicos previos. Una vez que el cuerpo extraño está en el estómago son pocos o ninguno los síntomas que ocasionan, salvo complicaciones.
Entre los cuerpos extraños que se han encontrado se registran las fosforeras, los mangos de cuchara, tuercas, monedas y hasta cuerpos filosos o puntiagudos que en muchas ocasiones han llevado a la perforación de órganos del tubo digestivo, sobre todo a nivel de las estrecheces anatómicas como son la unión esófago-gástrica, el píloro y la unión íleo-cecal sin excluir en otros casos la unión recto-sigmoidea y recto-anal.
En Cuba, a pesar de la reducción de la incidencia, esto continúa siendo un problema de salud ocupando en la actualidad la cuarta causa de muerte, por lo que nuestro país incrementa sus esfuerzos para trabajar en la eliminación de este importante problema en una población tan vulnerable y expuesta.

 

Imágenes: 

     

 

Fiebre

Autor(es): 

Dra. MIRTHA LAGUNA DELISLE
Especialista de Segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Máster en Enfermedades Infecciosas.

Dr. JUSTO FILIU FERRERA
Especialista de Segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Máster en Enfermedades Infecciosas.

Dra. JACQUELINE BIZET ALMEIDA
Especialista de Primer grado en Medicina Interna. Instructor de Medicina Interna. Máster en Enfermedades Infecciosas.

Dr. CARLOS O. COBIAN CABALLERO
Especialista de Primer grado en Medicina General Integral. Residente de Medicina Interna.

Dr. STALIN SANCAN GONZABAY
Especialista de Primer grado en Medicina General Integral. Residente de Medicina Interna.

Dr. KARINA AVIAQUE VEGA
Residente de Medicina Interna.

E-mail: alberto@sierra.scu.sld.cu

Motivo de Ingreso: 

Fiebre

Datos Generales del Paciente: 

Paciente de 56 años de edad, femenina, raza negra y ocupación ama de casa.

Antecedentes Patológicos Personales: 

Hipertensión Arterial.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Madre (fallecida) HTA.

Hábitos Tóxicos: 

No fumaba, no ingería bebidas alcohólicas.

Historia de la enfermedad actual:

Paciente de 56 años de edad, femenina, raza negra, ocupación ama de casa, con antecedentes de HTA, para lo cual llevaba tratamiento regular con Enalapril una tableta/día. Hace más menos 5 meses (julio del 2011) se le diagnosticó un Herpes Zoster facial, para lo cual llevó tratamiento con aciclovir en tabletas, secundario a este cuadro presentó una neuralgia del nervio trigémino, por lo que fue valorada por el neurólogo del área de salud y se le impuso tratamiento con carbamazepina una tableta cada ocho horas. Luego de dos meses de estar usando este medicamento comenzó a presentar lesiones dermatológicas que inicialmente eran en la porción distal de las extremidades superiores, que luego se generalizaron, las mismas eran de aspecto eritematopustulosas. Con este cuadro fue valorado por el médico de la familia de su área de salud y fue tratada con ketoconazol y triamcinolona, sin embargo las lesiones se fueron agudizando con el paso de los días. Ahora refiere que hace más menos cinco días (12/12/2011) comenzó a presentar fiebre de 39.0 grados centígrados constatada termométricamente, precedido de escalofríos que aparecía a cualquier horario del día que se aliviaba con analgésicos habituales (dipirona), y reaparecían luego, además se acompañaban de tos seca, persistente, no productiva, con decaimiento  marcado y toma del estado general. Niega el familiar otros síntomas como dolor de cabeza, vómitos o falta de aire. Con este cuadro acudió a nuestro centro en donde se decide realizar su ingreso para estudio y tratamiento.

Examen físico

Mucosas  ligeramente hipocoloreadas y húmedas al ingreso, posteriormente se tornaron hipocoloreadas y secas.

Conjuntivas: al inicio las conjuntivas se encontraban hiperémicas, posteriormente las mismas  tenían la siguiente descripción (23/12/2011); conjuntivas bulbar y tarsal expuesta, así como el área corneal, ectropión en parpado superior, blefaritis moderada, hiperemia conjuntival moderada, con secreción ocular, de aspecto blanquecina. Fondo de ojo no realizado por lo antes señalado.

TCS: no infiltrado por edemas al inicio y luego presencia de los mismos, los cuales eran blandos, dolorosos, fríos, de fácil godet, hasta la rodilla.

Piel presencia de lesiones decamativas, pruriginosas generalizadas en todo el cuerpo que incluye cabeza, así como eritematobulosa, que al inicio eran en forma de exantema que luego se hicieron  vesículas o ampollas con posterior desprendimiento de todo el espesor de la epidermis, con signo de Nikolsky  positivo.

Pelo: alopecia, que formaban placas y confluían en región temporofrontal.

Aparato Respiratorio:  expansibilidad torácica normal, vibraciones vocales disminuidas, murmullo vesicular disminuido globalmente con presencia de estertores crepitantes bibasales aislados gruesos con frecuencia respiratoria de 20 por minutos no tiraje, no cianosis.

Aparato  cardiovascular: ruidos cardiacos audibles, rítmicos no soplos frecuencia cardiaca en 110 por minutos con tensión arterial en 120/80 mmHg.

Abdomen: globuloso blando depresible que sigue los movimientos respiratorios no doloroso a la palpación superficial y profunda, no visceromegalia, no tumor palpable, ruidos hidroaéreos presentes y normales.

SNC: paciente consiente, orientado en tiempo espacio y persona que responde con un lenguaje claro y coherente no signos meníngeos, no defecto motor.

Laboratorio: 

Complementarios realizados en cuerpo de guardia (17/12/2011):

Hemograma 

                Hemoglobina: 99 g/l

                Leucocitos: 20.5 x 109/l

                Diferencial   Segmentados 0.84%

                                     Linfocitos        0.16 %

Creatinina 96 mom/l

Glicemia 4.9 mom/l

Rx. de tórax posteroanterior: área cardiaca normal lesiones de tipo inflamatorias hilio basal derecha.

Complementarios realizados en sala:

Glicemia 7.4 mom/l

Hemograma (20/12/2011): Hemoglobina. 94 g/l

                Leucocitos 19.2 x 109/l

                Diferencial  Segmentados 0.86

                                    Linfocitos        0.10

                                    Eosinófilos     0.02

                                    Monocitos      0.02

Hemograma (23/12/11)

Hemoglobina 85 g/l

Leucocitos 23.3 x 109/L

            Diferencial:  Segmentados    0.82

                                 Stabs                 0.03

                                  Linfocitos          0.15

Filtrado glomerular 32 ml x m2 x 173m (20/12/2011)

Eritrosedimentacion 56 mm/h

Creatinina: 190 mmol/l

Factor Reumatoideo: negativo

Proteína C Reactiva: positiva

Conteo de reticulocitos: 10 x103/L

Lámina periférica: normocromía, hematíes cremados, granulaciones intensas en el citoplasma de polimorfos.

Proteínas totales y fraccionadas: Proteínas totales 61.60

                                                      Albúminas          35.70

                                                      Globulinas          25.90    

Serología VDRL: negativa

Serología VIH: negativa

Esputo Bacteriológico: positivo a E.Coli.

Sensible: Meropenem, Amikacina.

Resistente: Ciprofloxacino, gentamicina, cloranfenicol, ceftriaxona, cefazolina.

Inmunocomplejos Circulantes: 0.115

Gasometría arterial

pH 7.62.

PCO2 19.3 mmHg

P02 74     mmHg

Na 105 meq.

K  3.77 meq.

HCO3  19.3.

Be  0.7.

Saturación de oxígeno 99.5 %.

Coagulograma

Tiempo de protrombina:

Tc 13 seg.

Tp 20 seg.

Tpta 32 seg.

Coágulo retráctil

Conteo de plaquetas 153 x 109/l.

Cituria: Leucocitos 250 x 109/l

            Hematíes 0 x 109/l

            Proteínas 4.86 g/l

            Epitelio redondo.

Imaginología: 

Rx. de tórax posteroanterior: área cardiaca normal, lesiones de tipo inflamatorias hilio basal derecha.

Ultrasonido Abdominal: hígado de tamaño normal, textura homogénea, vías biliares no dilatadas. Vesícula de tamaño normal, sin alteraciones en su interior. Ambos riñones y bazos sin alteraciones. Aorta abdominal de calibre normal. No se observa líquido intraabdominal. (21/12/2011)

Patología: 

-

Otros: 

Aproximación a la terapéutica empleada:

Hidratación con solución salina fisiológica al 0.9% 2000 ml/24 horas.

Antimicrobianos: (cefotaxima 1 gramo c/8horas, trifamox 750 mg c/8 horas, meronem 1 gramo c/8 horas sulfaprín 960 mg c/12 horas).

Fue necesario realizar abordaje venoso profundo por vía yugular posterior para la administración de soluciones electrolíticas y medicamentos.

Tratamiento dermatológico: Pomada de vaselina, triamcinolona y lanolina aplicada en todo el cuerpo dos veces por día.

Tratamiento oftalmológico: lágrimas artificiales, diclofenaco en colirio 1 gota c/4 horas, vancomicina en colirio 1 gota c/1 hora por dos días, cloranfenicol en 3 veces por día, cianocobalamina en colirio una gota c/6 horas, homatropina en colirio 1 gota c/12 horas.

Intacglobin (Inmunoglobulina G) 0.75 g/kg/día/5 días.

Hidrocortisona 100 mg c/8 horas.

Vitamina C 1000 mg/día/ 5 días.

Enjuague bucal con agua bicarbonatada 3 veces/día.

Oxígeno por catéter nasal a 6L/min.

Aerosol de Salbutamol 2 veces/día.

Comentario:

Se trata de una paciente que ingresó en el servicio de Medicina Interna del Hospital Provincial Saturnino Lora de la provincia Santiago de Cuba con diagnóstico de una Bronconeumonía Bacteriana, además de una dermatopatía que inicialmente no se precisaba su etiología, anemia moderada e hipertensión arterial esencial controlada. Una vez en sala y después de un interrogatorio exhaustivo y de discutir el caso en colectivo se llega al diagnóstico de una Necrólisis Epidérmica Tóxica, en este caso secundaria al uso de carbamazepina. Durante su estadía hospitalaria la paciente presentó algunas de las complicaciones descritas en esta entidad y otras no documentadas en la literatura consultada, que pusieron en peligro su vida, entre las que podemos mencionar; la insuficiencia renal aguda prerrenal por deshidratación isotónica severa, alcalosis respiratoria, candidiasis oral, fluter auricular, ulcera corneal, alteraciones en la coagulación, infección urinaria alta, reacción leucemoide, y  una disfagia orgánica secundaria a la lesión de la mucosa esofágica. En el manejo de la paciente que estuvo encabezado por un equipo de internistas, intervinieron además dermatólogos, inmunólogos, oftalmólogos, cardiólogos e intensivistas. Se empleó el Intacglobin como tratamiento de elección pese a no existir consenso al respecto en la literatura médica, fue necesario el uso de varios antimicrobianos de amplio espectro, así como la aplicación de tratamiento oftalmológico intensivo para evitar la pérdida total de la visión. Finalmente después de seis semanas en el servicio con resolución total del cuadro y con una muy satisfactoria evolución la paciente egresa. 

Imágenes: 

   

  

Energía piramidal y fijación externa en el tratamiento de fracturas abiertas de tibia

Autor(es): 

MSc. Alejandro Martínez Rodriguez.
Especialista de Segundo Grado en Ortopedia y Traumatología. Master en Urgencias Médicas Profesor Asistente del Centro Provincial de Medicina Deportiva, adjunto a la Facultad de Medicina No. 2. Email: elizabeth@medired.scu.sld.cu

Dr. Alejandro Martínez Álvarez.
Residente de Ortopedia y Traumatología Hospital Provincial  Docente Saturnino Lora.

MSc. Elizabeth de la Caridad Álvarez Franco.
Especialista de Segundo Grado en Bioquímica Clínica, Master en Informática en Salud. Profesora Auxiliar del Departamento de Ciencias Fisiológicas de la Facultad de Medicina No. 2.

Motivo de Ingreso: 

Dolor en pierna izquierda.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente femenina de 42 años de edad, piel blanca y ocupación secretaria.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Padre hipertenso.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Descripción del Caso: Paciente blanca, femenina, de 42 años, sana, de ocupación secretaria que el día 5 de agosto de 2007, sufre accidente de tránsito en Mijial, Tercer Frente Oriental, que le ocasiona una lesión abulsiva con exposición ósea, deformidad, escaso sangramiento, gran pérdida de partes blandas en toda la cara anterior de la pierna izquierda, que es diagnosticada como una  fractura abierta de la tibia, grado IIIB según clasificación internacional de Gustillo.

Fue intervenida quirúrgicamente de urgencias, en el Hospital de Contramaestre, donde se le realiza tóale y desbridamiento quirúrgico, se le implanta fijador externo modelo RALCA para estabilizar la zona ósea, se cubre con antibióticos de tipo Cefalosporinas y Aminoglucosidos, a los 7 días es trasladada al Hospital Militar Joaquín Castillo Duany para seguimiento y conducta terapéutica consecuente.

La paciente evoluciona con una osteomileitis por pseudomona aureoginosa por  espacio de 6 meses, debida a la exposición ósea, se decide realizar resección del foco séptico óseo y dejar preparada la zona para transposición ósea una vez controlada la sepsis con el uso de antibióticos  de sensibilidad a dicho germen, además de curas bajo anestesia, utilización de oxigenación hiperbárica a dosis recomendadas para estos casos.

Una vez controlada la sepsis se realiza injerto de partes blandas y se comienza a realizar arrastre óseo o transposición por espacio de  5 meses para completar los 15 cms óseos perdidos, completado este arrastre se asocia la energía piramidal durante 40 min diarios, con lo cual se logró disminuir la aparición de complicaciones de sepsis de los orificios de los pines y mejorar el estado de las partes blandas, se esperan 6 meses para la consolidación ósea y se retira el equipo de fijación externa, comenzándose la etapa de rehabilitación con ejercicios físicos.

En la actualidad la paciente deambula sin necesidad de medios auxiliares, teniendo como secuela un equinismo y acortamiento de aproximadamente 3 cms corregidos con calzado ortopédico.

Laboratorio: 

Hemoglobina (Hb): 12,4 g/l       Fecha: 5/8/2007

Cultivo y antibiograma: Pseudomona aureoginosa  Fecha: 15/1/2008

Imaginología: 

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Patología: 

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Otros: 

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Imágenes: 

Conjuntivitis mosca común

Autor(es): 

Dr. Noel García Fajardo. Especialista de 1er Grado En Medicina General Integral. Especialista de 1er Grado en Oftalmología.*

Dra. Liudmila Vega Van der mer. Especialista de 1er Grado En Medicina General Integral. Especialista de 1er Grado en oftalmología.

E- Mail- lvega@hmescu.scu.sld.cu

Institución: Hospital Militar Docente “Dr. Juaquín Castillo Duany”, Santiago de Cuba

Motivo de Ingreso: 

Molestias en el ojo izquierdo.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de 16 años de edad, piel blanca.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

-

Descripción  del  Caso: Paciente de 16 años de edad con antecedentes de salud, refiere que hace aproximadamente 2 días extrajo de su ojo izquierdo un insecto, luego al 3er día nota que en horas de la tarde algo le caminaba dentro del mismo, lo cual le producía mucha  molestia se puso delante del espejo y se percató de múltiples gusanos muy móviles, pequeños de color blanquecino, logrando extraer varios de los mismos. Con este cuadro acude al cuerpo de guardia del Hospital general Juan Bruno Zayas, donde se le extrajeron 10 gusanos y se le puso tratamiento con colirio de cloranfenicol 1 gota cada 4 horas y ungüento del mismo medicamento. Se aplico el colirio y se mantenía con las mismas características y acude a la consulta de oftalmología del Hospital Militar Joaquín Castillo Duany, donde se le extrajeron 6 gusanos, se le realiza lavado ocular extenso con cloruro de sodio y se manda muestra al laboratorio de parasitología,  se cita para consulta dentro de dos días.

Datos positivos al examen oftalmológico:

  • LH: Ojo izquierdo: reacción conjuntival marcada, presencia de gusano en fondo de saco, de color blanco con la cabeza negra, con tamaño de aproximadamente 1-2mm, móviles y que al hacer incidir el haz de luz se alejan de la misma. 
  • Examen de laboratorio:
  • Estudio del parásito: que tiene como resultado larvas de mosca común

            ID: Miasis conjuntival del ojo izquierdo.

            Conjuntivitis irritativa aguda del ojo izquierdo.

  • CAS: Extracción mecánica de las larvas.

          -Lavado ocular.

         - Colirios antibióticos si presenta secreciones

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

-

Patología: 

-

Otros: 

La miasis es la infestación de tejido vertebrado vivo por  larvas de mosca. Muchas moscas (orden díptera) que normalmente depositan huevos o larvas en carroña, estiércol o sustancias orgánicas en descomposición, en ocasiones depositan larvas inmaduras en heridas abiertas o tejidos humanos infectados. Se incluyen las muscaradas también, llamadas moscas verdes de botella o azul de botella (calliforidae), Mosca de la carne (sarcophagidae) y mosca de caballos (muscidae).

Las larvas de algunas de estas moscas son atraídas por infecciones que drenan o por ropas manchadas con orina o heces fecales. Las larvas se deslizan hacia lesiones u orificios naturales cuando una persona infectada duerme en el piso o se expone de otra manera a las moscas.

Las personas inmóviles por una enfermedad física o edad avanzada, con dicha lesiones o infecciones abiertas y en especial quienes viven en malas condiciones  sanitarias son,  en particular, susceptibles.  Las miasis urogenital pueden causar disuria, hematuria y piuria. Algunas  larvas  de moscas  invaden piel  intacta de  animales  domésticos o el hombre, las  especies de  este  grupo incluyen la  mosca  del  hombre (dermatobia  hominis) que se  encuentra en Centro América, Sudamérica y África.

Imágenes: 

Osteogénesis imperfecta, causa rara de enfermedad renal crónica.

Autor(es): 

Dra. Yaribel Fernández Rodríguez.
Dra. Rosa María Sardinas Solís.
Dra. Vilma Zayas Torres.
Dr. José Rafael Arias García.
Dr. MsC.  Hubert  Zapata  García.
    
Asesora: Dra. Caridad Luisa Darico Méndez.

Hospital Infantil Docente Norte “Juan de la Cruz Martínez Maceira”. Servicio Territorial de Nefrología.
E-mail: yaribel.fernandez@infomed.sld.cu

Motivo de Ingreso: 

Elevación de azoados.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino de 4 años.

Color de la piel: Mestizo

Antecedentes Patológicos Personales: 

Osteogénesis Imperfecta.

Antecedentes Perinatales: Nada significativo. No antecedentes de exposición teratógenos ni de enfermedades genéticas ni renales en la familia.

Traumatismos: Fractura de humero D y fémur D: 5 días de nacido

Fractura de humero I: 3 meses

Fractura de fémur: 4 años

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Historia de la Enfermedad Actual: Paciente masculino de 4 años de edad producto de un parto distócico por cesárea intrahospitalario, a término, bajo peso al nacer, con antecedentes de Osteogénesis Imperfecta desde hace 3 años con tratamiento regular con Pamidronato de sodio que en el seguimiento de su enfermedad de base por  el grupo nacional de osteogénesis imperfecta , se le realizaron estudios complementarios encontrando una merma de la función renal sin referir la madre síntomas ni signos renales en ningún momento de su vida ,por lo que se remite a nuestro servicio de nefrología, donde se confirma una Insuficiencia Renal Crónica grado IIIB sin otra etiología precisada.Se mantiene en seguimiento por nuestra especialidad.

DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FÍSICO:

Desnutrición proteica calórica.

Dificultad a la deambulación.

Laboratorio: 

Hb: 112g/l  Hto: 037  Leucocitos: 8.2x 109

Creatinina:181 mmol/l.

Urea: 9,2 mmol/l.

FG en orina 24h: 42 ml/min/1,73 m2     

Proteinuria 24h: No contiene.

Imaginología: 

Ultrasonido renal

RD que mide 64 x 32 x 10 mm

RI que mide 65 x 29 x 10 mm

 Ambos con aumento de la ecogenicidad y mala relación corticomedular.

 

Survey Óseo:

Tórax: no alteraciones pleuropulmonares. No lesión ósea en caja torácica.

Manos: signos de osteoporosis.

Cráneo: no lesión ósea, no signos de hipertensión endocraneana.

Miembros superiores: signos de osteoporosis, se aprecian líneas radiopacas (líneas de Kerlen) a nivel de las metafisis de ambos humeros, radio y cubito compatible con retardo del crecimiento óseo.

Miembros inferiores: lesiones similares a los MS.

Columna Vertebral: signos de osteoporosis.

Cadera: Luxación de la cadera izquierda con deformidad del fémur izquierdo asociado con acortamiento del miembro, líneas de Kerlen en las metafisis.

Patología: 

-

Otros: 

Impresión Diagnostica:

Ostegenesis imperfecta.

Insuficiencia Renal Crónica grado IIIB.

Conducta A Seguir:

Osteogénesis Imperfecta.

Modificaciones conductuales y de estilo de vida para evitar situaciones que pueden causar fracturas.

1. Tratamiento del dolor.

2. Tratamiento ortopédico.

3. Tratamiento farmacológico.

4. Rehabilitación, incluyendo hidroterapia y actividad física.

Enfermedad Renal Crónica

Evaluación y tratamiento de la enfermedad de base y así como de sus complicaciones.

Controlar factores de progresión de la ERC.

Medidas de nefroprotección.

Preparar psicológica y físicamente al paciente y su familia para las Terapias Sustitutivas de la Función Renal.

Imágenes: 

Complicaciones óseas en la insuficiencia renal crónica terminal en Pediatría.

Autor(es): 

Dra. Yaribel Fernández Rodríguez.
Dra. Rosa María Sardinas Solís.
Dra. Vilma Zayas Torres.
Dr. José Rafael Arias García.
Dr. MsC.  Hubert  Zapata  García.
    
Asesora: Dra. Caridad Luisa Darico Méndez.

Hospital Infantil Docente Norte “Juan de la Cruz Martínez Maceira”. Servicio Territorial de Nefrología.
E-mail: yaribel.fernandez@infomed.sld.cu

Motivo de Ingreso: 

Decaimiento.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente masculino, de 5 años de edad.

Color de la piel: Mestizo

Antecedentes Patológicos Personales: 

Displasia Renal multiquística.

Antecedentes Perinatales:

Nada significativo.  No antecedentes de exposición teratógenos ni de enfermedades genéticas ni renales en la familia.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Historia de la Enfermedad Actual: Paciente 5 años de edad, procedente de área suburbana de la provincia de Granma, producto de parto eutócico intrahospitalario, a término, normopeso al nacer, con diagnóstico postnatal de malformación congénita del tipo displasia renal multiquística, en seguimiento por área de salud que llega a la insuficiencia renal crónica terminal desde hace más de un año, pero por negación de los familiares no comienza terapia sustitutiva de la función renal. Hace aproximadamente seis meses ingresa a nuestra institución en estado crítico, con severa desnutrición proteico calórica, insuficiencia renal crónica  terminal con desequilibrio grave del medio interno: acidosis metabólica descompensada normocaliemica, hipocalcemia e hiperfosforemia, llama la atención  la baja talla del paciente, el cuadro de desnutrición  y la pérdida de la arquitectura ósea en miembros superiores e inferiores, siendo necesaria la realización de diálisis peritoneal por catéter de tenckoff tres veces por semana, que se mantiene en tratamiento depurador por un periodo de  cinco meses , con múltiples complicaciones en el funcionamiento de los catéteres implantados que lo llevó  a una fibrosis peritoneal y una  inadecuada depuración del peritoneo , se decidió  por el equipo médico multidisciplinario( nefrólogos, cirujanos, psicólogos ) un cambio de método depurador, realización de  hemodiálisis ,para la cual no dieron los familiares su consentimiento informado , por lo que el paciente comienza con cuidados paliativos de su enfermedad hasta la actualidad.

DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FÍSICO:

Soma: Deformidad de ambos antebrazos con curvatura de los mismos. En miembros inferiores presencia de deformidad de ambas rodillas con rotación interna.

Mucosas: Hipocoloreadas y húmedas.

Desnutrición proteica calórica severa.

Dificultad a la deambulación.

Laboratorio: 

Hb: 85g/l   Hto: 028   Leucocitos: 6.7 x 109

Creatinina: 647 mmol/l.

Urea: 18.4 mmol/l.

FG en orina 24h: 12 ml/min/1,73 m2     

Proteinuria 24h: No contiene.

Imaginología: 

Ultrasonido renal: 

RD que mide 53 x 26 x 10 mm

RI que mide 55 x 27 x 10 mm

Ambos con aumento de la ecogenicidad y mala relación corticomedular.

 

Survey Óseo (Algunas vistas):

Miembros Superiores: Se observa osteoporosis a nivel del húmero, cúbito, radio, asociado con curvatura de cúbito y radio de ambos miembros. Engrosamiento de las epífisis distales de ambos cúbitos y radios. Compatible con retardo del crecimiento óseo.

Miembros inferiores: Se evidencia signos de osteoporosis con presencia de zonas de aumentos de la densidad ósea a nivel de las epífisis proximales y distales con deformidad de las estructuras óseas.

Cadera y pelvis: Presencia de catéter de tecnkoff a nivel de hipogastrio.En relación a las estructuras óseas se evidencian los signos de osteoporosis, deformidad ósea de los huesos que forman la cadera descritos en las vistas anteriores. Además se aprecia disminución del tamaño de la cabeza femoral izquierda respecto a la derecha.

Patología: 

-

Otros: 

Impresión Diagnostica:

Insuficiencia Renal Crónica grado V D (terminal) secundaria a displasia renal multiquistica bilateral.

 Osteodistrofia renal.

Desnutrición proteica calórica severa en homeorresis.

Conducta A Seguir:

  • Control del metabolismo fosfocálcico con Carbonato de Calcio.
  • Tratamiento con eritropoyetina (EPOCIM)  2 mil uds SC 2 veces por semana.
  • Vitaminoterapia vía oral (Complejo B)
  • Suplemento de hierro oral.

 

Imágenes: 

Sobredentadura en paciente longeva

Autor(es): 

MsC. Dra. Marcia Hortensia Corona Carpio
Especialista de II Grado en Prótesis Estomatológica. MSc. en MNT

MsC. Dra. Alina Arocha Arzuaga
Especialista de II Grado en Estomatología General Integral MSc. En Salud Bucal Comunitaria

MsC. Dra.  Elizabeth  Rodríguez Trejo
Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica MSc. En Salud Bucal Comunitaria

MsC. Dra. Ana  Ibis  Bosch Núñez
Especialista de II Grado en Farmacología .MSc. En Medicina Natural en la Atención Integral al Paciente.

Email: ortencia@medired.scu.sld.cu

Motivo de Ingreso: 

Desdentada total superior, portadora de prótesis desajustada y reparada, con experiencia protésica inferior desagradable.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente femenina de 95 años de edad.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

-

Paciente femenina de 95 años de edad, desdentada total superior de 50 años, portadora de prótesis desajustada y reparada, en maxilar inferior desdentada parcial clase I de Kennedy, con  experiencia protésica inferior desagradable, desde el punto de vista de su salud general presenta  buen estado de  físico y mental, con gran temor a las maniobras estomatológicas, cuyos dientes presentes 42, 43,  se observan  de color amarillo, abrasionados,  pérdida de estructura dentaria por hábitos de bruxismo y masticación, con calcificación pulpar   observados a través de los complementarios radiológicos indicados, refiriéndonos su principal preocupación, rehabilitar los dientes que le faltan conservando  los presentes con un tratamiento que le permita retención para poder realizar eficazmente la masticación, se procede a aplicar tratamiento de sobredentadura, realizándose los siguientes pasos:

1- Impresión para la obtención de modelos de estudio

2- Preparación de dientes remanentes según normas clínicas para este tratamiento

     - Corte de papila a papila de estructura dentaria

     - Forma redondeada y pulido de la superficie dentaria

3-Impresión para la obtención de modelos de trabajo

4-.Aplicación de duraphat para proteger muñones dentarios

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

-

Patología: 

-

Otros: 

Comentario

El tratamiento con sobredentadura constituyó una alternativa de tratamiento ante una paciente longeva, con antecedentes negativos de prótesis inferior y gran temor a las maniobras estomatológicas, no observándose insatisfacción en la elección de este tipo de prótesis ni sintomatología una vez  instalado, rehabilitándose finalmente en uno y otro maxilar y satisfaciéndose las necesidades estéticas, masticatorias, psíquicas que permitió elevar su calidad de vida y autoestima a pesar de la edad avanzada con la que acudió a nuestra consulta de rehabilitación protésica.

Imágenes: 

Secuencia quirúrgica de la fractura panfacial

Autor(es): 

Dr. José Jardón Caballero
Doctor en Estomatología. Especialista de segundo grado en Cirugía Máxilo Facial. Máster en Medicina Tradicional y Natural. Profesor auxiliar. Jefe del Departamento de Cirugía de la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. E-mail:

Dr. Johannes René Mestre Cabello
Doctor en Estomatología. Especialista de primer grado en Cirugía Máxilo Facial. Servicio de Cirugía Cérvicofacial del Hospital Provincial Docente "Conrado Benítez García" de Santiago de Cuba.

Dr. Mario Rafael Leyet Martínez
Doctor en Estomatología. Especialista de primer grado en Cirugía Máxilo Facial. Jefe del Servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital Universitario "Saturnino Lora Torres".

Dra. C. Nancy María Rodríguez Beltrán
Licenciada en Educación Especialidad Informática. Doctora en Ciencias Pedagógicas. Profesor Auxiliar Facultad de Estomatología. Metodóloga Dirección de Postgrado, Universidad de Ciencias Médicas, Santiago de Cuba.

 

Motivo de Ingreso: 

Fractura panfacial.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente de 45 años de edad, masculino, de raza blanca.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

No refiere.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere.

Descripción del caso

En medio de las actividades recuperativas por los daños provocados por el Huracán Sandy en  nuestra provincia se recibe en la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) del cuerpo de guardia del Hospital Universitario Saturnino Lora un paciente varón de 45 años de edad de raza blanca que sufre una caída de una altura aproximada de 6 metros, que le produce fracturas en los tres tercios de la región facial, producidas por impacto de alta energía. Rápidamente creado el grupo multidisciplinario según lo establecido en los cursos de Advanced Trauma Local Support de la American College of Surgeon para los politraumatizados siguiendo la secuencia del llamado “ABCDE” del trauma, es trasladado a la Unidad de Imagenología  donde se le practican exámenes incluyendo tomografía axial computarizada multicorte con reconstrucción tridimensional de la región cráneofacial (Figura 1). Luego se transporta a la unidad quirúrgica central para ser intervenido de urgencia.

Examen Físico:

Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Deformidad en los tres tercios faciales. Hematoma periorbitario bilateral. Solución de continuidad de la piel a nivel frontonasal, mentón y labio superior. Epistaxis bilateral. Maloclusión dentaria.  Solución de continuidad de todos los huesos faciales con exposición de masa encefálica a nivel frontal. Escala de Glassgow: 12 puntos.

Laboratorio: 

-

Imaginología: 

Informe tomográfico: Se observan  múltiples fracturas a nivel del maxilar superior, senos maxilares, celdillas etmoidales, tabique nasal, ambos huesos cigomáticos, techos de ambas orbitas, piso, pared lateral y media de orbita derecha, así como media de orbita izquierda, asociada a contenido hemático en senos paranasales. Presencia de contenido aéreo en partes blandas del macizo facial.

Globo ocular derecho heterogéneo, deformado con aumento de su densidad y aumento de volumen de partes blandas vecinas.

Fractura mandibular de cuerpo derecho.

No lesión de columna cervical.

Patología: 

-

Otros: 

Secuencia Quirúrgica:

  1. Se realiza traqueotomía para garantizar vía aérea permeable durante el transoperatorio y postoperatorio.
  2. Luego se realiza esquirlectomia y hemostasia de la región frontotemporal tratando de conservar la mayor cantidad de fragmentos óseos para su reposición final con osteosíntesis alámbrica.
  3. Continuando con el tercio inferior facial se realizó reducción y fijación rígida a cielo abierto de la fractura de cuerpo mandibular derecho luego se fijan mediante férulas de Erich el componente dentario inferior luego pasando al maxilar se desimpacta el tercio medio con elevador de Rowe, fijación rígida de las fracturas paramediales de paladar según la clasificación descrita por y fijación maxilomandibular para así obtener adecuada  estructura vertical.
  4. Luego continuando en el tercio medio posterior a la enucleación de ojo derecho con reducción y fijación en sentido latero-medial colocando sondas Foley como método de contención complementario y terminando con fijación alámbrica cráneo-mandibular y síntesis de las heridas.

Posteriormente luego de 72 horas acoplado a ventilación mecánica asistida en salón de recuperación de la Unidad quirúrgica central y reportado de muy grave es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde permanece por un espacio de 21 días evolucionando favorablemente.

FIGURA 2 10 días de evolución

Las causas más frecuentes de los traumatismos faciales de alta energía en la actualidad son por orden de frecuencia: accidentes de tráfico, accidentes laborales, precipitaciones y explosiones o lesiones por arma de fuego. (8) El correcto manejo de un traumatismo facial de alta energía implica una correcta y urgente valoración de la fractura en los distintos niveles: asimetrías, conminución, diástasis severas y la posible asociación de fracturas simultáneas. (9) El esqueleto facial lo podemos dividir en 3 zonas o subunidades: superior, medio e inferior, y en 2 segmentos: central y medial. (10). 

Se trata de una estructura ósea formada por pilares de soporte o arbotantes verticales: Fronto-naso-maxilar (medial). Fronto-cigomático-maxilares (lateral). Ptérigo-maxilar (posterior). Horizontales: Barra fronto-orbitaria. Cuerpo hueso cigomático-reborde infraorbitario. Apófisis alveolar y palatina maxilar. Estos arbotantes ofrecen la mayor resistencia frente una fuerza de fractura. En la región central del tercio medio facial nos encontramos con áreas de menor integridad estructural y ausencia de pilares de soporte o arbotantes (líneas significativas de osteosíntesis electiva) (7). Es patente la “ausencia de un robusto pilar sagital de soporte en la zona central de la cara que se extiende de la parte posterior a la anterior” Esto es: complejo septo-vomeriano, la pared nasal lateral, las láminas perpendiculares del etmoides, hueso palatino y las apófisis naso-maxilares. (6) Todo ello resulta en un colapso y dislocación póstero-superior de la parte central del tercio medio facial ante una fuerza de frac- tura. La zona centro facial es deficiente en pilares sagitales, y susceptible por lo tanto de sufrir retrusión y conminución en caso de traumatismo. En el manejo de estos pacientes destacamos la importancia de diversos factores biomecánicos ya descritos en la literatura y que en muchos casos condicionan el patrón de fractura y su abordaje terapéutico (11). 1ero. El tejido blando facial absorbe parte del impacto. 2do Los huesos propios nasales son la zona más débil seguida del arco cigomático. 3ro. El hueso maxilar es muy sensible a impactos horizontales. 4to. La mandíbula es mucho más sensible a impactos laterales que frontales. 5to. Cualquier traumatismo superior a 30 millas por hora supera la tolerancia de la mayoría de los huesos faciales. (7)

Para nosotros, requieren especial mención los pacientes edéntulos; es frecuente ver como la secuencia de osteosíntesis se inicia sin la aplicación de la Fijación Intermaxilar debido al uso de prótesis dentales. Cuando esto ocurre, según Muñoz Vidal (11) es frecuente observar tras la reducción y osteosíntesis dos tipos de consecuencias:

1. Alteración de las dimensiones faciales por retrusión del tercio medio facial.

2. Defectos por reducción y osteosíntesis incorrectas, frecuentemente objetivables en las suturas fronto-malares, de forma uni o bilateral.

En este tipo de pacientes, es mandatario recordar ciertas observaciones en el manejo de los traumatismos faciales de alta energía: los arbotantes óseos ofrecen una menor resistencia al impacto. Por otra parte la ausencia de dentadura implica una menor transmisión de fuerzas en el esqueleto facial, además ciertas prótesis dentales contribuyen a una mayor resistencia al impacto.

Nuestra actuación siempre tendrá en cuenta el respeto de la vascularización del foco de fractura, ya que es aquí donde el cuidado de los tejidos perióseos cobra una importancia especial:

1. Restablecemos la continuidad perióstica en las vías de abordaje.

2. Si empleamos un colgajo coronal siempre cerramos la incisión de la fascia temporal profunda.

3. En las vías vestibulares realizamos un cierre por planos empezando por el periostio, restaurando las inserciones musculares y finalmente la mucosa.

4. Recordamos la importancia del cierre primario de las heridas y la cobertura de los defectos en el primer tiempo quirúrgico. Todas estas actuaciones minimizan las consecuencias de la desperiostización y de la movilización de los fragmentos óseos fracturados. De no ser cuidadosos en este aspecto o centrar nuestra atención única- mente en el hueso, nos arriesgamos a enfrentarnos a pseudosartrosis, necrosis óseas o infecciones del material de osteosíntesis.

Imágenes: 

Hiperplasia Gingival Hereditaria

Autor(es): 

Dra. Maritza  Peña Sisto.  Especialista de 2do grado en Periodoncia  y Estomatología General Integral. MsC en Atención Primaria de Salud  y  Atención a Urgencias estomatológicas. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado.

Dr. Rafael Alberto Clavería Clark. Especialista de 2do grado en Periodoncia, MsC en Urgencias Estomatológicas, Profesor Asistente. Clínica Estomatológica Provincial.

Hospital General Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba.

E-mail: mpena@medired.scu.sld.cu

Motivo de Ingreso: 

Agrandamiento de las encías que impide masticar y afecta la estética.

Datos Generales del Paciente: 

Paciente femenina de 13 años de edad, blanca, estudiante de secundaria básica.

Antecedentes Patológicos Personales: 

No refiere estados patológicos, ni alérgicos, ni hemorrágicos. Sólo desarreglos hormonales propios de la pubertad.

Antecedentes Patológicos Familiares: 

Padre vivo sano. Madre viva con antecedentes de hiperplasia gingival, abuelo materno con antecedentes de hiperplasia gingival.

Hábitos Tóxicos: 

No refiere. Sólo toma una tasita caliente de café claro en las mañanas.

Paciente femenina de 13 años de edad, que acude a consulta de Periodoncia con sus padres remitida de consulta de Gastroenterología por agrandamiento de las encías, que impide masticar y afecta la estética con dificultad al masticar los alimentos y por tanto trastornos digestivos transitorios. Se realiza interrogatorio a los padres los que refieren que la niña presenta esta situación hace más de un año, que han acudido a varias consultas pero no ha recibido un tratamiento exitoso y  que su madre y abuelo materno también la presentan pero sin tratar. Se le realiza minucioso examen clínico, en el que se observa la presencia de un agrandamiento gingival generalizado y globuloso en ambas arcadas dentarias que cubre gran parte de la dentición, de aspecto fibroso, consistencia firme, color rosa coral con escaso sangrado al sondaje que impide incluso la posición de cierre acompañado de aparentes mal posiciones dentarias y dientes retenidos. (Ver Fotografías 1 y 2). A los Rx  se observan dientes en infra oclusión sin alteraciones óseas. Se realiza diagnóstico diferencial con las Hiperplasias Gingivales específicas e inespecíficas y con las exostosis múltiples de los maxilares. Se establece el diagnóstico presuntivo de Hiperplasia Gingival Hereditaria o familiar. El tratamiento consistió en las tres fases del tratamiento convencional. Fase inicial con la educación para la salud y motivación, enseñanza de la higiene bucal y controles de placa mecánicos (en las zonas que la dentición quedara descubierta) y químicos (a través de enjuagatorios con clorhexidine al 0,02% dos veces al día). La fase correctiva  quirúrgica se enfocó a la eliminación del tejido gingival excesivo, con técnica de incisión a bisel interno para disminuir el grosor antero-posterior del agrandamiento y luego técnica de gingivectomía  y gingivoplastia para devolver el contorno y biselado normal de la encía, cubriendo la zona con apósito periodontal. (Ver Fotografías 3).  Una muestra de tejido removido se envió al laboratorio de Anatomía Patológica del propio hospital. Culminada las 6 intervenciones, la paciente se mantuvo en fase de soporte periodontal durante seis meses con consulta y evolución mensual. (Ver Fotografías 4).

Laboratorio: 

-Hemograma completo. (Hemoglobina12 g/l, hematocrito  0.8mm/h, leucos  8x109/L)   

-Serología no reactiva.

     -Tiempo de coagulación 7 min

     -Tiempo de sangramiento 2 min

Imaginología: 

Se muestran las imágenes del acto operatorio. 

Patología: 

Informe de biopsia: fragmento de mucosa revestida por epitelio pavimentoso con marcada hiperplasia, corion con angiectasias, fibrosis y discreto infiltrado crónico, coincidiendo el diagnóstico de certeza con el diagnóstico presuntivo.

Realizado en el Dpto. de Anatomía patológica del Hospital General Juan Bruno Zayas.

Diagnóstico definitivo: Hiperplasia gingival hereditaria familiar o idiopática.

Otros: 

Los agrandamientos idiopáticos, familiar o hereditario, son poco frecuentes, generalmente se asocian a un gen autosómico dominante pero se han observado casos autosómico recesivos; aparecen generalmente en las primeras décadas de vida, sin predilección por raza y sexo, suelen ser densos y fibrosos, con escasa alteración inflamatoria. Algunos pacientes presentan antecedentes hereditarios y los agrandamientos pueden aparecer acompañados de hipertricosis, epilepsia, deformidades craneofaciales, y retraso mental, o formar parte de síndromes (síndromes de Simmermand-Laband, Cross, Rutherfurd, Murray-Puretic-Drescher, Cowden).

Histológicamente se halla un tejido conectivo denso y rico en fibras colágenas, epitelio denso e hiperplásico, con largas crestas epiteliales; ocasionalmente se ven calcificaciones distróficas, ulceraciones y componente inflamatorio. Clínicamente la hiperplasia gingival hereditaria  comienza desde edades tempranas, con un agrandamiento indoloro globular en el margen gingival vestibular y lingual y en las papilas interdentales; a medida que la lesión progresa las inflamaciones de la hiperplasia marginal y papilar se unen y pueden transformarse en un repliegue macizo del tejido, que llegue a cubrir una parte considerable de las coronas y puede dificultar la oclusión. Cuando no hay inflamación la lesión es firme, de color rosado pálido y presenta una superficie finamente lobulada que no tiende a sangrar. Los tejidos hiperplásicos se proyectan de manera especial desde abajo del margen gingival del que están separados por un surco lineal.

Es importante hacer el diagnóstico diferencial en el paciente que presenta agrandamiento gingival puesto que podría corresponder a una gingivitis hiperplásica idiopática, hiperplasia inducida por drogas, alteraciones hormonales, fibromatosis o procesos neoplásicos. Debe realizarse siempre la biopsia correspondiente en cada tejido anormal que se elimine de la boca.

Los agrandamientos gingivales inespecíficos se producen por una reacción hiperplásica del tejido inflamatorio crónico relacionada con factores locales como placa bacteriana, cálculos y bacterias. Los agrandamientos gingivales específicos se producen por cambios hormonales en el embarazo y la pubertad acompañados de irritantes locales, por fármacos como la Fenitoína (anticonvulsivante) debido a un posible efecto regulador sobre el metabolismo o la tasa de crecimiento de los fibroblastos; otro fármaco que produce hiperplasia gingival es la Ciclosporina (inmunosupresor), que inhibe la actividad de los linfocitos T y que a diferencia de la fenitoína es reversible al suspender el medicamento. La Nifedipina (bloqueador de los canales de calcio) que se prescribe en pacientes con angina de pecho y arritmias también puede generar agrandamiento de las encías. Otras hiperplasias pueden ser causadas por enfermedades sistémicas, como la leucemia, produciendo infiltración de los tejidos gingivales.

Se requiere un diagnóstico interdisciplinario para establecer el tratamiento adecuado, dar un seguimiento periódico basado en el examen completo de la cavidad bucal, reforzar medidas de control de placa bacteriana y el nuevo tratamiento quirúrgico en caso de recidivas.

La hiperplasia gingival familiar hereditaria o idiopática recurre después de la eliminación quirúrgica aunque se eliminen todos los irritantes locales, según plantea la bibliografía. La hiperplasia se mantiene en un tamaño mínimo al evitar afección inflamatoria secundaria. El caso clínico presentado no es lo que habitualmente se ve en la consulta diaria y de ahí su relevancia.

Imágenes: 

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